1、肝肝硬硬化化（Livercirrhosis）大学第一医院肝胆胰内科大学第一医院肝胆胰内科 概概述述 定义：肝硬化（定义：肝硬化（liver cirrhosisliver cirrhosis）：）：是由一种或多种原因是由一种或多种原因引起的以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织引起的以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特征的进行性慢性肝病。学特征的进行性慢性肝病。主要表现：主要表现：肝硬化晚期以肝功能减退和门脉高压为主要表现肝硬化晚期以肝功能减退和门脉高压为主要表现 并发症：并发症：晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并
2、发症，死亡率高严重并发症，死亡率高 发病情况：发病情况：在我国，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为在我国，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主主;在欧美国家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的在欧美国家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%一一90%肝硬化的认识变迁：肝硬化的认识变迁：1970:(PopperH)肝纤维化是非活性的肝纤维化是非活性的不可逆的过不可逆的过程；程；1990s1990s：肝纤维化是可逆的共识，去除病因后肝纤维化是可逆的共识，去除病因后硬化肝脏重构硬化肝脏重构肝硬化的病因肝硬化的病因 1 1.病毒性肝炎病毒性肝炎(Viral Hepatitis(Viral Hepatitis)：H
3、BVHBV感染感染为最常见的病为最常见的病因因，其次其次 为为HCVHCV感染感染，HAVHAV和和HEVHEV感染后不引起肝硬化感染后不引起肝硬化。2.2.酒精酒精（alcohol alcohol）：）：长长期饮酒期饮酒肝细胞损害肝细胞损害肝脏纤维化肝脏纤维化（hepatic hepatic fibrosis)fibrosis)肝硬化肝硬化；营营养不良、养不良、合并合并 HBV HBV或或HCVHCV感感染染 及及损伤肝脏药物等因素将增加酒精性肝硬化发生的损伤肝脏药物等因素将增加酒精性肝硬化发生的风风险。险。饮酒的饮酒的 女女性较男性更易发生酒精性肝病性较男性更易发生酒精性肝病。3.3.胆汁
4、淤积胆汁淤积（cholestasischolestasis）：持续胆汁淤积可持续胆汁淤积可发展为胆汁性肝发展为胆汁性肝硬硬 化化。根据胆汁淤积的原因，可分为原发和继发性胆汁性肝硬化。根据胆汁淤积的原因，可分为原发和继发性胆汁性肝硬化。4.4.循环障碍循环障碍（dysemiadysemia）:肝静脉肝静脉和和(或或)下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞(Budd-Chiari(Budd-Chiari syndrome syndrome)、慢性心功能不全及缩窄性心包炎、慢性心功能不全及缩窄性心包炎(心源性心源性)肝脏肝脏 长长期淤血、肝细胞变性及期淤血、肝细胞变性及纤维化纤维化淤淤血血性肝硬化。性肝硬化。肝硬
5、化的病因肝硬化的病因5.药药物或化学毒物物或化学毒物（Drugs&chemical poisonDrugs&chemical poison）：长期服长期服用用损肝药损肝药物物及接及接触触化学毒化学毒物物如如四四氯化碳、磷、砷氯化碳、磷、砷等可等可引起引起中毒中毒性肝性肝炎，最终演变为肝硬化炎，最终演变为肝硬化6.免免疫疾病疫疾病：自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(Autoimmune hepatitis Autoimmune hepatitis，AIH AIH)及及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。7.寄寄生虫感染生虫感染(parasitici
6、nfection):血血吸吸虫虫(SchistosomiasisSchistosomiasis)由由于虫卵在肝内主要沉积在门静脉分支附近于虫卵在肝内主要沉积在门静脉分支附近，引起引起纤纤维化维化常常使门静使门静脉灌注障碍，所导致的肝硬化常以门静脉高压为突脉灌注障碍，所导致的肝硬化常以门静脉高压为突出出特征特征；华支睾吸虫华支睾吸虫可寄生于人体肝内外胆管，可引起胆管的可寄生于人体肝内外胆管，可引起胆管的梗阻和炎症梗阻和炎症(肝吸虫病肝吸虫病)，后期可发展为肝硬化，后期可发展为肝硬化。肝硬化的病因肝硬化的病因8.遗遗传和代谢性疾病传和代谢性疾病(Metabolic disorders)(Metab
7、olic disorders)：由于遗传或先天由于遗传或先天性性酶酶缺陷，某些代谢产物沉积于肝脏，引起肝细胞坏死和结缔组缺陷，某些代谢产物沉积于肝脏，引起肝细胞坏死和结缔组织织增生增生，引起肝硬化，引起肝硬化。(1).肝豆状核变性肝豆状核变性：常染色体隐性遗传的：常染色体隐性遗传的铜代谢疾病，致病基铜代谢疾病，致病基因因位于位于13q14.3，该基因编码产物为转运铜离子的，该基因编码产物为转运铜离子的P型型ATP酶酶(参参与胆道铜的分泌，及铜合成铜蓝蛋白与胆道铜的分泌，及铜合成铜蓝蛋白)，此酶功能障碍，铜沉积，此酶功能障碍，铜沉积肝脏，损害肝、脑等。肝脏，损害肝、脑等。(2).血色血色病病：因
8、第：因第6号染色体基因异常，至肠粘膜对食物铁吸收号染色体基因异常，至肠粘膜对食物铁吸收增加，过多铁沉积肝脏，引起纤维化和脏器功能障碍。增加，过多铁沉积肝脏，引起纤维化和脏器功能障碍。(3).-胰蛋白酶缺乏症胰蛋白酶缺乏症：-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶(-antitrpsin,-AT)是是肝脏合成的，其合成异常，引起肝损伤，肝硬化。肝脏合成的，其合成异常，引起肝损伤，肝硬化。9.营营养障碍养障碍(denutrition):长期食物中营养不足或不均衡、多种长期食物中营养不足或不均衡、多种慢慢性性疾病导致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝都可疾病导致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝都可发发展
9、展为肝硬化为肝硬化。10.原原因不明因不明：部分患者无法用目前认识的病因解释肝硬化的发生部分患者无法用目前认识的病因解释肝硬化的发生，也也称隐源性肝硬化称隐源性肝硬化（cryptogenic cirrhosis)cryptogenic cirrhosis)。1、肝硬化基本特征、肝硬化基本特征2、肝硬化病理生理改变、肝硬化病理生理改变3、肝硬化导致门脉高压的病理生理基础、肝硬化导致门脉高压的病理生理基础4、肝硬化形成的病理演变过程、肝硬化形成的病理演变过程发病机理和病理发病机理和病理 肝硬化发展的基本特征：肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增肝硬化发展的基本特征：肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝
10、内血管增殖、殖、循环紊乱。循环紊乱。细胞外基质细胞外基质（extracellularmatrixc,ECM）,由细胞分泌到细胞外间由细胞分泌到细胞外间质中的大分子物质，构成复杂的网架结构，支持并连接组织结构、调质中的大分子物质，构成复杂的网架结构，支持并连接组织结构、调节组织的发生和细胞的生理活动，其重要成分包括胶原、透明质酸等；节组织的发生和细胞的生理活动，其重要成分包括胶原、透明质酸等；正常肝组织正常肝组织ECM生产和降解保持平衡。生产和降解保持平衡。肝纤维化肝纤维化（Hepaticfibrosis）与）与肝硬化肝硬化（Hepaticcirrhosis):肝纤肝纤维化维化是是ECM在肝内过
11、度沉积为病理特征；在肝内过度沉积为病理特征；肝硬化肝硬化是发生在严重的肝纤是发生在严重的肝纤维化基础上，肝小叶结构改建，假小叶及再生结节形成。维化基础上，肝小叶结构改建，假小叶及再生结节形成。1、肝硬化的基本特征、肝硬化的基本特征发病机理和病理发病机理和病理 肝星形细胞激活肝星形细胞激活肝窦毛细血管化肝窦毛细血管化肝细胞的合成功能障碍肝细胞的合成功能障碍 肝星状细胞激活肝星状细胞激活：在肝纤维化发生学过程中，炎症等致病因素激活肝：在肝纤维化发生学过程中，炎症等致病因素激活肝 星形细胞（星形细胞（hepatic stellate cell,HSChepatic stellate cell,HSC
12、），胶原合成增加、降解减），胶原合成增加、降解减 少，总胶原量可增至正常的少，总胶原量可增至正常的3 3一一1010倍，沉积于倍，沉积于DisseDisse间隙。激活的间隙。激活的HSCHSC 可合成肝脏绝大部分可合成肝脏绝大部分ECMECM，因此，因此HSCHSC是形成肝纤维化的主要细胞。是形成肝纤维化的主要细胞。肝窦毛细血管化：肝窦毛细血管化：胶原量增加致胶原量增加致DisseDisse间隙增宽，肝窦内皮细胞间隙增宽，肝窦内皮细胞 下基底膜形成，内皮细胞上窗孔变小，数量减少、甚至消失，形成弥下基底膜形成，内皮细胞上窗孔变小，数量减少、甚至消失，形成弥 漫性屏障，称为肝窦毛细血管化漫性屏障，
13、称为肝窦毛细血管化。肝窦毛细血管化在肝细胞损害和门。肝窦毛细血管化在肝细胞损害和门 脉高压的发生脉高压的发生、发展中起着重要作用。发展中起着重要作用。合成功能障碍：合成功能障碍：肝细胞表面绒毛变平以及屏障形成，肝窦内物质穿过肝细胞表面绒毛变平以及屏障形成，肝窦内物质穿过 肝窦壁到肝细胞的转运受阻，直接干扰肝细胞功能，肝窦壁到肝细胞的转运受阻，直接干扰肝细胞功能，2.肝硬化病理生理改变肝硬化病理生理改变发病机理和病理发病机理和病理发病机理和病理发病机理和病理血管床缩小、闭塞或扭曲，血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小
14、支相互形成脉小支相互形成交交通吻合支通吻合支等，形成门脉高压等，形成门脉高压肝窦毛细血管化肝窦毛细血管化3.肝硬化导致门脉高压的病理基础肝硬化导致门脉高压的病理基础发病机理和病理发病机理和病理肝小叶结构的破坏肝小叶结构的破坏：致病因素：致病因素肝细胞广泛肝细胞广泛 变性、坏死变性、坏死肝小叶结构支架塌陷肝小叶结构支架塌陷再生结节形成再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列：残存肝细胞不沿原支架排列 再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）假小叶形成假小叶形成：大量纤维组织增生，形成纤维间：大量纤维组织增生，形成纤维间 隔，隔，P-PP-P桥、桥、P-C
15、P-C桥，包绕再生结节或将残留桥，包绕再生结节或将残留 肝小叶重新分割构建成假小叶，即形成肝小叶重新分割构建成假小叶，即形成肝硬化肝硬化p-pp-cc-c4.肝硬化形成的病理演变过程肝硬化形成的病理演变过程发病机理和病理发病机理和病理临床表现临床表现起病常隐匿，早期无特异性症状，体征，根据是否出现黄起病常隐匿，早期无特异性症状，体征，根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食道静脉出血、肝性脑病等并发症，疸、腹水等临床表现和食道静脉出血、肝性脑病等并发症，将肝硬化分为代偿期和失代偿期。将肝硬化分为代偿期和失代偿期。临床分类：临床分类：代偿期肝硬化代偿期肝硬化(Compensated cirrhosi
16、s)：一般属：一般属Child-Puph Child-Puph A A级。腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻，肝、级。腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻，肝、脾轻度肿大，肝功能基本正常或轻度异常。脾轻度肿大，肝功能基本正常或轻度异常。失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化(Decompensated cirrhosis)：一般属：一般属Child-Child-PuphPuph B B、C C级。或者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝级。或者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。肝功能减退和门静脉高压两性脑病、腹水等严重并发症。肝功能减退和门静脉高压两类临床表现类临床表现
17、临床表现临床表现 失失代偿期肝硬化代偿期肝硬化肝功能障肝功能障碍碍(1)消化吸收不良消化吸收不良:食欲减退、恶心、厌食，腹胀，餐后加重(2)营养不良营养不良:一般情况较差，消瘦、乏力，精神不振(3)黄黄疸疸:皮肤、巩膜黄染、尿色深(4)出出血和贫血血和贫血:常有鼻腔、牙眼出血及皮肤黏膜淤点、淤斑和消化道出血等(5)内内分泌失调分泌失调:性激素代谢:常见雌激素增多，雄激素减少性功能减退、男性乳房发育、闭经、不育、蜘蛛痣及肝掌肾上腺皮质功能减退，促黑素细胞激素增加。肝病面容抗利尿激素增加:甲状腺激素(6)不不规则低热规则低热:肝脏对致热因子等灭活降低，还可由继发性感染所致。(7)低低白蛋白血症白蛋
18、白血症:患者常有下肢水肿及腹水，失失代偿期肝硬代偿期肝硬化化肝功能障碍肝功能障碍典典型体型体征征肝病病容、面色黝黑，消瘦、肌肉萎缩等肝病病容、面色黝黑，消瘦、肌肉萎缩等蜘蛛痣、肝掌，男性乳房发育，黄疸、腹水蜘蛛痣、肝掌，男性乳房发育，黄疸、腹水肝脏早期肿大可触及，质硬、边钝，后期缩小，触肝脏早期肿大可触及，质硬、边钝，后期缩小，触不到。半数患者可触及脾大不到。半数患者可触及脾大spiderneviLiverpalms临床表现临床表现ProminentabdominalveinsGynaecomastiaEcchymosishepaticface临床表现临床表现 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化门脉
19、高压门脉高压1、腹水、腹水：是肝功能障碍和门脉高压的共同结果，是肝是肝功能障碍和门脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最硬化失代偿期最突突出出的临床表的临床表现，肝现，肝硬化腹水形硬化腹水形成的机制：成的机制：门静脉高压，门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏人腹腔腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏人腹腔，是是腹水形成的决定性因素。腹水形成的决定性因素。有效循环血容量不足，有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素一血管紧张素系统激活，肾小肾血流减少，肾素一血管紧张素系统激活，肾小球球滤滤过率降低，排钠和排尿量减少。过率降低，排钠和排尿量减少。低白蛋白血症，低白蛋白血症
20、，白蛋白低于白蛋白低于30岁岁L时，血浆胶体渗透压降低，毛细血管时，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内内液液体漏入腹腔或组织间隙。体漏入腹腔或组织间隙。肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，导致继发性醛固酮增多和，导致继发性醛固酮增多和抗抗利利尿激素增多。前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增加尿激素增多。前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增加;后者作用于集后者作用于集合合管管，使水的吸收增加。水、钠储留，尿量减少。，使水的吸收增加。水、钠储留，尿量减少。肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成，肝窦内压升高，肝淋巴
21、液生成增增多多，自肝包膜表面漏人腹腔，参与腹水形成。，自肝包膜表面漏人腹腔，参与腹水形成。临床表现临床表现 失失代偿期肝硬化代偿期肝硬化门脉高压门脉高压1.腹水腹水2.门门-腔侧枝循环开放腔侧枝循环开放食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张(esophageal-gastro varices,EGV)。其其其破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症，因曲张静其破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症，因曲张静脉管壁薄弱、缺乏弹性收缩，难以止血，死亡率高。脉管壁薄弱、缺乏弹性收缩，难以止血，死亡率高。腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张:其血流方向呈放射状流向脐上及脐下。其血流方向呈放射状流向脐上及脐下。痔静脉扩
22、张痔静脉扩张腹膜后吻合支曲张腹膜后吻合支曲张:腹膜后门静脉与下腔静脉之间有许腹膜后门静脉与下腔静脉之间有许多细小分支，称为多细小分支，称为Retzius静脉。门静脉高压时，静脉。门静脉高压时，Retzius静脉静脉增多和曲张，以缓解门静脉高压。增多和曲张，以缓解门静脉高压。脾肾分流脾肾分流:门静脉的属支脾静脉、胃静脉等可与左肾静门静脉的属支脾静脉、胃静脉等可与左肾静脉沟通，形成脾肾分流。脉沟通，形成脾肾分流。临床表现临床表现 失失代偿期肝硬化代偿期肝硬化门脉高压门脉高压1.腹水腹水2.门门-腔侧枝循环开放腔侧枝循环开放3.脾脾大及脾功能亢进：大及脾功能亢进：脾大脾大：是是肝硬化门静脉高压较早出
23、现的体肝硬化门静脉高压较早出现的体征征。脾大的原因：脾静脉回流阻力增加脾大的原因：脾静脉回流阻力增加淤血性脾大；淤血性脾大；肠源性抗原物质被脾摄取，刺激单核巨噬细胞增肠源性抗原物质被脾摄取，刺激单核巨噬细胞增生，形成脾功能亢进生，形成脾功能亢进。脾脾功能亢进功能亢进：患者外周血象呈白细胞减少、增生患者外周血象呈白细胞减少、增生性性贫贫血和血小板降低，易并发感染及出血，有脾周血和血小板降低，易并发感染及出血，有脾周围围炎炎时脾脏可有触痛。时脾脏可有触痛。临床表现临床表现临床表现临床表现并发症并发症(一一)上消化道出血上消化道出血1.食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血(esophagealg
24、astricvaricealbleeding,EGVB)门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因，最常见的并发症，多为突发性呕血、黑便。出血量大引起失血性休克。2.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎炎：门脉高压使胃粘膜静脉回流缓慢，使其上皮缺氧和营养物质，代谢产物淤滞，屏障受损。3.门静脉高压性胃门静脉高压性胃病病(portalhypertensivegastropathy)(二二)胆石胆石症症肝肝硬化患者胆结石发生率增高，约为硬化患者胆结石发生率增高，约为30%，胆囊及肝外，胆囊及肝外胆管结石均较常见。其病理生理机制与下列因素有关胆管结石均较常见。其病理生理机制与下
25、列因素有关:肝硬化时胆汁酸减少肝硬化时胆汁酸减少，降低了胆红素及胆固醇的溶解，降低了胆红素及胆固醇的溶解性性进而形进而形成胆色成胆色素结石，胆素结石，胆固醇结固醇结石或混合性结石石或混合性结石;库普弗细胞减少库普弗细胞减少，容容易发生胆系感染，胆易发生胆系感染，胆道粘膜坏道粘膜坏死死脱脱落为落为结石提供了核心结石提供了核心;脾功能亢进导致慢性溶血脾功能亢进导致慢性溶血，胆红素产生过多，胆汁中，胆红素产生过多，胆汁中游游离与离与胆汁中钙结合形成结石核心胆汁中钙结合形成结石核心;雌激素灭活作用减退雌激素灭活作用减退，增加的雌激素对缩胆囊素抵抗，增加的雌激素对缩胆囊素抵抗，胆囊排胆囊排空障碍，有利于
26、胆囊结石形成。空障碍，有利于胆囊结石形成。临床表现临床表现并发症并发症临床表现临床表现并发症并发症(三三)感感染染下列因素使肝硬化患者容易发生感染下列因素使肝硬化患者容易发生感染:门门静脉高压使肠砧膜屏障功能降低静脉高压使肠砧膜屏障功能降低，细菌移位进，细菌移位进人血液循环人血液循环;肝肝硬化使机体的细胞免疫严重受损硬化使机体的细胞免疫严重受损;脾脾功能亢进功能亢进或全脾或全脾切除后切除后，免疫功能降低，免疫功能降低;肝肝硬化常伴有糖代谢异常硬化常伴有糖代谢异常，糖尿病使机体抵抗力降低，糖尿病使机体抵抗力降低。感染部位因患者基础疾病状况而异，常见如下感染部位因患者基础疾病状况而异，常见如下:1
27、.自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)：定义定义：非腹内脏器感染引起急性细菌性腹膜炎。非腹内脏器感染引起急性细菌性腹膜炎。临床表现临床表现：发热、腹胀、腹痛轻：发热、腹胀、腹痛轻重不等的腹部压痛，腹膜炎刺激征，腹水为渗出液，可培养出细菌。重不等的腹部压痛，腹膜炎刺激征，腹水为渗出液，可培养出细菌。2.胆道感染：胆道感染：胆囊胆囊及胆及胆管结管结石致胆石致胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染，患道梗阻或不全梗阻常伴发感染，患者可表现为腹痛、发热者可表现为腹痛、发热及及 梗梗阻性黄疽阻性黄疽，感染亦可出现肝细胞损伤，感染亦可出现
28、肝细胞损伤 3.肺部、肠道及尿路感染也较常见肺部、肠道及尿路感染也较常见，以以革兰阴性杆菌常见革兰阴性杆菌常见，厌，厌氧菌及氧菌及真菌感染日益增多。真菌感染日益增多。临床表现临床表现并发症并发症(四四)门门静脉血栓形成或海绵样静脉血栓形成或海绵样变变 (1)发生部位：门发生部位：门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉血栓形成，或脾静脉血栓形成，(2)易患因素，符合血拴形成的条件，特别是易患因素，符合血拴形成的条件，特别是脾切除术脾切除术后门后门静脉、脾静脉栓塞率可高达静脉、脾静脉栓塞率可高达25%。(3)临床表现：临床表现：当当血栓缓慢形成血栓缓慢形
29、成，局限于门静脉左、右支或，局限于门静脉左、右支或肝外门静脉，侧支循环丰富，多肝外门静脉，侧支循环丰富，多无症状，无症状，常常常常由由影像影像学发现学发现;急急性或亚急性或亚急性发展性发展，表现为中、重度腹胀痛表现为中、重度腹胀痛或剧或剧烈腹痛、脾大、烈腹痛、脾大、顽固性顽固性腹水、腹水、肠坏死、消化道出血及肝性脑病等，腹穿可抽出肠坏死、消化道出血及肝性脑病等，腹穿可抽出血性腹水血性腹水。门静脉海绵样变性门静脉海绵样变性：肝门及肝门及肝肝内门静脉分支内门静脉分支部分或完全阻塞后，在其部分或完全阻塞后，在其周周围形成的迂曲血管围形成的迂曲血管临床表现临床表现并发症并发症 (五五)电解质和酸碱平衡
30、紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 原因：长原因：长期钠摄人不期钠摄人不足，利足，利尿、大量放腹水、腹尿、大量放腹水、腹泻泻和和继发性醛固酮增多均是导致电解质紊继发性醛固酮增多均是导致电解质紊乱。乱。低低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，容易诱发肝性脑钾、低氯血症与代谢性碱中毒，容易诱发肝性脑病病 持持续重度低钠血症续重度低钠血症(226mol/L(25mg/L);缓缓进进型型HRS血血清肌酐清肌酐133mol/L(15mg/L);停停利尿剂至少利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩天以上并经白蛋白扩容容(1g/kgd)，最大，最大量量(100g/d)后后，血清肌酐值没有改善，血清肌酐值没有改善(133mol/L);
31、排排除休克除休克;目目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗;排排除肾实质性疾除肾实质性疾病病(如如尿蛋白尿蛋白500mg/d，显微镜下观察血，显微镜下观察血尿尿RBC50个或个或超声探及肾实质性病变。超声探及肾实质性病变。临床表现临床表现并发症并发症(七七)肝肺综合征肝肺综合征（Hepatopumomarysyndrome,HPS）定定义：义：在排除原发心肺疾患后，具有基础肝病、肺内血在排除原发心肺疾患后，具有基础肝病、肺内血管管扩扩张和动脉血氧合功能障碍张和动脉血氧合功能障碍。临临床表现：床表现：肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指肝硬化伴呼吸困难、
32、发绀和杵状指(趾趾)，预后，预后较差。较差。诊诊断依据断依据：慢慢性肝病患者具有严重低氧血症性肝病患者具有严重低氧血症(Pa026.7kPa)应疑诊应疑诊;Pa022LC时时GGT、AKP也可升高也可升高蛋白代谢：蛋白代谢：血清血清ALB可反应肝脏储备功能，肝功明显减退时，可反应肝脏储备功能，肝功明显减退时，ALB合成减少合成减少，肝炎后，肝炎后LC常有常有Globulin升高，升高，A/G1凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)：是反应肝脏储备功能的重要预后指标是反应肝脏储备功能的重要预后指标，晚晚期期LC可延长可延长血清胆红素：血清胆红素：LC失代偿期可出现失代偿期可出现TBil和和DBil升高
33、升高脂质代谢：脂质代谢：失代偿期失代偿期LC胆固醇明显胆固醇明显降低降低5.反反映肝纤维化的血清学指标：映肝纤维化的血清学指标：包括包括型前胶原型前胶原氨基末端肽氨基末端肽（PP）、）、型胶原、透明质酸、层粘连蛋白等，上述指标型胶原、透明质酸、层粘连蛋白等，上述指标升高及其程度可反映肝纤维化存在及其程度，但要注意这些升高及其程度可反映肝纤维化存在及其程度，但要注意这些指标会受肝脏炎症、坏死等因素影响指标会受肝脏炎症、坏死等因素影响实验室检查实验室检查6、血清免疫学检测：血清免疫学检测：甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP):明显升高提示合并明显升高提示合并PHC。肝细胞严重坏肝细胞严重坏死死时时AFP亦
34、可升高，往往伴有转氨酶明显升高亦可升高，往往伴有转氨酶明显升高病毒性肝炎病毒血清标志物：病毒性肝炎病毒血清标志物：乙、丙、丁与乙、丙、丁与LC有关有关自身抗体检测：自身抗体检测：自身免疫性肝炎引起自身免疫性肝炎引起LC可检出相应的抗可检出相应的抗体体7.腹腹水检测：水检测：常规检常规检测测:SBPSBP：漏出液与渗出液之：漏出液与渗出液之间间,TB,TB：淋巴细胞为主：淋巴细胞为主 PHCPHC：血性：血性腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）测定：）测定：细菌培养：细菌培养：细胞学检查细胞学检查：实验室检查实验室检查6 6、腹水检测：、腹水检测：常规检测：常规检测：漏出液漏出液 SBPSBP
35、：漏出液与渗出液之间：漏出液与渗出液之间 TBTB：淋巴细胞为主：淋巴细胞为主 PHCPHC：血性：血性腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）测定：）测定：细菌培养：细菌培养：细胞学检查：细胞学检查：实验实验室检查室检查 X-Ray:X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损损食道静脉曲张食道静脉曲张B B 超：超：肝脾大小、形态；门静肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水脉与脾静脉内径；腹水CTCT、MRIMRI：显示左右肝比例、肝显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水脾表面状况、腹水 影像影像学检查学检查门静脉扩张并左干血栓形成门静脉扩张并左干血栓形成（箭头示向前外移位的胆囊）（
36、箭头示向前外移位的胆囊）影像学检查影像学检查胃镜：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗义，并可行内镜下治疗 肠镜：肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性痔静脉曲张及门脉高压性肠病肠病腹腔镜：腹腔镜：观察肝脏的大体形态并观察肝脏的大体形态并取肝组织活检取肝组织活检肝组织活检：肝组织活检：确定诊断、严重性、确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断有无活动性肝炎、病因学诊断特殊检查特殊检查红色征红色征+1确确定有无肝硬化定有无肝硬化肝功能减退：门静脉高压
37、：影像学肝硬化化的征象肝活检：上述不明显，肝活检发现假小叶2寻找肝硬化的原因寻找肝硬化的原因3肝功肝功能评估能评估Child-Pugh吲吲哚菁哚菁绿绿(ICG)滞留率滞留率诊诊断断肝脏储备功能的评价肝脏储备功能的评价诊诊断断诊诊断断定定量肝功能试验量肝功能试验：其中有吲哚菁绿（其中有吲哚菁绿（ICG）清除试验，可定清除试验，可定量量评价肝储备功能，病人空评价肝储备功能，病人空腹静脉抽血后注射腹静脉抽血后注射ICG0.5mg/kg,注射后注射后15分钟对侧手臂静脉血测分钟对侧手臂静脉血测滞留滞留率。正常值率。正常值10%,LCICG滞留率明显升高，甚至达滞留率明显升高，甚至达50%以上。以上。主
38、要用于对手术风险的评估。主要用于对手术风险的评估。鉴别诊断鉴别诊断1 1、腹水鉴别诊断腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿囊肿2 2、肝肿大鉴别诊断、肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等3 3、肝硬化并发症的鉴别诊断、肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症、中毒、脑血管意外等肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症、中毒、脑血管意外等肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏
39、死肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死肝肺肝肺综合征综合征：肺部肺部感染、哮喘等鉴别感染、哮喘等鉴别治治疗疗 一、一、治疗原则及目标治疗原则及目标：原则：原则：采取综合治疗采取综合治疗首先针对病因治疗，如忌酒首先针对病因治疗，如忌酒-酒精性肝硬化，酒精性肝硬化，抗乙肝病毒抗乙肝病毒-乙肝肝乙肝肝硬化硬化避免损肝药物的使用避免损肝药物的使用后期积极防治并发症后期积极防治并发症(如门脉高压、出血、腹水、肝性脑病等如门脉高压、出血、腹水、肝性脑病等)。终末期：进行肝移植终末期：进行肝移植目标：目标：对于代偿期患者，治疗旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌对于代偿期患者，治疗旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细
40、胞肝癌;对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求为目标。对肝移植需求为目标。（一）、一般治疗（一）、一般治疗及患者教育及患者教育1 1、休息、休息2 2、饮食：、饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质 腹水时应少盐或无盐腹水时应少盐或无盐 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物3 3、支持治疗：、支持治疗：维持
41、水、电解质平衡维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆二、二、治疗措施治疗措施治治疗疗1、抗病毒治疗：、抗病毒治疗：肝功能失代偿期乙肝肝硬化肝功能失代偿期乙肝肝硬化:只要能检出只要能检出HBVDNA，不，不管管ALT或或AST是否升高。是否升高。可选用拉米夫定、阿德福韦酯可选用拉米夫定、阿德福韦酯等，但等，但不宜不宜使用使用干扰素干扰素治疗治疗治疗目标：改善肝功能并延缓和减少肝移植的需求治疗目标：改善肝功能并延缓和减少肝移植的需求。代偿期丙型肝炎肝硬化患者代偿期丙型肝炎肝硬化患者:可以选用长效干扰素联合可以选用长效干扰素联合利利巴巴韦林，韦林，
42、在有经验医师指导下使用。失代偿期肝硬化时在有经验医师指导下使用。失代偿期肝硬化时不不宜宜使用干扰素治疗。使用干扰素治疗。治治疗目标：疗目标：使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC。（二）、药物治疗（二）、药物治疗治治疗疗(二二).药药物治疗物治疗治治疗疗1、去除或减轻病因、去除或减轻病因2、保护肝细胞保护肝细胞胆汁淤积时，微创方式解除胆道梗阻胆汁淤积时，微创方式解除胆道梗阻，熊去氧熊去氧胆酸胆酸、腺腺甘甘蛋氨酸蛋氨酸；其它保护肝细胞的药物：其它保护肝细胞的药物：多烯磷脂酞胆碱、水多烯磷脂酞胆碱、水飞蓟素、还原型谷胧甘肤及甘草酸二铵等。飞蓟素、还原型谷胧甘肤及甘草酸二
43、铵等。保护肝细胞药物虽有一定药理学基础，但普遍保护肝细胞药物虽有一定药理学基础，但普遍缺乏循证医学证据，过多使用可加重肝脏负担。缺乏循证医学证据，过多使用可加重肝脏负担。(一）腹水的一般治疗一）腹水的一般治疗1.1.限制钠、水的摄入：限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食无盐或低盐饮食 钠盐：轻度钠储留者钠盐：轻度钠储留者,钠的摄入限制在钠的摄入限制在88 mmol/d(88 mmol/d(氯化钠氯化钠5.0g)/5.0g)/日；限钠与卧床休息是腹水的基础治疗，轻度腹水常可日；限钠与卧床休息是腹水的基础治疗，轻度腹水常可自行消退。自行消退。水：有低钠血症（水：有低钠血症（130mmol/L)130m
44、mol/L)，应同时限制水的摄入：，应同时限制水的摄入：800-800-1000ml/1000ml/日以内日以内2.2.利尿剂：利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例例100mg 100mg：40mg40mg；最大剂量：；最大剂量：400mg/d 400mg/d：160mg/d 160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症原则：小剂量开始，防止低钾及并发症 体重下降：体重下降：0.5kg/0.5kg/天（无浮肿）；天（无浮肿）；1.0 kg/1.0 kg/天（右下肢浮肿）天（右下肢浮肿）3.3.提高血浆胶体渗
45、透压：提高血浆胶体渗透压：低蛋白血症者，输白蛋白、血浆。低蛋白血症者，输白蛋白、血浆。TreatmentofAscites(1)(二）、难治性腹水的治疗：二）、难治性腹水的治疗：难治性腹水难治性腹水（refractory ascitesrefractory ascites）指使用最大剂量利尿（螺内酯）指使用最大剂量利尿（螺内酯400mg/d400mg/d加上呋塞米加上呋塞米160mg/d160mg/d）而腹水仍无减退。或在小剂量利尿剂时）而腹水仍无减退。或在小剂量利尿剂时就发生肝性脑病、低钠、高钾等并发症者被视为难治性腹水就发生肝性脑病、低钠、高钾等并发症者被视为难治性腹水.1.1.放腹水和输
46、注白蛋白放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压者。适应证：大量腹水，需放液减压者。方法：可在方法：可在1-2h1-2h放腹水放腹水4-6L,4-6L,同时输注白蛋白同时输注白蛋白8-10g/L8-10g/L 注意：不宜用于严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等。注意：不宜用于严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等。2.2.自身腹水浓缩回输：自身腹水浓缩回输：抽出腹水抽出腹水浓缩处理（超滤或透析）浓缩处理（超滤或透析）静脉回输。具有除腹静脉回输。具有除腹 水、保蛋白、提高血容量的作用。水、保蛋白、提高血容量的作用。禁忌证：感染性或癌性腹水禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热
47、、感染、电解质紊乱等不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等TreatmentofAscites(2)3.3.经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(TIPS,(TIPS,trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）,经颈静脉插管经颈静脉插管肝右静脉；超声引肝右静脉；超声引导下插管至门静脉分支，然后植入支架，建立通道。导下插管至门静脉分支，然后植入支架，建立通道。优点：能有效降低门静脉压力优点：能有效降低门静脉压力适应征：用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水适应征：用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水缺点：易诱发肝性脑病缺点：易诱发
48、肝性脑病TreatmentofAscites(3)3.3.经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术图1导管置入肝右静脉图2静脉造影提示存在静脉曲张图3TIPS术开始,分流通畅图4置入支架后,血流良好4.4.肝移植：肝移植：顽固性腹水可优先 考虑TreatmentofAscites(4)1、自发性腹膜炎自发性腹膜炎的治疗的治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血(1)(1)、急性出血的治疗、急性出血的治疗 (2)(2)、预防再次出血预防再次出血(3)(3)、预防首次出血预防首次出血3、门静脉血栓形成门静脉血栓形成4、肝硬化低钠血症肝硬化低钠血症5、肝肾综合症肝肾综合症的防治的
49、防治6、肝肺综合征的治疗肝肺综合征的治疗7、肝性脑病及原发性肝癌治疗：参见相关章节、肝性脑病及原发性肝癌治疗：参见相关章节8、肝移植、肝移植Treatmentofcomplications(1)1 1、自发性腹膜炎的治疗：、自发性腹膜炎的治疗：SBP可加重肝损害、诱发可加重肝损害、诱发HRS及肝性脑病，应早诊断、早治疗及肝性脑病，应早诊断、早治疗 抗生素治疗：选用抗生素治疗：选用G-G-杆菌有效、腹水浓度高、肾毒性低的抗生杆菌有效、腹水浓度高、肾毒性低的抗生素，首选头孢塞肟，素，首选头孢塞肟，2 2克，日克，日2 2次次，静脉滴注，静脉滴注，疗程疗程5-75-7天。用药天。用药后后48h48h
50、查腹水常规，如查腹水常规，如PMNPMN减少一半以上视为有效，继续用药使腹减少一半以上视为有效，继续用药使腹水白细胞恢复正常数天后停药。水白细胞恢复正常数天后停药。静脉输注白蛋白静脉输注白蛋白:对有对有HRSHRS高危患者高危患者，推荐开始用，推荐开始用1.5g(kg.d)、连用连用2天，继天，继1g（kg.d)至病情明显改善。至病情明显改善。TreatmentofSBP2 2 食管胃静脉曲张破裂出血食管胃静脉曲张破裂出血（1 1）、急性出血的治疗）、急性出血的治疗 禁食、静卧、重症监护禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克补充血容量、纠正休克 血管活性药物：生长抑素（血管活性药物：生长抑
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