1、医院教学课件脑出血Intracerebral Hemorrhage医院神经内科内容概要n n概念n n病因和发病机理n n脑出血病理和病理生理改变n n临床表现n n辅助检查和鉴别诊断n n脑出血治疗原则n n有关进展脑出血定义n n非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，n n大多由高血压引起高血压脑出血。n n3月病死率20-30%n n发病率:12-15/10万/年n n占脑血管病10(USA)(USA)30(中日中日)%n n医疗费用137亿RMB/年病因和发病机理最常见原因高血高血压合并合并细小小动脉硬化脉硬化原原发性性脑出血：主要是指高血出血：主要是指高血压性性脑出血，少出血，少数
2、数为脑淀粉淀粉样变性及不明原因性及不明原因继发性性脑出血：是指出血：是指继发于明确原因的于明确原因的脑出血，出血，如血管畸形、如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板抗血小板药物治物治疗后、溶栓治后、溶栓治疗后、梗死后出后、梗死后出血血转化、血液病、烟化、血液病、烟雾病、原病、原发性或性或转移性移性肿瘤、静脉瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠血栓形成、血管炎、妊娠Etiology:hypertensive hemorrhage 脑动脉特点脑内动脉壁薄弱，类似颅外同等大小的静脉.中层和外膜较相同管径的颅外动脉薄，没有外弹力膜豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，因其
3、距离颈內动脉甚近，故豆紋动脉的血压与颈內动脉的血压相当，压力高，冲击性大，因此容易发生粟粒状动脉瘤、微夹层动脉瘤，受高压血流冲击易破裂出血血管壁的玻璃样变性细细小小小小动动脉持脉持脉持脉持续痉挛续痉挛，导导致血管内膜缺血受致血管内膜缺血受致血管内膜缺血受致血管内膜缺血受损损，通透性增高，通透性增高，通透性增高，通透性增高，蛋白脂蛋白脂蛋白脂蛋白脂质质渗入内膜下，渗入内膜下，渗入内膜下，渗入内膜下，在内皮在内皮在内皮在内皮细细胞下凝固，胞下凝固，胞下凝固，胞下凝固，在内膜下与内在内膜下与内在内膜下与内在内膜下与内弹弹力力力力层层之之之之间间形形形形成呈均匀、嗜伊成呈均匀、嗜伊成呈均匀、嗜伊成呈均
4、匀、嗜伊红红无无无无结结构构构构物物物物质质,弹弹力降低，脆性增加力降低，脆性增加力降低，脆性增加力降低，脆性增加玻璃玻璃玻璃玻璃样变样变，使，使，使，使动动脉壁坏死脉壁坏死脉壁坏死脉壁坏死和破裂。和破裂。和破裂。和破裂。微动脉瘤小小动脉形成栗粒大小的微脉形成栗粒大小的微动脉瘤，脉瘤，发生在小生在小动脉的分叉脉的分叉处分布于基底分布于基底节的穿通的穿通动脉供脉供应区和壳核、区和壳核、苍白白球、外囊、丘球、外囊、丘脑及及桥脑，与，与临床常床常见的出血部的出血部位相符合位相符合微型微型动脉瘤内膜破脉瘤内膜破损，中，中层和和弹力力层消失而被消失而被结缔组织代替。代替。小结n n慢性慢性长期的高血期的
5、高血压是是脑出血最常出血最常见的原的原因：因：使小使小动脉玻璃脉玻璃样变和和纤维素坏死，素坏死，动脉壁脉壁变脆，微小脆，微小动脉瘤。脉瘤。当血当血压 骤然升高然升高时血液自血管壁渗出，血液自血管壁渗出，或或动脉瘤破裂，血液脉瘤破裂，血液进入入脑组织形成血形成血肿Etiology：Cerebral amyloid angiopathy n nDepositionofbeta-amyloidinthearterialDepositionofbeta-amyloidinthearterialmediaand/oradventitiaofsmallarteriesandmediaand/oradven
6、titiaofsmallarteriesandarteriolesarteriolesinthemeninges,cortex,andinthemeninges,cortex,andcerebellumcerebellum.n nCAAoftencauseshemorrhageintheCAAoftencauseshemorrhageinthecortexorcortexorinthesubcorticalwhitematterofthecerebruminthesubcorticalwhitematterofthecerebrumn n n n发发生在生在生在生在脑脑血管，是血管，是血管，是
7、血管，是70707070岁岁以上以上以上以上脑脑出血的主要原因出血的主要原因出血的主要原因出血的主要原因之一之一之一之一 n n再出血率高和多灶性出血再出血率高和多灶性出血再出血率高和多灶性出血再出血率高和多灶性出血，存在存在ApoEApoEepsilon2epsilon2和和epsilon4epsilon4等位基因等位基因，再，再发脑发脑出血出血风风险险3 3倍倍危险因素不可控危险因素年年龄：每增加每增加10岁脑出血出血风险成倍增加成倍增加性性别：女性妊娠期和：女性妊娠期和产后后6周内周内脑出血相出血相对危危险达达28种族：中国种族：中国脑出血占全部出血占全部脑血管病构成比血管病构成比为17
8、.1-39.4%日本日本为26%-29%黑人黑人脑出血出血发病率病率为50/10万，是白人的万，是白人的2倍倍可控危险因素高血高血压：最重要的危：最重要的危险因素因素 脑出血出血风险值为5.71倍倍吸烟：吸烟者吸烟：吸烟者脑出血相出血相对危危险为1.58血脂异常：老年人血清血脂异常：老年人血清总胆固醇水平低于胆固醇水平低于4.62 mmol/L，脑出血相出血相对风险为2.7饮酒：大量酒：大量饮酒增加酒增加发生生脑出血出血风险抗凝治抗凝治疗：欧美：欧美10-12%脑出血患者服出血患者服华法令，法令，口服抗凝口服抗凝药物物脑出血相出血相对危危险增加增加7-10倍倍，抗凝抗凝药相关相关脑出血住院死亡
9、率接近出血住院死亡率接近50%微出血：微出血：有微出血患者出血量大，是无微出血患者的有微出血患者出血量大，是无微出血患者的3倍。倍。毒品：如可卡因、安非他命毒品：如可卡因、安非他命血液透析治血液透析治疗：回回顾性分析性分析显示示脑出血出血发生率是正常人群的生率是正常人群的5倍。倍。前瞻性研究前瞻性研究脑出血相出血相对危危险是是10.7肿瘤：瘤：转移性黑色素瘤是最容易出血移性黑色素瘤是最容易出血肿瘤（瘤（17/23），），原原发肿瘤中少突胶瘤中少突胶质细胞瘤和星形胞瘤和星形细胞瘤出血率胞瘤出血率为29.2%内容概要n n卒中的概念n n病因和发病机理n n脑出血病理和病理生理改变n n临床表现n
10、 n辅助检查和鉴别诊断n n脑出血治疗原则n n有关进展脑出血病理和病理生理改出血病理和病理生理改变 A large hematoma is apparent in this brain of a patient with hypertension1.部位：高血压脑出血80%位于大脑半球,壳核最多 20%脑桥、小脑出血55%15%10%10%10%putamenlobarThalamuPonsCerebellum Typical locations of hypertensive-related ICH:(A)thalamus,(B)putamen,(C)pons(in the brainst
11、em),and(D)cerebellum2.出血方式n n高血压病：出血量大，出血快，症状重n n静脉窦血栓形成/血液病/血管炎:点状小片状出血n n活动性出血：1/3患者出血后血肿扩大后果n n出血占位效应：颅内压增高，脑血流量减少，脑灌注压下降n n血肿周围脑组织受压，水肿明显，脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成。脑疝是脑出血最常见的直接致死原因n n继发性改变：1.1.继发脑继发脑室出血：室出血：2.2.继继发发脑脑干干出出血血：多多见见于于中中脑脑，其次，其次桥脑桥脑，3.3.脑脑疝疝：常常见见者者为为天天幕幕疝疝，小小脑脑出出血血或或颅颅内内压压明明显显增增高高可可出出现现枕枕骨骨大大
12、孔孔疝疝。脑脑疝疝是是脑脑出出血血最最常常见见的的直接致死原因直接致死原因一般表一般表现局灶症状和体征局灶症状和体征临床表现一般表现uu年龄：大多数发生于50岁以上uu急性起病t t诱因：病前常有情绪激动、体力活动等使血压升高的因素t t头痛：t t呕吐：意识障碍：除小量脑出血外，大部分患者均有不同程度的意识障t t癫痫发癫痫发作：部分患者出作：部分患者出现癫痫发现癫痫发作，多作，多为为部分性部分性发发作作常见部位出血局灶症状和体征壳壳核核出出血血：常常出出现现严严重重的的对对侧侧面面瘫瘫和和上上下下肢肢瘫瘫痪痪、偏偏身身感感觉觉障障碍碍、偏偏盲盲（三三偏偏征征），常常有有凝凝视视麻痹。麻痹。
13、优势优势半球失半球失语语。丘丘脑脑出血：出血：n n感感觉觉障碍重，障碍重，对侧对侧偏身感偏身感觉觉障碍，深感障碍，深感觉觉障碍重障碍重n n自自发发性疼痛（丘性疼痛（丘脑脑痛）和感痛）和感觉过觉过度度n n 丘丘脑脑性失性失语语，缓缓慢，慢，发发音困音困难难，声音低复述困，声音低复述困难难n n丘丘脑脑痴呆痴呆:记忆记忆力减退，等力减退，等n n精神症状：淡漠情精神症状：淡漠情绪绪低落低落n n对侧对侧肢体肢体瘫痪瘫痪（内囊）（内囊）n n双眼上双眼上视视困困难难血液向下血液向下扩扩展展脑桥出血出血 出血量大出血量大时时症状很快达高峰，症状很快达高峰，表表现为现为深度昏迷，四肢深度昏迷，四肢
14、瘫痪瘫痪，去大去大脑强脑强直，直，瞳孔可瞳孔可瞳孔可瞳孔可缩缩小至小至小至小至针针尖尖尖尖样样，可有凝，可有凝视视麻痹，双麻痹，双侧锥侧锥体束征，多数有呼吸异常，可体束征，多数有呼吸异常，可有高有高热热。脑桥脑桥少量出血症状少量出血症状较轻较轻，临临床床上上较较易与腔隙性梗死混淆。易与腔隙性梗死混淆。小小脑出血出血可有眩可有眩晕晕，眼震，肢，眼震，肢体共体共济济失失调调，血，血肿压肿压迫迫脑脑干，可出干，可出现现意意识识障碍、肢体无力、障碍、肢体无力、锥锥体束征等体束征等脑脑叶出血：叶出血：n n额额叶出血可出叶出血可出现现前前额额痛，痛，对侧对侧偏偏瘫瘫和二便失禁及和二便失禁及癫痫癫痫；n
15、n优势优势半球半球颞颞叶出血出叶出血出现现感感觉觉性失性失语语和和视视野缺野缺损损，n n顶顶叶叶出出血血可可出出现现对对侧侧感感觉觉障障碍碍，运运动动障障碍碍，优优势势半半球球可可出出现现失失语语和和忽忽视视，偏偏盲盲或或象限盲；非象限盲；非优势优势半球体象障碍半球体象障碍n n枕枕叶叶出出血血出出现现对对侧侧同同向向偏偏盲盲，可可有有一一过过性性黑黑矇矇和和视视物物变变形形，有有时时有有感感觉觉缺缺失失、书书写障碍等。写障碍等。n n脑脑室出血室出血n n突然头痛、呕吐，脑膜刺激征突然头痛、呕吐，脑膜刺激征n n出血量大时，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深；出血量大时，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深
16、；双双侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小，四四肢肢肌肌张张力力增增高高，病病理理反反射射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性；阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性；n n 常常出出现现丘丘脑脑下下部部受受损损的的症症状状及及体体征征，如如上上消消化化道道出出血血、中中枢枢性性高高热热、大大汗汗、血血糖糖增增高高、尿尿崩症等；崩症等；n n 脑脊液压力增高，血性。脑脊液压力增高，血性。CTMRI 腰穿腰穿CTA MRA DSA MRV辅助检查头颅CTn n头颅CT：首选检查 n n早期即显示密度增高，CT值75-80Hu，可确定出血的大小、部位，大小、部位，脑室及周室及周围组织受受压情况，中情况，中线
17、移位移位n n出血周围水肿呈低密度改变n n估算出血量：长宽高/2n n增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据a.a.a.a.急性急性急性急性脑脑出血出血出血出血：左：左侧侧基底基底节节区不区不规则规则高密高密度灶，灶周低密度水度灶，灶周低密度水肿带肿带，脑脑室内少量室内少量积积血血b.b.b.b.亚亚急性出血急性出血急性出血急性出血：与：与a a为为同一病例，同一病例，1010天后天后复复查查，血，血肿肿密度逐密度逐渐渐降低，中央仍呈高密降低，中央仍呈高密度度增增强 环状状强化化脑出血囊出血囊变期期与与脑腔隙梗塞腔隙梗塞鉴别Patient with spot s
18、ign,demonstrating extravasation and hematoma expansion A,Unenhanced CT B,A small focus of enhancement is seen peripherally on CTA source images,consistent with the spot sign(black arrow).C,Postcontrast CT demonstrates enlargement of the spot sign,consistent with extravasation(white arrow).D,Unenhanc
19、ed CT image 1 day after presentation reveals hematoma enlargement and intraventricular hemorrhageMRIn n可可发现发现CTCT不能确定的不能确定的脑脑干或小干或小脑脑小量出血小量出血n n能分辨病程能分辨病程4 45 5周后周后CTCT不能辨不能辨认认的的脑脑出血出血n n显显示血管畸形流空示血管畸形流空现现象象n n可根据血可根据血肿肿信号的信号的动态变动态变化（受血化（受血肿肿内内红红血蛋血蛋白白变变化的影响）判断出血化的影响）判断出血时间时间Evolution of Intraparenc
20、hymal hematoman n Phase Time T1-WI T2-WI Phase Time T1-WI T2-WIn n超急性期超急性期超急性期超急性期24 h Isointense 3 d 3 d HyperintenseHyperintense Hypointense Hypointense n n亚亚急性晚期急性晚期急性晚期急性晚期7 d 7 d HyperintenseHyperintense HyperintenseHyperintense n n慢性期慢性期慢性期慢性期14 d Hypointense 14 d Hypointense HypointenseHypoin
21、tense phasetimeT1-WIT2-wi超急性期24h内IsointenseHyperintense急性期1-3d（2-7天）HypointenseHypointense亚急性早期3-7d（8-14天）HyperintenseHypointense亚急性晚期7-14（15-28天)HyperintenseHyperintense慢性期14d以上(28天以上）HypointenseHypointense Hyperacute hematoma in a known hypertensive patient.T1WI shows isointense to hypointense les
22、ion hyperintense on T2WI acutehematoma T1W/T2T1W/T2WW-images-imagesshowshowhypointensityhypointensity duetotheduetothehematoma.hematoma.Early subacute hematoma HyperintensityonT1WIHyperintensityonT1WIHypointenseonT2WIHypointenseonT2WITheintraventricularhematomaalsoiswellvisualizedaslowsignalonTheint
23、raventricularhematomaalsoiswellvisualizedaslowsignalonGREimaging.GREimaging.T1-T2-WI,T1-T2-WI,allshowaallshowahyperintensehyperintensehematoma.hematoma.late subacute hemorrhage 左侧颞叶脑出血subacute to chronic hematoma Aspace-occupyinglesionintherightposteriorfossa.Aspace-occupyinglesionintherightposterio
24、rfossa.ThehematomashowsalargemedialsubacutecomponentandaThehematomashowsalargemedialsubacutecomponentandasmalllateralchroniccomponent.smalllateralchroniccomponent.Thechroniccomponent(arrow)ishypointenseonbothT1-weightedThechroniccomponent(arrow)ishypointenseonbothT1-weightedandT2-weightedimaging.and
25、T2-weightedimaging.脑血管造影n nCTA和MRA：快速、无创性评价颅内外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤n nCTA上出现的“斑点征”(thespotsign)是早期血肿扩大的预测因子n nMRV或CTV：如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成n nDSA：当前血管病变检查的“金标准”uu能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，uu畸形血管的供血动脉及引流静脉，uu为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖烟烟雾雾病伴病伴发脑发脑出血出血急性急性早期早期AVMCerebral catheter-b
26、ased angiogram of a 38-year-old Cerebral catheter-based angiogram of a 38-year-old woman,who presented with a lobar ICH,demonstrating woman,who presented with a lobar ICH,demonstrating an abnormal tangle of vessels that was removed an abnormal tangle of vessels that was removed surgically and found
27、to be an arteriovenous surgically and found to be an arteriovenous malformation(AVM).malformation(AVM).腰穿检查n n如CT检查后诊断明确，则考虑不需作腰穿。多数患者可有脑脊液压力增高和血性脑脊液。n n若颅内压增高、脑干受压和出现脑疝者禁忌腰穿诊断流程n n第一步，是否为脑卒中？n n第二步，是否为脑出血?行脑CT或MRIn n第三步，脑出血的严重程度?根据GCS或NIHSS量表评估。n n第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定n n对疑似脑卒中患者应尽快行CT
28、或MRI检查以明确诊断n n尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因n n确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房n n脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测CTA和增强CT的“点样征”(spotsign)有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估。n n如怀疑血管病变(如血管畸形等)或肿瘤者，可选择行CTA/CTV/增强CT/增强MRI/MRA/MRV/DSA检查，以明确诊断脑出血诊断要点1 1大多数大多数发生于生于505
29、0岁以上的高血以上的高血压患者，常在体力活患者，常在体力活动或情或情绪紧张时发病，病情病，病情进展迅速；展迅速；2症状包括症状包括头痛、痛、恶心呕吐、意心呕吐、意识障碍，可障碍，可癫痫发作作3局灶症状和体征包括偏身感局灶症状和体征包括偏身感觉障碍、偏身运障碍、偏身运动障碍、障碍、偏盲、凝偏盲、凝视麻痹、失麻痹、失语等等4 4 头颅CT见出血改出血改变:高密度影高密度影5 5.腰穿可有腰穿可有压力增高和血性力增高和血性脑脊液脊液1缺血性缺血性脑血管病血管病2.头外外伤出血出血3.其他原因引起其他原因引起脑出血出血4.其他原因引起昏迷其他原因引起昏迷鉴别鉴别诊断鉴别诊断:与缺血性与缺血性脑脑血管病
30、血管病鉴别鉴别教材教材162162表表8-28-2n n年年年年龄龄：类类似似似似n n原因：原因：原因：原因：动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化 心心心心脏脏疾患疾患疾患疾患n nTIATIA史：可有史：可有史：可有史：可有n n起病：栓塞急，血栓形成起病：栓塞急，血栓形成起病：栓塞急，血栓形成起病：栓塞急，血栓形成较缓较缓n n意意意意识识障碍：出血常障碍：出血常障碍：出血常障碍：出血常见见n n头头痛痛痛痛 呕吐呕吐呕吐呕吐脑脑膜刺激征：出血常膜刺激征：出血常膜刺激征：出血常膜刺激征：出血常见见n n血血血血压压：出血更高：出血更高：出血更高：出血更高n n脑脑脊液脊液脊液脊液n
31、nCTCT 外伤性出血鉴别头部外伤史，颅内压增高，骨折，非常见出血部位Subduralhemorrhageintheleftfronto-parietalregion.Midlineshiftoftheleftlateralventricleisseen.亚急性硬膜下血肿硬膜外血肿高血高血压脑出血与出血与脑梗塞后梗塞后出血出血鉴别 举举例：例：TIATIA发发作作2 2次后次后1616 2,7,127,12,13,14,18,14,18,19wereclassifiedas,19wereclassifiedashemorrhagicinfarctionhemorrhagicinfarction
32、Non-contrast CT scan of the brain demonstrating a left-sided lobar ICH.MRI and brain biopsy revealed the etiology to be from an underlying metastatic tumor in the setting of newly-diagnosed renal cell carcinoma.与肿瘤鉴别：出血部位水肿程度临床症状不重昏迷鉴别n n对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝
33、性昏迷、尿毒症)鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头CT无出血性改变。脑出血治疗原则1.1.一般一般处理及理及对症治症治疗2.2.调控血控血压3.降低颅内压4.康复治疗：如病情允许，应早期做康复治疗如病情允许，应早期做康复治疗：5.防治并发症:肺部感染，消化道出血，吞咽困肺部感染，消化道出血，吞咽困难难，水，水电电解解质质平衡紊乱，中枢性高平衡紊乱，中枢性高热热，深静脉血栓形成，肺栓塞等，深静脉血栓形成，肺栓塞等6.手术治疗11一般处理及对症治疗一般处理及对症治疗吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲对症治疗：过度烦躁
34、不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；观察病情：严密注意患者的意识改变、瞳孔大小、血压、呼吸，昏迷患者进行监护2 2调控血压调控血压:应综合管理合管理脑出血患者的血出血患者的血压，分析血分析血压升高的原因，再根据血升高的原因，再根据血压情况决定是否情况决定是否进行降行降压治治疗 收收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降极使用静脉降压药物降低血物降低血压；收收缩压180 mmHg时，可使用静脉降，可使用静脉降压药物控物控制血制血压，根据患者，根据患者临床表床表现调整降整降压速度，速度，16090 mmHg可作可作为参考的降参考的降压目目
35、标值 在降在降压治治疗期期间应严密密观察血察血压水平的水平的变化，每化，每隔隔515分分钟进行行1次血次血压监测3降低颅内压n n颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的首要任务。n n以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，可酌情选用呋塞米、白蛋白4.纠正凝血功能紊乱n n脑脑出血患者如存在因口服抗凝出血患者如存在因口服抗凝出血患者如存在因口服抗凝出血患者如存在因口服抗凝药药物所致物所致物所致物所致INRINR升高，升高，升高，升高，uu停用停用停用停用华华法令法令法令法令uu输输注注注注Vitamin K Vitamin K 依依依依赖赖的凝血因子的凝
36、血因子的凝血因子的凝血因子uu Vitamin K Vitamin K 5.手术治疗1.1.出出现现神神经经功能功能恶恶化或化或脑脑干受干受压压的小的小脑脑出血者，出血者，无无论论有无有无脑脑室梗阻致室梗阻致脑积脑积水的表水的表现现，都，都应应尽尽快手快手术术清除血清除血肿肿；2.2.对对于于脑脑叶出血超叶出血超过过30ml30ml且距皮且距皮质质表面表面1cm1cm范范围围内的患者，可考内的患者，可考虑标虑标准开准开颅术颅术清除幕上血清除幕上血肿肿或微或微创创手手术术清除血清除血肿肿 3.3.发发病病72h72h内、血内、血肿肿体体积积202040ml40ml、GCS9GCS9分分的幕上高血
37、的幕上高血压脑压脑出血患者，出血患者，经严经严格格选择选择后可后可应应用微用微创创手手术联术联合或不合或不联联合溶栓合溶栓药药物液化引物液化引流清除血流清除血肿肿 4.40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿5.5.病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查(CTAMRADSA)排除血管病变，规避和降低再出血风险6.6.对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高新进展-微出血三年后Stroke.2011;42:656-661抗血小板患者，T2*显示三处脑叶出血和数个微出血灶，病因以脑血管淀粉样变可能性大微出血cerebral mi
38、crobleeds，CMBs指指GRET2*WI在非在非脑沟区沟区发现的低信号病灶，的低信号病灶，其直径其直径为25 mm，周，周围无水无水肿脑内微小血管病内微小血管病变所致的所致的以微小出血以微小出血为主要特征的主要特征的一种一种脑实质亚临床床损害害磁共振磁共振T2*WI及及SWI的运用，的运用，CMBs的的检出率和准确率得到明出率和准确率得到明显提高提高CMBs的诊断共识T2*WI显示低信号；示低信号；圆形或形或椭圆形病灶形病灶(非非线形形)；常常规T1WI及及T2WI图像上无高信号表像上无高信号表现至少有一半数量的低信号分布于至少有一半数量的低信号分布于脑实质排除排除钙化或化或铁沉沉积、
39、海、海绵状血管瘤、小血管流空影等其他原因；状血管瘤、小血管流空影等其他原因；结合病史排除外合病史排除外伤所致弥漫性所致弥漫性轴突突损伤n nCMBs发病机制uu深部的CMBs可能与高血压血管病变、脑血管危险因素及其他小血管疾病有关；uu而脑叶的CMBs可能与淀粉样病变、APOEe4纯合子等位基因相关临床意床意义Meta-analysis of effect of (CMBs)on the risk of all stroke A and spontaneous ICH;BMeta-analysis of effect of cerebral microbleeds(CMBs)on the ri
40、sk of all stroke(A),spontaneous intracerebral hemorrhage(ICH;B),and ischemic stroke(C).Kaplan-Meier curves of the stroke-free survival rate stratified by presence or absence of MBsBokura H et al.Stroke.2011;42:1867-1871CopyrightAmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.Prevention of Recurrent I
41、CHn n1.In situations where stratifying a patients risk of1.In situations where stratifying a patients risk ofrecurrent ICH may affect other management recurrent ICH may affect other management decisions,decisions,it is reasonable to consider the it is reasonable to consider the following risk follow
42、ing risk factors for recurrence:factors for recurrence:1.1.lobar location of the initial ICH,lobar location of the initial ICH,2.2.older age,older age,3.3.ongoing anticoagulation,ongoing anticoagulation,4.4.presence of the apolipoprotein E 2 or 4 alleles,presence of the apolipoprotein E 2 or 4 alleles,5.5.and greater number of microbleeds on MRI and greater number of microbleeds on MRI(Class IIa;Level of Evidence:B)(Class IIa;Level of Evidence:B).(New recommendation)(New recommendation)n n应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险因素n n积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段推荐血压控制目标为14090mmHg
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