中华医学会系列杂志论文发表中潜在利益冲突申明表 .doc

1、中华医学会系列杂志论文发表中潜在利益冲突申明表说 明 ： 本 表 旨 在 给 读 者 提 供 与 稿 件 相 关 的 利 益 关 系 问 题 ， 该 问 题 可 能 影 响 稿 件 的 受理 及 评 价 。 文 章 中 的 每 位 作 者 均 须 填 写 一 份 ， 要 保 证 内 容 准 确 、 完 整 。 本 表 格 包 含 四 部分 。第一部分：识别信息1. 姓_ 2. 名_ _3. 填写日期_ _4. 是否通信作者？(内划“”) 是 否 5. 文题：6. 杂志名称：_国际中医中药杂志_ 7. 稿件编号：_ _第二部分：考虑发表的研究工作作者与单位是否因此项研究工作接受过第三方的资助或服

2、务（包括但不限于专项研究资金，研究设计，稿件准备，统计分析，等） 。(内划“”或提供相关信息)类 型 无 钱付给作者 钱付给单位 a 企业名称 附注 b1. 专 项 研 究 资 金 2. 咨 询 费 或 酬 金 3. 研 究 期 间 开 会 的 旅 费 4. 参 与 数 据 审 核 、 分 析 、终 评 等 活 动 的 费 用 5. 委 托 写 作 、 审 稿 等 相关 费 用 6. 资 料 收 集 、 药 物 、 设备 和 行 政 支 持 费 7. 其 他 注： a 以单位形式接受资助或服务； b 必要说明。第三部分：此项研究工作以外的相关经济活动在表内标明作者与企业之间的经济关系，标出与多

3、少家企业有关系。作者申明与企业关系应是投稿前 3 年期间的关系。(内划“”或提供相关信息)关系类型 无 钱付给作者 钱付给单位 c 企业名称 附注1. 理事会成员 2. 咨询 3. 雇佣 4. 专家鉴定 5. 专项研究资金（包含已立项的待审定项目） 6. 讲课费，包括召集费 7. 稿件准备费 8. 专利费（已定、待定、已发放） 9. 特许使用费 10.教育讲座费 11.股权/股票选择 12.旅行/住宿/与研究活动无关的会议费用 13.其他 注： c 指单位为作者付出劳动所收取的钱。第四部分：其他关系是否有其他关系与活动可能影响或潜在影响稿件的内容？(内划“”或提供相关信息) 没有引起利益冲突的其他关系/条件/环境 是的，有下列关系/条件/环境(解释如下)接受稿件时，刊物要求作者必要时重新确认并修改此文件，同时要求进一步申明已公开的关系。