“启明星”社工学生实践计划 .doc

1 / 2“启明星”社工学生实践计划项目申请表 i基本资料项目名称申请代表 ii 团队总人数团队优势 iii联系电话 iv 联系邮箱其他联系方式 v所选站点名称 vi选择站点原因提示：项目申请截止时间为 2014 年 6 月 1 日下午 6 时参加者信息（若需要请按实际增加名单）姓名 年级 所在学校 学制张三（例） 大学二年级（例） XX 大学（例） 3 年大专（例）从何种渠道了解本次活动：（单选）_A.QQ B.微博 C.启创网站 D.同学介绍 E.老师介绍 F.其他_具体项目计划（详见 附件三_具体项目计划撰写指引）1 项目背景2 需求评估3 介入计划2 / 24 时间表5 评估方法6 项目预算7预计困难及应对8 其他项目督导高校老师 老师联系方式项目评审是否接纳该项目成为本期计划执行项目评审委员会意见i 本项目申请表基本格式及次序不变，申请团队可因应项目需要在计划书后以附件形式增补额外内容；由于表格以电子形式发放，请自由增减行数ii 选派一位代表作为长期联系人iii 优势内容需与此项目的执行有直接关系，可因应项目需要在计划书后增补团队成员名册及简历iv 请留有至少一个手机号码，以备急需v 包括邮寄地址、微博或 QQ 等电子通讯方式vi 填写方式： “地区 覆盖面 项目” ，例如“佛山顺德容桂飞扬地带”