济南市终止工伤保险关系协议 .doc

济南市终止工伤保险关系协议甲方： 乙方：丙方： 身份证号：丙方在乙方工作期间，于 年 月 日受到事故伤害或患职业病，经济南市人力资源社会保障局认定 为 工 伤 ，且经济南市劳动能力鉴定中心鉴 定 为 级 伤 残 。 年 月 日，因 ，丙 乙 双 方 终 止 、 解 除 劳 动 合 同 。 根 据 省人社厅关于转发人社部发201334 号文件明确工伤保险工作若干问题的通知（鲁人社发201339 号）规定，甲 乙 丙 三 方 现 就 终 止 工 伤 保 险 关 系 协 议 如 下 ：一、乙方和丙方在签订解除、终止劳动合同证明后，由乙方支 付 给丙 方 一 次 性 伤 残 就 业 补 助 金 元 ( 个 月 济 南 市 上 年 度 职 工 月平 均 工 资 )。 二、乙方和丙方在本协议签订后，由甲方支付给丙方一次性工伤医疗补助金 元 ( 个 月 济 南 市 上 年 度 职 工 月 平 均 工 资)。 三、丙方与乙方及甲方终止工伤保险关系，并领取一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金后，之前丙方所受工伤的后续费用甲方和乙方均不承担。四、本协议自乙方和丙方终止 、 解除劳动合同时生效。五、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份。甲方（经办机构盖章）： 二 0 年 月 日乙方（用人单位盖章）： 二 0 年 月 日丙方（工伤职工签字）： 二 0 年 月 日