职业病危害项目申报表.doc

1、申报登记号：（省市简称浙B）卫职申（_年度）第_号数据库编号：申报日期： 年 月 日职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人（签名） 主管部门 申报日期 中华人民共和国卫生部制一、 申报单位基本情况表申报单位申报单位地址邮政编码联系电话企业规模企业注册类型行业分类填报类别第一次申报变更申报变更原因全年总产值全年总利税年末职工人数生产人数接触职业病危害因素人数接触职业病危害因素女工人数建厂时间所在区（县）填表部门填表人注：1、本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。2、另需提交的资料（资料用A4纸附后）、主要原、辅料和中间品的名称和消耗量（产量）、生产工艺流程图、其它需提交的资料（如：主要

2、产品名称和产量、作业场所职业病危害因素监测资料等） 二、 职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素名称职业病危害来源作业方式作业场所浓（强）度范围卫生工程防护设施名称应急救援设施备注有无/填表人签字： 审核人签字： 三、 主要产品的名称和产量产品名称产量（单位）产品名称产量（单位）产品名称产量（单位）填表人签字 审核人签字：四、 主要原、辅料及中间品的名称和消耗量原料名称消耗量（单位）辅料名称消耗量（单位）中间品名称消耗量或产量（单位）填表人签字： 审核人签字：五、 职业病危害因素检测结果表职业病危害因素名称检测点位置定点数检测点数合格点数检测单位填表人签字： 审核人签字：注：以申报前一年度的职业病危害因素检测结果填报。