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1、国家能源局综合司文件 国能综资质2015J 398号 国家能源局综合司关于修订印发承装（修、试） 电力设施许可证申请表格式文本的通知 各派出机构： 根据中华人民共和国国家发展和改革委员会令（第26号）、 国家能源局综合司关于清理规范承装（修、试）电力设施许可申请材料中有关中介服务事项的通知（国能综资质2015J 321号） 有关要求，我们对承装（修、试）电力设施许可证申请表相关内容进行了修订。现印发给你们，请遵照执行。 自本通知印发之日起，原国家电监会电力业务资质管理中心 2010年印发的关于印发承装（修、试）电力设施许可证申请表等五个格式文本的通知（资质办2010J 5号）中，所含附件I承

2、1- 装（修、试）电力设施许可证申请表同时废止。 （主动公开） 抄送：国家发展改革办公厅 一2- 编号： 承装（修、试）电力设施许可证 申请表 单位名称 填表时间 年 月 日 说 明 1本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。 (1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。 (2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可

3、同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的， 每一类别、等级应分别填报一份申请材料。 (3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。 2申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。 3申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋一0B2 312字体。除特殊要求外：有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“口”的项目，申请人只需在与自

4、身情况相符的选项前的“口”内划“、”即可。申请表中 如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。 4申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4 型。 5申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度若复印不清晰， 可用数码拍照，并打印装订。 6申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。 法定代表人声明 本人（法定代表人姓名）身份证号码 郑 重声明，本

5、单位此次填报的申请材料（包括承装（修、试）电力设施许可证申请表及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）: （公 章） 年 月 日 、 单位名称 单位类型 法人执照（证书）编号 净资产 （万元） 法定代表人 住 所 通讯地址 及邮编 组织机构代码 电 话 传真 电子邮箱 申请性质 口申请；口许可事项变更；口延续 口合并后申请口分立后申请 许可证送达方式 口邮寄；口自

6、取 申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级 本单位申请 承装（修、试）电力设施许可证 （公章） 年 月 日 二、技术负责人简历表 姓名 性别 出年 生月 相片 学历 毕院 业校 专业 参加工作时间 年 月 日 从事承装（修、试）以设施工作时间及年限 孟力 月 年年 日年 工 作 良 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证机关、发证时间 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 三、技术及经济管理人员表 技术及经济管理人员总人数： 其中：电力相关专业工程技术人员总数： 中级以上职称人数 初级职称人数 技术及经济管理人员明细 序号 姓名 性别 出生 年月 学历 职称 （技术等级） 职称（技术等级） 确认单位、证件编号 四、安全负责人简历表 姓名 性别 出年 生月 相片 学历 毕业 院校 专业 参加工 作时间 年 月 日 从事承 设施工 装（修、试）电力作时间及年限 年 月 日 工作年限 年 专业技 术职务、职称 职称证机关、 书编号、发证发证时间 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 安全学习和培训经历 学习、培训 起止时间 学习、培训内容 培训证书等证明材 料的名称、发证单位