医学培训课件 感染性心内膜炎心脏瓣膜病.ppt
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1、心内科 心悸、胸 闷三月 眼科眼科 双眼胀痛、 突出二周 神经内科神经内科 烦躁、失 眠一年余 急诊科急诊科 突发全身 软瘫3小时 消化内科消化内科 腹泻一月余 甲亢甲亢 甲亢患者人消瘦甲亢患者人消瘦 易饥多食不长肉易饥多食不长肉 眼睛突,脖子粗眼睛突,脖子粗 心里发慌手发抖心里发慌手发抖 请善待每一位甲亢患者!请善待每一位甲亢患者! 特殊临床表现和类型特殊临床表现和类型 一、甲状腺危象一、甲状腺危象(Thyroid crisis)Thyroid crisis) 诱因:感染、手术、各种应激、I131治疗早期 甲亢症状加重 高热:T39以上; 心动过速:P140次/分,常伴房颤与心律失常;可 伴
2、心力衰竭,肺水肿, 神志焦虑、烦躁不安、大汗淋漓;严重者嗜睡或谵 妄,终至昏迷 厌食、恶心、 呕吐、腹泻等;大量失水时可致虚 脱、休克、偶有黄疸 二、甲亢性心脏病二、甲亢性心脏病 心动过速:90-100次/分,休息时仍快。 心律失常:早搏、以房性为多,房颤房颤、房扑等 心脏杂音;心尖部第一音亢进,伴收缩期杂音 心脏肥大、扩大. 心力衰竭:心率相关性心力衰竭 三、淡漠型甲亢三、淡漠型甲亢 老年患者 起病隐匿,症状多不典型 神志淡漠,嗜睡乏力,反应迟钝,消瘦明显, 甚至恶病质。 有时仅有厌食、腹泻等消化道症状或仅有不明 原因的心律失常或心房颤动等,易误诊。 四、三碘甲状腺原氨酸(四、三碘甲状腺原氨
3、酸(T T 3 3 )型甲亢)型甲亢(5(5) ) T T 4 4 型甲亢型甲亢 五、亚临床型甲亢五、亚临床型甲亢 T3 、T4正常,TSH 可能是典型甲亢临床经过的一个阶段,但可 以持续相当长时间 六、妊娠期甲亢六、妊娠期甲亢 TBG ;HCG相关性甲亢;新生儿甲亢 ;产后甲亢;产后甲状腺炎 七、胫前粘液性水肿七、胫前粘液性水肿 自身免疫病 胫骨前下1/3,对称性 皮损 八、八、GravesGraves眼病眼病 (GO:Graves ophthalmopathy) 甲状腺相关性眼病,多见于男性 与甲亢同时或先后发生 5%-甲状腺功能正常型Graves眼病(EGO) 九、甲状腺功能亢进性周期性
4、瘫痪九、甲状腺功能亢进性周期性瘫痪 多见于GD、多结节性甲状腺肿、桥本氏病 双侧对称性发病,双下肢最易受累 劳累、进食高钠或富含碳水化合物饮食诱发 自限性 实验室检查实验室检查 甲状腺激素测定甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定 甲状腺影像学检查甲状腺影像学检查 一、甲状腺激素测定一、甲状腺激素测定 包括TSH、TT4 、 TT3 、 FT4 、 FT3和rT3 I TSHR-Ab T3,T4 Graves Disease T3 TSH TRH TRH TSHT3,T4 I Normal Feedback TSHTSH-最敏感指标,可诊断亚临床甲亢 TT4 、 TT3 、 FT
5、4 、 FT3反映甲状腺激素水平TT4 、 TT3受TBG影响,意义 TT3 、 FT3 rT3 T4在外周降解产物,无生物活性,与T4变化一 致,对低T3综合症诊断有意义 二、甲状腺自身抗体测定二、甲状腺自身抗体测定 1、TRAb测定: 鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标之一 表明有自身抗体存在 2、TSAb测定: 诊断GD的重要指标之一 抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能 三、甲状腺影像学检查三、甲状腺影像学检查 I131摄取率测定:主要用于鉴别诊断 甲状腺放射性核素扫描(甲状腺ECT): 主要用于结节的诊断和鉴别诊断 眼部CT和MRI uu正常值:正常值:3h 5-25%3h 5-25%,2
6、4h 20-45%24h 20-45%,高峰在,高峰在24h 24h 甲状腺甲状腺ECTECT 四、其他四、其他 基础代谢率测定: BMR=脉率脉压111 甲亢15 TRH兴奋试验 T3抑制试验 单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别诊断 甲亢治疗的停药指标 TRHTRH兴奋实验:鉴别甲亢兴奋实验:鉴别甲亢 TSH(mU/L) 时间 306090120min 正常 甲亢 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、 30、60、90和120分钟分别测定TSH,血中TSH在 30min可达高峰,常比基础值升高2倍(较注射 前约增加29.512.2mU/L)。注射TRH24小时 后,血清TSH水平恢复至基础水
7、平。 T3T3抑制试验抑制试验 口服甲状腺素片60mg,tid14d 或T3 20g,tid6d前后分别测定一 次甲状腺吸碘率,计算抑制率。 抑制率()=(第一次24h摄 131I率-第二次24h摄131I率)/第一次 24h摄131I率100% TSAbTSAb 采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应 细胞,测定cAMP水平 阳性率85%100% 诊诊 断断 临床表现+实验室检查 功能诊断 定位诊断 病因诊断 甲状腺功能亢进症的诊断甲状腺功能亢进症的诊断 (一)功能诊断 u 确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) 高代谢临床表现 甲状腺激素水平增高的依据 TT4,FT4(或
8、TT3、FT3)增高及TSH降低(必须测 定) u反映垂体甲状腺轴调节异常(多用于病因鉴别诊 断) TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替代 T3抑制试验 GravesGraves病的诊断病的诊断 甲亢诊断成立 甲状腺呈弥漫姓肿大 伴浸润性突眼 TRAb和TSAb(+) 其他甲状腺自身抗体(+) 胫前粘液性水肿 具备项者诊断即可成立,其余4 项进 一步支持诊断。 鉴别诊断鉴别诊断 单纯性甲状腺肿 神经官能症 与其它类型甲亢鉴别 1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别: 病史,体检和I131摄取率和甲状腺 SPECT 2)hyperthyroidism病因的鉴别 GD/结节
9、性毒性甲状腺肿/甲状腺自主 高功能腺瘤 其它 治治 疗疗 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 放射性碘放射性碘131 131治疗 治疗 手术治疗手术治疗 一、抗甲状腺药物治疗一、抗甲状腺药物治疗(ATD)(ATD) 药物种类药物种类 硫脲类:甲基硫氧嘧啶,丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 咪唑类:他巴唑他巴唑,甲亢平 药物作用原理药物作用原理 抑制甲状腺过氧化物酶活性,抑制碘化物形成 活性碘而作用于碘化酪氨酸,阻止甲状腺激素 合成。 丙基硫氧嘧啶还在外周组织抑制向的 转化。还可能抑制免疫球蛋白的生成 适应症适应症 病情轻、中度; 甲状腺轻、中度肿大; 年龄18月) 停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解,
10、停药半年以后再度发生甲亢 者。主要在第1年。3年后则明显减少。 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外,如T3 抑制试验和TRH兴奋试验正常,血TSAb浓度明显下降或阴转 者复发的可能性较小。 碘 u作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成(Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 u适应症 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制 受体阻滞剂 u 改善交感神经兴奋性增高的症状 u 与碘剂等合用于术前准备 u 131I治疗前后及甲状腺危象 u 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用。 心衰患者慎用。 二、放射性碘二、放射性碘131131治疗治疗
11、在美国放射性首选方法,我国约20%。 I131被甲状腺吸收射线-射程2mm 用放射性碘治疗不会引起不育和癌症。但禁 用于妊娠及哺乳妇女。 在20岁以下患者的使用有争议 80患者可一次治愈 适应症适应症 年龄25岁 中度甲亢 ATD不能耐受者、无效者或停药后复发者 有手术切除禁忌症、术后复发者 禁忌症禁忌症 妊娠、哺乳妇女 年龄25岁 甲亢危象 有严重心、肝、肾疾患或活动性肺结核者 WBC 3*109/L;N 5CM,10cm为 巨块型,多为单个癌 结节或多个癌结节融 合而成,较少肝硬化, 切除机会多。 三、肝癌的分型及分期 1、大体形态分型、大体形态分型 较多见,直径200ug/ml持 续8周
12、以上;AFP由低浓度逐渐升高不降。排除 妊娠,活动性肝病,生殖腺胚胎性肿瘤等应高 度怀疑肝细胞癌。 其它:-谷氨酰转肽酶,硷性磷酸酶和乳酸 脱氢酶,由于缺乏特异性,多作为辅助诊断。 七、肝癌的诊断 2.影像学检查B超:可显示肿瘤的大小, 形态,所在部位以及肝静脉或门静脉 内有无癌栓等,其诊断符合率可达 84%,能发现直径1厘米以上的病变, 是目前较好有定位价值的非侵入性检 查方法。 七、肝癌的诊断 2.影像学检查 CT :分辨率高,可检出直径约1厘米 左右的早期肝癌,应用增强扫描有 助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断 符合率高达90%。 七、肝癌的诊断 2.影像学检查 血管造影:对血管丰富的癌肿,
13、有时可 显示直径为0.51厘米的占位病变,其 诊断正确率高达90%。可确定病变的部 位、大小和分布,特别是对小肝癌的定 位诊断是目前各种检查方法中最优者。 七、肝癌的诊断 2.影像学检查 核磁共振成象:诊断价值与CT相仿, 可获得横断面、冠状面和矢状面图象, 对良、恶性肝占位病变,特别是与肝 血管瘤的鉴别优于CT,且无需增强即 可显示肝静脉和门静脉。 七、肝癌的诊断 3.肝活检 穿刺活检:肝穿刺行针吸细胞学检查有确 定诊断意义,目前多采用在B型超声引导 下行细针穿刺,有助于提高阳性率,但有 导致出血,肿瘤破裂和针道转移等危险。 肝癌的诊断标准病理学诊断标准 肝脏占位病灶或者肝外转移灶 活检或手
14、术切除组织标本 经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC 金标准 肝癌的诊断标准临床诊断标准 在实体瘤中,唯有在实体瘤中,唯有HCC可采用临床诊断标准可采用临床诊断标准 HCC临床临床 诊断诊断 慢性肝慢性肝 病背景病背景 影像学检影像学检 查结果查结果 AFP水平水平 上述三要素学术界认识和具体要求不同,实际应用时有误差; 专家组结合我国国情和既往标准,提议从严掌握、联合分析。 肝癌的诊断标准临床诊断标准 具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染(HBV和/或HCV抗原阳性) 的证据 典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强 MRI显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化,而静脉
15、期或延 迟期快速洗脱。 a.肝脏占位直径2cm,CT和MRI两项影像学检查中有一项显示 肝脏占位具有上述肝癌的特征; b.肝脏占位直径为12cm,则需要CT和MRI两项影像学检查都 显示肝脏占位具有上述肝癌的特征。 AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月,并能排除其 他原因引起的升高,包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝 病及继发性肝癌等。 同时满足以下条件中的(1)+(2)a两项或者(1)+(2)b+(3)三项 规范要求满足下列条件可以确立HCC的临床诊断 鉴别诊断AFP阳性患者的鉴别诊断 与慢性肝病与慢性肝病的鉴别的鉴别 慢性肝病(如肝炎、肝硬化)活动期慢性肝病(如肝炎、肝
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