医学课件肝硬化大学第一医院肝胆胰内科.pptx
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1、肝肝硬硬化化(Livercirrhosis)大学第一医院肝胆胰内科大学第一医院肝胆胰内科 概概述述 定义:肝硬化(定义:肝硬化(liver cirrhosisliver cirrhosis):):是由一种或多种原因是由一种或多种原因引起的以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织引起的以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特征的进行性慢性肝病。学特征的进行性慢性肝病。主要表现:主要表现:肝硬化晚期以肝功能减退和门脉高压为主要表现肝硬化晚期以肝功能减退和门脉高压为主要表现 并发症:并发症:晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并
2、发症,死亡率高严重并发症,死亡率高 发病情况:发病情况:在我国,目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为在我国,目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主主;在欧美国家,酒精性肝硬化占全部肝硬化的在欧美国家,酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%一一90%肝硬化的认识变迁:肝硬化的认识变迁:1970:(PopperH)肝纤维化是非活性的肝纤维化是非活性的不可逆的过不可逆的过程;程;1990s1990s:肝纤维化是可逆的共识,去除病因后肝纤维化是可逆的共识,去除病因后硬化肝脏重构硬化肝脏重构肝硬化的病因肝硬化的病因 1 1.病毒性肝炎病毒性肝炎(Viral Hepatitis(Viral Hepatitis):H
3、BVHBV感染感染为最常见的病为最常见的病因因,其次其次 为为HCVHCV感染感染,HAVHAV和和HEVHEV感染后不引起肝硬化感染后不引起肝硬化。2.2.酒精酒精(alcohol alcohol):):长长期饮酒期饮酒肝细胞损害肝细胞损害肝脏纤维化肝脏纤维化(hepatic hepatic fibrosis)fibrosis)肝硬化肝硬化;营营养不良、养不良、合并合并 HBV HBV或或HCVHCV感感染染 及及损伤肝脏药物等因素将增加酒精性肝硬化发生的损伤肝脏药物等因素将增加酒精性肝硬化发生的风风险。险。饮酒的饮酒的 女女性较男性更易发生酒精性肝病性较男性更易发生酒精性肝病。3.3.胆汁
4、淤积胆汁淤积(cholestasischolestasis):持续胆汁淤积可持续胆汁淤积可发展为胆汁性肝发展为胆汁性肝硬硬 化化。根据胆汁淤积的原因,可分为原发和继发性胆汁性肝硬化。根据胆汁淤积的原因,可分为原发和继发性胆汁性肝硬化。4.4.循环障碍循环障碍(dysemiadysemia):肝静脉肝静脉和和(或或)下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞(Budd-Chiari(Budd-Chiari syndrome syndrome)、慢性心功能不全及缩窄性心包炎、慢性心功能不全及缩窄性心包炎(心源性心源性)肝脏肝脏 长长期淤血、肝细胞变性及期淤血、肝细胞变性及纤维化纤维化淤淤血血性肝硬化。性肝硬化。肝硬
5、化的病因肝硬化的病因5.药药物或化学毒物物或化学毒物(Drugs&chemical poisonDrugs&chemical poison):长期服长期服用用损肝药损肝药物物及接及接触触化学毒化学毒物物如如四四氯化碳、磷、砷氯化碳、磷、砷等可等可引起引起中毒中毒性肝性肝炎,最终演变为肝硬化炎,最终演变为肝硬化6.免免疫疾病疫疾病:自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(Autoimmune hepatitis Autoimmune hepatitis,AIH AIH)及及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。7.寄寄生虫感染生虫感染(parasitici
6、nfection):血血吸吸虫虫(SchistosomiasisSchistosomiasis)由由于虫卵在肝内主要沉积在门静脉分支附近于虫卵在肝内主要沉积在门静脉分支附近,引起引起纤纤维化维化常常使门静使门静脉灌注障碍,所导致的肝硬化常以门静脉高压为突脉灌注障碍,所导致的肝硬化常以门静脉高压为突出出特征特征;华支睾吸虫华支睾吸虫可寄生于人体肝内外胆管,可引起胆管的可寄生于人体肝内外胆管,可引起胆管的梗阻和炎症梗阻和炎症(肝吸虫病肝吸虫病),后期可发展为肝硬化,后期可发展为肝硬化。肝硬化的病因肝硬化的病因8.遗遗传和代谢性疾病传和代谢性疾病(Metabolic disorders)(Metab
7、olic disorders):由于遗传或先天由于遗传或先天性性酶酶缺陷,某些代谢产物沉积于肝脏,引起肝细胞坏死和结缔组缺陷,某些代谢产物沉积于肝脏,引起肝细胞坏死和结缔组织织增生增生,引起肝硬化,引起肝硬化。(1).肝豆状核变性肝豆状核变性:常染色体隐性遗传的:常染色体隐性遗传的铜代谢疾病,致病基铜代谢疾病,致病基因因位于位于13q14.3,该基因编码产物为转运铜离子的,该基因编码产物为转运铜离子的P型型ATP酶酶(参参与胆道铜的分泌,及铜合成铜蓝蛋白与胆道铜的分泌,及铜合成铜蓝蛋白),此酶功能障碍,铜沉积,此酶功能障碍,铜沉积肝脏,损害肝、脑等。肝脏,损害肝、脑等。(2).血色血色病病:因
8、第:因第6号染色体基因异常,至肠粘膜对食物铁吸收号染色体基因异常,至肠粘膜对食物铁吸收增加,过多铁沉积肝脏,引起纤维化和脏器功能障碍。增加,过多铁沉积肝脏,引起纤维化和脏器功能障碍。(3).-胰蛋白酶缺乏症胰蛋白酶缺乏症:-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶(-antitrpsin,-AT)是是肝脏合成的,其合成异常,引起肝损伤,肝硬化。肝脏合成的,其合成异常,引起肝损伤,肝硬化。9.营营养障碍养障碍(denutrition):长期食物中营养不足或不均衡、多种长期食物中营养不足或不均衡、多种慢慢性性疾病导致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝都可疾病导致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝都可发发展
9、展为肝硬化为肝硬化。10.原原因不明因不明:部分患者无法用目前认识的病因解释肝硬化的发生部分患者无法用目前认识的病因解释肝硬化的发生,也也称隐源性肝硬化称隐源性肝硬化(cryptogenic cirrhosis)cryptogenic cirrhosis)。1、肝硬化基本特征、肝硬化基本特征2、肝硬化病理生理改变、肝硬化病理生理改变3、肝硬化导致门脉高压的病理生理基础、肝硬化导致门脉高压的病理生理基础4、肝硬化形成的病理演变过程、肝硬化形成的病理演变过程发病机理和病理发病机理和病理 肝硬化发展的基本特征:肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增肝硬化发展的基本特征:肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝
10、内血管增殖、殖、循环紊乱。循环紊乱。细胞外基质细胞外基质(extracellularmatrixc,ECM),由细胞分泌到细胞外间由细胞分泌到细胞外间质中的大分子物质,构成复杂的网架结构,支持并连接组织结构、调质中的大分子物质,构成复杂的网架结构,支持并连接组织结构、调节组织的发生和细胞的生理活动,其重要成分包括胶原、透明质酸等;节组织的发生和细胞的生理活动,其重要成分包括胶原、透明质酸等;正常肝组织正常肝组织ECM生产和降解保持平衡。生产和降解保持平衡。肝纤维化肝纤维化(Hepaticfibrosis)与)与肝硬化肝硬化(Hepaticcirrhosis):肝纤肝纤维化维化是是ECM在肝内过
11、度沉积为病理特征;在肝内过度沉积为病理特征;肝硬化肝硬化是发生在严重的肝纤是发生在严重的肝纤维化基础上,肝小叶结构改建,假小叶及再生结节形成。维化基础上,肝小叶结构改建,假小叶及再生结节形成。1、肝硬化的基本特征、肝硬化的基本特征发病机理和病理发病机理和病理 肝星形细胞激活肝星形细胞激活肝窦毛细血管化肝窦毛细血管化肝细胞的合成功能障碍肝细胞的合成功能障碍 肝星状细胞激活肝星状细胞激活:在肝纤维化发生学过程中,炎症等致病因素激活肝:在肝纤维化发生学过程中,炎症等致病因素激活肝 星形细胞(星形细胞(hepatic stellate cell,HSChepatic stellate cell,HSC
12、),胶原合成增加、降解减),胶原合成增加、降解减 少,总胶原量可增至正常的少,总胶原量可增至正常的3 3一一1010倍,沉积于倍,沉积于DisseDisse间隙。激活的间隙。激活的HSCHSC 可合成肝脏绝大部分可合成肝脏绝大部分ECMECM,因此,因此HSCHSC是形成肝纤维化的主要细胞。是形成肝纤维化的主要细胞。肝窦毛细血管化:肝窦毛细血管化:胶原量增加致胶原量增加致DisseDisse间隙增宽,肝窦内皮细胞间隙增宽,肝窦内皮细胞 下基底膜形成,内皮细胞上窗孔变小,数量减少、甚至消失,形成弥下基底膜形成,内皮细胞上窗孔变小,数量减少、甚至消失,形成弥 漫性屏障,称为肝窦毛细血管化漫性屏障,
13、称为肝窦毛细血管化。肝窦毛细血管化在肝细胞损害和门。肝窦毛细血管化在肝细胞损害和门 脉高压的发生脉高压的发生、发展中起着重要作用。发展中起着重要作用。合成功能障碍:合成功能障碍:肝细胞表面绒毛变平以及屏障形成,肝窦内物质穿过肝细胞表面绒毛变平以及屏障形成,肝窦内物质穿过 肝窦壁到肝细胞的转运受阻,直接干扰肝细胞功能,肝窦壁到肝细胞的转运受阻,直接干扰肝细胞功能,2.肝硬化病理生理改变肝硬化病理生理改变发病机理和病理发病机理和病理发病机理和病理发病机理和病理血管床缩小、闭塞或扭曲,血管床缩小、闭塞或扭曲,血管受再生结节挤压;血管受再生结节挤压;肝内门静脉、肝静脉和肝动肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小
14、支相互形成脉小支相互形成交交通吻合支通吻合支等,形成门脉高压等,形成门脉高压肝窦毛细血管化肝窦毛细血管化3.肝硬化导致门脉高压的病理基础肝硬化导致门脉高压的病理基础发病机理和病理发病机理和病理肝小叶结构的破坏肝小叶结构的破坏:致病因素:致病因素肝细胞广泛肝细胞广泛 变性、坏死变性、坏死肝小叶结构支架塌陷肝小叶结构支架塌陷再生结节形成再生结节形成:残存肝细胞不沿原支架排列:残存肝细胞不沿原支架排列 再生,形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)再生,形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)假小叶形成假小叶形成:大量纤维组织增生,形成纤维间:大量纤维组织增生,形成纤维间 隔,隔,P-PP-P桥、桥、P-C
15、P-C桥,包绕再生结节或将残留桥,包绕再生结节或将残留 肝小叶重新分割构建成假小叶,即形成肝小叶重新分割构建成假小叶,即形成肝硬化肝硬化p-pp-cc-c4.肝硬化形成的病理演变过程肝硬化形成的病理演变过程发病机理和病理发病机理和病理临床表现临床表现起病常隐匿,早期无特异性症状,体征,根据是否出现黄起病常隐匿,早期无特异性症状,体征,根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食道静脉出血、肝性脑病等并发症,疸、腹水等临床表现和食道静脉出血、肝性脑病等并发症,将肝硬化分为代偿期和失代偿期。将肝硬化分为代偿期和失代偿期。临床分类:临床分类:代偿期肝硬化代偿期肝硬化(Compensated cirrhosi
16、s):一般属:一般属Child-Puph Child-Puph A A级。腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻,肝、级。腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻,肝、脾轻度肿大,肝功能基本正常或轻度异常。脾轻度肿大,肝功能基本正常或轻度异常。失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化(Decompensated cirrhosis):一般属:一般属Child-Child-PuphPuph B B、C C级。或者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝级。或者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。肝功能减退和门静脉高压两性脑病、腹水等严重并发症。肝功能减退和门静脉高压两类临床表现类临床表现
17、临床表现临床表现 失失代偿期肝硬化代偿期肝硬化肝功能障肝功能障碍碍(1)消化吸收不良消化吸收不良:食欲减退、恶心、厌食,腹胀,餐后加重(2)营养不良营养不良:一般情况较差,消瘦、乏力,精神不振(3)黄黄疸疸:皮肤、巩膜黄染、尿色深(4)出出血和贫血血和贫血:常有鼻腔、牙眼出血及皮肤黏膜淤点、淤斑和消化道出血等(5)内内分泌失调分泌失调:性激素代谢:常见雌激素增多,雄激素减少性功能减退、男性乳房发育、闭经、不育、蜘蛛痣及肝掌肾上腺皮质功能减退,促黑素细胞激素增加。肝病面容抗利尿激素增加:甲状腺激素(6)不不规则低热规则低热:肝脏对致热因子等灭活降低,还可由继发性感染所致。(7)低低白蛋白血症白蛋
18、白血症:患者常有下肢水肿及腹水,失失代偿期肝硬代偿期肝硬化化肝功能障碍肝功能障碍典典型体型体征征肝病病容、面色黝黑,消瘦、肌肉萎缩等肝病病容、面色黝黑,消瘦、肌肉萎缩等蜘蛛痣、肝掌,男性乳房发育,黄疸、腹水蜘蛛痣、肝掌,男性乳房发育,黄疸、腹水肝脏早期肿大可触及,质硬、边钝,后期缩小,触肝脏早期肿大可触及,质硬、边钝,后期缩小,触不到。半数患者可触及脾大不到。半数患者可触及脾大spiderneviLiverpalms临床表现临床表现ProminentabdominalveinsGynaecomastiaEcchymosishepaticface临床表现临床表现 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化门脉
19、高压门脉高压1、腹水、腹水:是肝功能障碍和门脉高压的共同结果,是肝是肝功能障碍和门脉高压的共同结果,是肝硬化失代偿期最硬化失代偿期最突突出出的临床表的临床表现,肝现,肝硬化腹水形硬化腹水形成的机制:成的机制:门静脉高压,门静脉高压,腹腔内脏血管床静水压增高,组织液回吸收减少而漏人腹腔腹腔内脏血管床静水压增高,组织液回吸收减少而漏人腹腔,是是腹水形成的决定性因素。腹水形成的决定性因素。有效循环血容量不足,有效循环血容量不足,肾血流减少,肾素一血管紧张素系统激活,肾小肾血流减少,肾素一血管紧张素系统激活,肾小球球滤滤过率降低,排钠和排尿量减少。过率降低,排钠和排尿量减少。低白蛋白血症,低白蛋白血症
20、,白蛋白低于白蛋白低于30岁岁L时,血浆胶体渗透压降低,毛细血管时,血浆胶体渗透压降低,毛细血管内内液液体漏入腹腔或组织间隙。体漏入腹腔或组织间隙。肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱,导致继发性醛固酮增多和,导致继发性醛固酮增多和抗抗利利尿激素增多。前者作用于远端肾小管,使钠重吸收增加尿激素增多。前者作用于远端肾小管,使钠重吸收增加;后者作用于集后者作用于集合合管管,使水的吸收增加。水、钠储留,尿量减少。,使水的吸收增加。水、钠储留,尿量减少。肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力,肝窦内压升高,肝淋巴液生成,肝窦内压升高,肝淋巴
21、液生成增增多多,自肝包膜表面漏人腹腔,参与腹水形成。,自肝包膜表面漏人腹腔,参与腹水形成。临床表现临床表现 失失代偿期肝硬化代偿期肝硬化门脉高压门脉高压1.腹水腹水2.门门-腔侧枝循环开放腔侧枝循环开放食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张(esophageal-gastro varices,EGV)。其其其破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症,因曲张静其破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症,因曲张静脉管壁薄弱、缺乏弹性收缩,难以止血,死亡率高。脉管壁薄弱、缺乏弹性收缩,难以止血,死亡率高。腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张:其血流方向呈放射状流向脐上及脐下。其血流方向呈放射状流向脐上及脐下。痔静脉扩
22、张痔静脉扩张腹膜后吻合支曲张腹膜后吻合支曲张:腹膜后门静脉与下腔静脉之间有许腹膜后门静脉与下腔静脉之间有许多细小分支,称为多细小分支,称为Retzius静脉。门静脉高压时,静脉。门静脉高压时,Retzius静脉静脉增多和曲张,以缓解门静脉高压。增多和曲张,以缓解门静脉高压。脾肾分流脾肾分流:门静脉的属支脾静脉、胃静脉等可与左肾静门静脉的属支脾静脉、胃静脉等可与左肾静脉沟通,形成脾肾分流。脉沟通,形成脾肾分流。临床表现临床表现 失失代偿期肝硬化代偿期肝硬化门脉高压门脉高压1.腹水腹水2.门门-腔侧枝循环开放腔侧枝循环开放3.脾脾大及脾功能亢进:大及脾功能亢进:脾大脾大:是是肝硬化门静脉高压较早出
23、现的体肝硬化门静脉高压较早出现的体征征。脾大的原因:脾静脉回流阻力增加脾大的原因:脾静脉回流阻力增加淤血性脾大;淤血性脾大;肠源性抗原物质被脾摄取,刺激单核巨噬细胞增肠源性抗原物质被脾摄取,刺激单核巨噬细胞增生,形成脾功能亢进生,形成脾功能亢进。脾脾功能亢进功能亢进:患者外周血象呈白细胞减少、增生患者外周血象呈白细胞减少、增生性性贫贫血和血小板降低,易并发感染及出血,有脾周血和血小板降低,易并发感染及出血,有脾周围围炎炎时脾脏可有触痛。时脾脏可有触痛。临床表现临床表现临床表现临床表现并发症并发症(一一)上消化道出血上消化道出血1.食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血(esophagealg
24、astricvaricealbleeding,EGVB)门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因,最常见的并发症,多为突发性呕血、黑便。出血量大引起失血性休克。2.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎炎:门脉高压使胃粘膜静脉回流缓慢,使其上皮缺氧和营养物质,代谢产物淤滞,屏障受损。3.门静脉高压性胃门静脉高压性胃病病(portalhypertensivegastropathy)(二二)胆石胆石症症肝肝硬化患者胆结石发生率增高,约为硬化患者胆结石发生率增高,约为30%,胆囊及肝外,胆囊及肝外胆管结石均较常见。其病理生理机制与下列因素有关胆管结石均较常见。其病理生理机制与下
25、列因素有关:肝硬化时胆汁酸减少肝硬化时胆汁酸减少,降低了胆红素及胆固醇的溶解,降低了胆红素及胆固醇的溶解性性进而形进而形成胆色成胆色素结石,胆素结石,胆固醇结固醇结石或混合性结石石或混合性结石;库普弗细胞减少库普弗细胞减少,容容易发生胆系感染,胆易发生胆系感染,胆道粘膜坏道粘膜坏死死脱脱落为落为结石提供了核心结石提供了核心;脾功能亢进导致慢性溶血脾功能亢进导致慢性溶血,胆红素产生过多,胆汁中,胆红素产生过多,胆汁中游游离与离与胆汁中钙结合形成结石核心胆汁中钙结合形成结石核心;雌激素灭活作用减退雌激素灭活作用减退,增加的雌激素对缩胆囊素抵抗,增加的雌激素对缩胆囊素抵抗,胆囊排胆囊排空障碍,有利于
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