1、生殖系统与乳腺疾病生殖系统与乳腺疾病 Diseasesofthereproductivesystemandbreast正常女性生殖系统正常女性生殖系统本章内容本章内容子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌妊娠滋养层细胞疾病妊娠滋养层细胞疾病卵巢肿瘤卵巢肿瘤乳腺癌乳腺癌前列腺增生症前列腺增生症一、子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌一、子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌 子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变CervicalIntraepithelialNeoplasiaCervicalIntraepithelialNeoplasia，CINCIN概述概述CIN分级及判断标准分级及判断标准CIN转归转归1
2、.1.概述概述 概念概念概念概念：子宫颈上皮异型增生至原位癌这一系列：子宫颈上皮异型增生至原位癌这一系列：子宫颈上皮异型增生至原位癌这一系列：子宫颈上皮异型增生至原位癌这一系列癌前病变癌前病变癌前病变癌前病变的连续过程的连续过程的连续过程的连续过程 病因病因病因病因：同宫颈癌：同宫颈癌：同宫颈癌：同宫颈癌 临床临床临床临床：多无自觉症状；部分白带：多无自觉症状；部分白带：多无自觉症状；部分白带：多无自觉症状；部分白带、接触性出血接触性出血接触性出血接触性出血 宫颈检查宫颈检查宫颈检查宫颈检查：肉眼观无特殊改变；重者可有糜烂：肉眼观无特殊改变；重者可有糜烂：肉眼观无特殊改变；重者可有糜烂：肉眼观
3、无特殊改变；重者可有糜烂l l 碘液染色：正常呈蓝色，病变区不着色碘液染色：正常呈蓝色，病变区不着色碘液染色：正常呈蓝色，病变区不着色碘液染色：正常呈蓝色，病变区不着色l l 醋酸染色：病变区呈白色斑片状醋酸染色：病变区呈白色斑片状醋酸染色：病变区呈白色斑片状醋酸染色：病变区呈白色斑片状好发部位好发部位好发部位好发部位：宫颈外口移行带区（：宫颈外口移行带区（：宫颈外口移行带区（：宫颈外口移行带区（鳞柱上皮交界处鳞柱上皮交界处鳞柱上皮交界处鳞柱上皮交界处）占占占占87%87%90%90%附附:宫颈宫颈CIN取材取材在碘液染色或阴道镜检在碘液染色或阴道镜检在碘液染色或阴道镜检在碘液染色或阴道镜检查
4、之下，选择查之下，选择查之下，选择查之下，选择鳞柱鳞柱鳞柱鳞柱交界交界交界交界处处处处按按按按3 3、6 6、9 9、1212点处点处点处点处取点活检。不能太浅，取点活检。不能太浅，取点活检。不能太浅，取点活检。不能太浅，所取组织包含有所取组织包含有所取组织包含有所取组织包含有上皮上皮上皮上皮和和和和间质间质间质间质。CINCIN级级级级l l异型细胞局限于上皮层的异型细胞局限于上皮层的异型细胞局限于上皮层的异型细胞局限于上皮层的下下下下1/31/3nCINCIN级级级级l l异型细胞占上皮层的下异型细胞占上皮层的下异型细胞占上皮层的下异型细胞占上皮层的下1/31/32/32/3 n nCIN
5、CIN级（级（级（级（重度异型增生和原位癌重度异型增生和原位癌重度异型增生和原位癌重度异型增生和原位癌）l l异型细胞超过全层的异型细胞超过全层的异型细胞超过全层的异型细胞超过全层的2/32/3全层全层全层全层2.2.CIN分级及判断标准分级及判断标准（按异型增生的程度和范围按异型增生的程度和范围按异型增生的程度和范围按异型增生的程度和范围）正常正常正常正常 CINCINCINCINCINCIN早期早期早期早期浸润癌浸润癌浸润癌浸润癌 1/31/31/31/32/32/32/32/3全层全层全层全层55mmmm 异型细胞异型细胞异型细胞异型细胞累及范围累及范围累及范围累及范围CINCIN分级及
6、判断标准分级及判断标准分级及判断标准分级及判断标准 正常正常正常正常CINCIN 级级级级CINCIN级级级级CINCIN级级级级n观察要点观察要点观察要点观察要点l l病变从基底层病变从基底层病变从基底层病变从基底层表层发展表层发展表层发展表层发展l l异型细胞在上皮层所占范围异型细胞在上皮层所占范围异型细胞在上皮层所占范围异型细胞在上皮层所占范围CINCIN分级及判断标准分级及判断标准分级及判断标准分级及判断标准原位癌累及腺体原位癌累及腺体原位癌累及腺体原位癌累及腺体原位癌原位癌原位癌原位癌腺体轮廓存在腺体轮廓存在腺体轮廓存在腺体轮廓存在基底膜完整基底膜完整基底膜完整基底膜完整早期浸润癌早
7、期浸润癌早期浸润癌早期浸润癌癌突破基底膜癌突破基底膜癌突破基底膜癌突破基底膜,累及累及累及累及深度深度深度深度 基底膜下基底膜下基底膜下基底膜下5mm5mm 5mm5mm原原原原位位位位癌癌癌癌早早早早期期期期浸浸浸浸润润润润癌癌癌癌5mm5mm原位癌与早期浸润癌的原位癌与早期浸润癌的原位癌与早期浸润癌的原位癌与早期浸润癌的关系、区别点关系、区别点关系、区别点关系、区别点未治未治CIN转归转归 分级分级分级分级消退消退消退消退 维持原状维持原状维持原状维持原状 进展为原位癌进展为原位癌进展为原位癌进展为原位癌 进展为浸润癌进展为浸润癌进展为浸润癌进展为浸润癌 级级级级57%32%11%57%3
8、2%11%2%2%级级级级43%35%22%5%43%35%22%5%级级级级20%20%nCINCIN分级越高，转化为分级越高，转化为分级越高，转化为分级越高，转化为原位癌、浸润癌原位癌、浸润癌原位癌、浸润癌原位癌、浸润癌的几率越的几率越的几率越的几率越 高，所需时间越短；进展时间一般为高，所需时间越短；进展时间一般为高，所需时间越短；进展时间一般为高，所需时间越短；进展时间一般为1010年年年年宫颈宫颈CIN处理原则处理原则CINCIN级：按炎症处理级：按炎症处理级：按炎症处理级：按炎症处理CINCIN级：冷冻、激光、锥切、子宫颈电环切除术级：冷冻、激光、锥切、子宫颈电环切除术级：冷冻、激
9、光、锥切、子宫颈电环切除术级：冷冻、激光、锥切、子宫颈电环切除术CINCIN级：若年轻需要生育者可锥切、子宫颈电环级：若年轻需要生育者可锥切、子宫颈电环级：若年轻需要生育者可锥切、子宫颈电环级：若年轻需要生育者可锥切、子宫颈电环切除术，应定期复查切除术，应定期复查切除术，应定期复查切除术，应定期复查小结小结CINCIN：子宫颈上皮：子宫颈上皮：子宫颈上皮：子宫颈上皮异型增生异型增生异型增生异型增生至至至至原位癌原位癌原位癌原位癌这一系列这一系列这一系列这一系列癌前癌前癌前癌前病变病变病变病变的连续过程的连续过程的连续过程的连续过程 好发部位：子宫颈外口移行带区好发部位：子宫颈外口移行带区好发部
10、位：子宫颈外口移行带区好发部位：子宫颈外口移行带区n n CINCIN级：重度异型增生和原位癌级：重度异型增生和原位癌级：重度异型增生和原位癌级：重度异型增生和原位癌l l异型细胞超过全层的异型细胞超过全层的异型细胞超过全层的异型细胞超过全层的2/32/3全层全层全层全层 早期浸润癌区别于原位癌，在于其已突破基底膜早期浸润癌区别于原位癌，在于其已突破基底膜早期浸润癌区别于原位癌，在于其已突破基底膜早期浸润癌区别于原位癌，在于其已突破基底膜,累及深度累及深度累及深度累及深度 基底膜下基底膜下基底膜下基底膜下5mm5mm子宫颈癌子宫颈癌CarcinomaoftheCervical6女性生殖系统常见
11、的恶性肿瘤之一女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一l l发病率发病率发病率发病率世界（国内）新发病例世界（国内）新发病例世界（国内）新发病例世界（国内）新发病例46.646.6万万万万/年（年（年（年（13.1513.15万万万万/年）年）年）年）l l死亡率死亡率死亡率死亡率：世界每年：世界每年：世界每年：世界每年2929万，其中我国万，其中我国万，其中我国万，其中我国3 3万万万万好发于好发于好发于好发于40406060岁（平均岁（平均岁（平均岁（平均5454岁），有逐步年轻化趋势岁），有逐步年轻化趋势岁），有逐步年轻化趋势岁），有逐步
12、年轻化趋势子宫颈癌子宫颈癌病因病因病理变化病理变化肿瘤扩散肿瘤扩散临床分期临床分期临床病理联系临床病理联系 病因病因早婚、多产、宫颈裂伤和局部卫生不良早婚、多产、宫颈裂伤和局部卫生不良早婚、多产、宫颈裂伤和局部卫生不良早婚、多产、宫颈裂伤和局部卫生不良l l流行病学：流行病学：流行病学：流行病学：性生活过早、紊乱是最主要原因性生活过早、紊乱是最主要原因性生活过早、紊乱是最主要原因性生活过早、紊乱是最主要原因人乳头状瘤病毒（人乳头状瘤病毒（人乳头状瘤病毒（人乳头状瘤病毒（HPVHPV）感染）感染）感染）感染 l lHPV-16HPV-16、1818、3131、3333高风险性亚型高风险性亚型高风
13、险性亚型高风险性亚型 其它：吸烟和免疫缺陷；其它：吸烟和免疫缺陷；其它：吸烟和免疫缺陷；其它：吸烟和免疫缺陷；HIVHIV感染感染感染感染11HPVHPV-宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌、EBVEBV-鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌、HBVHBV-肝癌肝癌肝癌肝癌2.病理变化病理变化好发部位：好发部位：好发部位：好发部位：子宫颈外口移行带区子宫颈外口移行带区子宫颈外口移行带区子宫颈外口移行带区（与与与与CINCIN相同相同相同相同）肉眼类型肉眼类型肉眼类型肉眼类型（生长方式和外观形态）（生长方式和外观形态）（生长方式和外观形态）（生长方式和外观形态）l l糜烂型糜烂型糜烂型糜烂型外生菜花型外生菜花型外生菜
14、花型外生菜花型内生浸润型内生浸润型内生浸润型内生浸润型溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型 粘膜潮红、颗粘膜潮红、颗粘膜潮红、颗粘膜潮红、颗 粒状、质脆、粒状、质脆、粒状、质脆、粒状、质脆、触之易出血触之易出血触之易出血触之易出血组织学类型：组织学类型：组织学类型：组织学类型：原位癌原位癌原位癌原位癌或或或或早期早期早期早期 浸润癌浸润癌浸润癌浸润癌肉眼类型肉眼类型l l 子宫颈癌（子宫颈癌（子宫颈癌（子宫颈癌（糜烂型糜烂型糜烂型糜烂型）正常正常正常正常肉眼类型肉眼类型l l 子宫颈癌（子宫颈癌（子宫颈癌（子宫颈癌（外生菜花型外生菜花型外生菜花型外生菜花型）菜花或乳头状肿物，伴浸润性生长及继发改变菜花或乳
15、头状肿物，伴浸润性生长及继发改变菜花或乳头状肿物，伴浸润性生长及继发改变菜花或乳头状肿物，伴浸润性生长及继发改变肉眼类型肉眼类型l l 子宫颈癌（子宫颈癌（子宫颈癌（子宫颈癌（内生浸润型内生浸润型内生浸润型内生浸润型）向宫颈深部浸润性生长，向宫颈深部浸润性生长，向宫颈深部浸润性生长，向宫颈深部浸润性生长，宫颈增厚变硬宫颈增厚变硬宫颈增厚变硬宫颈增厚变硬正常正常正常正常肉眼类型肉眼类型l l 子宫颈癌（子宫颈癌（子宫颈癌（子宫颈癌（溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型）正常正常正常正常火山口状溃疡火山口状溃疡火山口状溃疡火山口状溃疡子宫颈癌好发部位：子宫颈癌好发部位：子宫颈癌好发部位：子宫颈癌好发部位：宫颈
16、外口移行带区宫颈外口移行带区宫颈外口移行带区宫颈外口移行带区2.2.病理变化病理变化n组织学类型组织学类型组织学类型组织学类型l l鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌最常见最常见最常见最常见80%80%l l腺癌腺癌腺癌腺癌15%15%对放疗和化疗均不敏感，预后较差对放疗和化疗均不敏感，预后较差对放疗和化疗均不敏感，预后较差对放疗和化疗均不敏感，预后较差l l腺鳞癌、神经内分泌癌腺鳞癌、神经内分泌癌腺鳞癌、神经内分泌癌腺鳞癌、神经内分泌癌5%5%来源：来源：来源：来源：CINCIN浸润癌浸润癌浸润癌浸润癌组织学起源组织学起源组织学起源组织学起源l l宫颈宫颈宫颈宫颈鳞柱上皮交界处（鳞柱上
17、皮交界处（鳞柱上皮交界处（鳞柱上皮交界处（移行带移行带移行带移行带）多数多数多数多数l l宫颈内膜化生的鳞状上皮宫颈内膜化生的鳞状上皮宫颈内膜化生的鳞状上皮宫颈内膜化生的鳞状上皮少数少数少数少数病变进展过程分为：病变进展过程分为：病变进展过程分为：病变进展过程分为：l l早期浸润癌早期浸润癌早期浸润癌早期浸润癌:累及深度累及深度累及深度累及深度基底膜下基底膜下基底膜下基底膜下5mm5mm，无转移，无转移，无转移，无转移l l浸润癌浸润癌浸润癌浸润癌:累及深度累及深度累及深度累及深度基底膜下基底膜下基底膜下基底膜下5mm5mm组织学分型：角化型和非角化型组织学分型：角化型和非角化型组织学分型：角
18、化型和非角化型组织学分型：角化型和非角化型鳞状细胞癌鳞状细胞癌早期浸润癌早期浸润癌早期浸润癌早期浸润癌癌突破基底膜癌突破基底膜癌突破基底膜癌突破基底膜,累及累及累及累及深度深度深度深度 基底膜下基底膜下基底膜下基底膜下5mm5mm 5mm5mm角化型鳞癌角化型鳞癌角化型鳞癌角化型鳞癌：癌巢、角化珠、细胞间桥：癌巢、角化珠、细胞间桥：癌巢、角化珠、细胞间桥：癌巢、角化珠、细胞间桥3.3.肿瘤扩散肿瘤扩散直接蔓延直接蔓延直接蔓延直接蔓延l l向上：向上：向上：向上：侵犯宫体侵犯宫体侵犯宫体侵犯宫体l l向下向下向下向下:侵犯阴道侵犯阴道侵犯阴道侵犯阴道l l两侧：两侧：两侧：两侧：侵犯盆壁侵犯盆壁
19、侵犯盆壁侵犯盆壁l l向前：向前：向前：向前：侵犯膀胱侵犯膀胱侵犯膀胱侵犯膀胱 l l向后：向后：向后：向后：侵犯直肠侵犯直肠侵犯直肠侵犯直肠转移转移l l淋巴道：淋巴道：淋巴道：淋巴道：最常见最常见最常见最常见、最重要最重要最重要最重要l l血道：血道：血道：血道：晚期，晚期，晚期，晚期，肺、骨、肝肺、骨、肝肺、骨、肝肺、骨、肝宫旁宫旁宫旁宫旁LNLNLNLN：首先至宫旁，然后：首先至宫旁，然后：首先至宫旁，然后：首先至宫旁，然后 依次为闭孔、髂内、髂依次为闭孔、髂内、髂依次为闭孔、髂内、髂依次为闭孔、髂内、髂外外外外、髂总、髂总、髂总、髂总、腹股沟及骶、腹股沟及骶、腹股沟及骶、腹股沟及骶前
20、淋巴结，晚期可转移前淋巴结，晚期可转移前淋巴结，晚期可转移前淋巴结，晚期可转移至至至至锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结4.4.临床上分临床上分5 5期期n00期期期期：原位癌：原位癌：原位癌：原位癌n 期期期期：局限于宫颈：局限于宫颈：局限于宫颈：局限于宫颈n期期期期l l侵犯阴道，侵犯阴道，侵犯阴道，侵犯阴道，未累及未累及未累及未累及下下下下1/31/3l l侵犯宫旁，侵犯宫旁，侵犯宫旁，侵犯宫旁，未累及未累及未累及未累及盆腔壁盆腔壁盆腔壁盆腔壁n期期期期l l癌扩展至阴道的下癌扩展至阴道的下癌扩展至阴道的下癌扩展至阴道的下1/31/3l l癌扩展至盆腔壁癌扩展至盆腔壁癌扩展
21、至盆腔壁癌扩展至盆腔壁n期期期期：越过骨盆，或累及膀胱：越过骨盆，或累及膀胱：越过骨盆，或累及膀胱：越过骨盆，或累及膀胱/直肠，或已转移直肠，或已转移直肠，或已转移直肠，或已转移 子宫颈癌子宫颈癌期期子宫颈癌子宫颈癌期期5.临床病理联系临床病理联系早期：早期：早期：早期：无症状，普查和脱落细胞学无症状，普查和脱落细胞学无症状，普查和脱落细胞学无症状，普查和脱落细胞学晚期晚期晚期晚期 l l继发改变继发改变继发改变继发改变接触性出血、不规则阴道流血接触性出血、不规则阴道流血接触性出血、不规则阴道流血接触性出血、不规则阴道流血异常阴道分泌物异常阴道分泌物异常阴道分泌物异常阴道分泌物 l l侵袭侵袭
22、侵袭侵袭浸润盆腔神经：下腹部、腰骶部疼痛浸润盆腔神经：下腹部、腰骶部疼痛浸润盆腔神经：下腹部、腰骶部疼痛浸润盆腔神经：下腹部、腰骶部疼痛直接蔓延：直接蔓延：直接蔓延：直接蔓延：子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘子宫颈癌子宫颈癌小结小结病因病因病因病因:与与与与HPV-16HPV-16、1818、3131、3333密切相关密切相关密切相关密切相关好发部位好发部位好发部位好发部位:宫颈外口宫颈外口宫颈外口宫颈外口移行带（移行带（移行带（移行带（鳞柱上皮交界处）鳞柱上皮交界处）鳞柱上皮交界处）鳞柱上皮交界处）鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞
23、癌（最常见的组织学类型）（最常见的组织学类型）（最常见的组织学类型）（最常见的组织学类型）l l早期浸润癌（浸润深度早期浸润癌（浸润深度早期浸润癌（浸润深度早期浸润癌（浸润深度基底膜下基底膜下基底膜下基底膜下5mm5mm）l l浸润癌浸润癌浸润癌浸润癌（浸润深度（浸润深度（浸润深度（浸润深度基底膜下基底膜下基底膜下基底膜下5mm5mm）直接蔓延：直接蔓延：直接蔓延：直接蔓延：向上向上向上向上：侵犯宫体；侵犯宫体；侵犯宫体；侵犯宫体；向下向下向下向下:侵犯阴道；侵犯阴道；侵犯阴道；侵犯阴道；两侧两侧两侧两侧：侵犯盆壁侵犯盆壁侵犯盆壁侵犯盆壁 向前向前向前向前：侵犯膀胱侵犯膀胱侵犯膀胱侵犯膀胱；向
24、后向后向后向后：侵犯直肠侵犯直肠侵犯直肠侵犯直肠二、妊娠滋养层细胞疾病二、妊娠滋养层细胞疾病GestationaltrophoblasticdiseasesGestationaltrophoblasticdiseases，GTDGTDn 分类：分类：分类：分类：滋养叶细胞增生、侵袭能力和滋养叶细胞增生、侵袭能力和滋养叶细胞增生、侵袭能力和滋养叶细胞增生、侵袭能力和有无有无有无有无绒毛结构绒毛结构绒毛结构绒毛结构l l 葡萄胎（葡萄胎（葡萄胎（葡萄胎（水泡状胎块水泡状胎块水泡状胎块水泡状胎块）良性良性良性良性l l 侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎恶性恶性恶性恶性l l 绒毛膜癌
25、（绒毛膜癌（绒毛膜癌（绒毛膜癌（绒癌绒癌绒癌绒癌）高度恶性高度恶性高度恶性高度恶性l l 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 n 共同特征：滋养叶细胞（共同特征：滋养叶细胞（共同特征：滋养叶细胞（共同特征：滋养叶细胞（绒毛膜上皮绒毛膜上皮绒毛膜上皮绒毛膜上皮）异常增生异常增生异常增生异常增生n 与与与与妊娠妊娠妊娠妊娠有关；有关；有关；有关；人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）正常的绒毛结构正常的绒毛结构正常的绒毛结构正常的绒毛结构 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎（水泡状胎块水泡状胎块水泡状胎块水泡状胎
26、块）侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎 绒毛膜癌（绒毛膜癌（绒毛膜癌（绒毛膜癌（绒癌绒癌绒癌绒癌）二、妊娠滋养层细胞疾病二、妊娠滋养层细胞疾病正常的绒毛结构正常的绒毛结构 胎盘绒毛胎盘绒毛胎盘绒毛胎盘绒毛 细胞细胞细胞细胞滋养层滋养层滋养层滋养层（朗罕斯（朗罕斯（朗罕斯（朗罕斯C C）合体合体合体合体滋养层滋养层滋养层滋养层 正常的绒毛结构正常的绒毛结构组织学结构组织学结构组织学结构组织学结构l l绒毛膜上皮（绒毛膜上皮（绒毛膜上皮（绒毛膜上皮（滋养叶滋养叶滋养叶滋养叶）内层：内层：内层：内层：细胞细胞细胞细胞滋养层滋养层滋养层滋养层外层：外层：外层：外层：合体合体合体合体滋养层
27、滋养层滋养层滋养层l l间质：基质、血管、纤维间质：基质、血管、纤维间质：基质、血管、纤维间质：基质、血管、纤维l l细胞滋养层细胞滋养层细胞滋养层细胞滋养层C C：细胞：细胞：细胞：细胞界清界清界清界清；立方或多边形，；立方或多边形，；立方或多边形，；立方或多边形，胞质淡染胞质淡染胞质淡染胞质淡染；核圆居中，核圆居中，核圆居中，核圆居中，染色浅染色浅染色浅染色浅。l l合体滋养层合体滋养层合体滋养层合体滋养层C C：体积大而不规则；：体积大而不规则；：体积大而不规则；：体积大而不规则；胞质深红染胞质深红染胞质深红染胞质深红染；多核多核多核多核，核深染核深染核深染核深染 正常的绒毛结构正常的绒
28、毛结构胎盘绒毛发育胎盘绒毛发育胎盘绒毛发育胎盘绒毛发育l l双层滋养层（细胞和合体滋养层）双层滋养层（细胞和合体滋养层）双层滋养层（细胞和合体滋养层）双层滋养层（细胞和合体滋养层）仅留下合体滋仅留下合体滋仅留下合体滋仅留下合体滋养层（养层（养层（养层（妊娠妊娠妊娠妊娠3 3个月后个月后个月后个月后），间质），间质），间质），间质 葡萄胎葡萄胎hydatidiformmolen 年龄年龄年龄年龄：育龄期，多见于：育龄期，多见于：育龄期，多见于：育龄期，多见于2020岁和岁和岁和岁和4040岁岁岁岁n 发病率发病率发病率发病率l l 中国多见中国多见中国多见中国多见1/1501/150次次次次妊娠
29、妊娠妊娠妊娠l l 葡萄胎患者葡萄胎患者葡萄胎患者葡萄胎患者再次再次再次再次发生率较一般人群高发生率较一般人群高发生率较一般人群高发生率较一般人群高4545倍倍倍倍n 分类分类分类分类：完全性完全性完全性完全性葡萄胎、葡萄胎、葡萄胎、葡萄胎、部分性部分性部分性部分性葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎n 临床临床临床临床：停经后阴道流血，子宫增大且变软，腹痛：停经后阴道流血，子宫增大且变软，腹痛：停经后阴道流血，子宫增大且变软，腹痛：停经后阴道流血，子宫增大且变软，腹痛1.病因与发病机制病因与发病机制完全性葡萄胎完全性葡萄胎完全性葡萄胎完全性葡萄胎胎盘绒毛：胎盘绒毛：胎盘绒毛：胎盘绒毛：全部为水肿绒毛全部
30、为水肿绒毛全部为水肿绒毛全部为水肿绒毛l l单倍体精子与单倍体精子与单倍体精子与单倍体精子与空卵空卵空卵空卵（无原核卵无原核卵无原核卵无原核卵C C）受精，）受精，）受精，）受精，男性遗传男性遗传男性遗传男性遗传染色体核型：染色体核型：染色体核型：染色体核型：85%85%4646XXXX；15%15%4646 XYXY无无无无胚胎发育胚胎发育胚胎发育胚胎发育部分性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎胎盘绒毛：胎盘绒毛：胎盘绒毛：胎盘绒毛：水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛正常绒毛正常绒毛正常绒毛正常绒毛l l 2 2个单倍体个单倍体个单倍体个单倍体、1 1个双倍体精子与正常卵个双倍体精子与
31、正常卵个双倍体精子与正常卵个双倍体精子与正常卵C C受精受精受精受精染色体核型：染色体核型：染色体核型：染色体核型：6969XXXXXX或或或或6969XXYXXY有有有有胚胎发育，但早期死亡胚胎发育，但早期死亡胚胎发育，但早期死亡胚胎发育，但早期死亡2.病理变化病理变化大体大体大体大体l l水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛局限于子宫腔内，局限于子宫腔内，局限于子宫腔内，局限于子宫腔内，不侵入子宫肌层不侵入子宫肌层不侵入子宫肌层不侵入子宫肌层水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛：胎盘绒毛高度水肿：胎盘绒毛高度水肿：胎盘绒毛高度水肿：胎盘绒毛高度水肿透明或半透明透明或半透明透明或半透明透明或半透明薄
32、壁水泡薄壁水泡薄壁水泡薄壁水泡（内含清亮液体）；（内含清亮液体）；（内含清亮液体）；（内含清亮液体）；直径为直径为直径为直径为0.13.0cm0.13.0cm水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛之间有蒂相连，形似葡萄串之间有蒂相连，形似葡萄串之间有蒂相连，形似葡萄串之间有蒂相连，形似葡萄串正正常常胎胎盘盘绒绒毛毛绒毛高度水肿绒毛高度水肿绒毛高度水肿绒毛高度水肿透明薄壁水泡透明薄壁水泡透明薄壁水泡透明薄壁水泡（水水水水泡状胎块泡状胎块泡状胎块泡状胎块），有蒂相连，形似葡萄，有蒂相连，形似葡萄，有蒂相连，形似葡萄，有蒂相连，形似葡萄串（串（串（串（葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎）水肿绒毛水肿绒毛正正常常胎胎
33、盘盘绒绒毛毛绒毛高度水肿绒毛高度水肿绒毛高度水肿绒毛高度水肿透明薄壁水泡透明薄壁水泡透明薄壁水泡透明薄壁水泡，有蒂，有蒂，有蒂，有蒂相连，形似葡萄串相连，形似葡萄串相连，形似葡萄串相连，形似葡萄串水肿绒毛水肿绒毛蒂蒂完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎胚胚胎胎全部全部为水肿绒毛为水肿绒毛部分部分为水肿绒毛为水肿绒毛水水水水肿肿肿肿绒绒绒绒毛毛毛毛水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛不侵入子宫肌层不侵入子宫肌层不侵入子宫肌层不侵入子宫肌层蒂蒂透明薄透明薄透明薄透明薄壁水泡壁水泡壁水泡壁水泡镜下？镜下？镜下？镜下？2.病理变化病理变化镜下镜下镜下镜下l l 绒毛间质水肿绒毛间质水肿绒毛间质
34、水肿绒毛间质水肿l l 绒毛间质血管消失绒毛间质血管消失绒毛间质血管消失绒毛间质血管消失l l 两种滋养叶细胞两种滋养叶细胞两种滋养叶细胞两种滋养叶细胞（细胞滋养层和合体滋养层细胞）（细胞滋养层和合体滋养层细胞）（细胞滋养层和合体滋养层细胞）（细胞滋养层和合体滋养层细胞）均有均有均有均有不同程度增生不同程度增生不同程度增生不同程度增生（病变特征病变特征病变特征病变特征）妊娠妊娠妊娠妊娠3 3个月后胎盘绒毛仅留下合体滋养层个月后胎盘绒毛仅留下合体滋养层个月后胎盘绒毛仅留下合体滋养层个月后胎盘绒毛仅留下合体滋养层水水肿肿绒绒毛毛l l绒毛间质水肿程度不一绒毛间质水肿程度不一绒毛间质水肿程度不一绒毛
35、间质水肿程度不一l l绒毛间质水肿；绒毛间质血管绒毛间质水肿；绒毛间质血管绒毛间质水肿；绒毛间质血管绒毛间质水肿；绒毛间质血管 消失；消失；消失；消失；两种两种两种两种滋养叶细胞增生滋养叶细胞增生滋养叶细胞增生滋养叶细胞增生正正正正常常常常水水肿肿绒绒毛毛正正正正常常常常细细细细胞胞胞胞滋滋滋滋养养养养层层层层C C增增增增生生生生合合合合体体体体滋滋滋滋养养养养层层层层C C增增增增生生生生绒毛间质绒毛间质绒毛间质绒毛间质两种滋养叶细胞增生两种滋养叶细胞增生两种滋养叶细胞增生两种滋养叶细胞增生是病变特征是病变特征是病变特征是病变特征合体滋养层合体滋养层合体滋养层合体滋养层C Cl l体积大，
36、形状不规则体积大，形状不规则体积大，形状不规则体积大，形状不规则l l胞浆深红染胞浆深红染胞浆深红染胞浆深红染l l多核，核深染多核，核深染多核，核深染多核，核深染细胞滋养层细胞滋养层细胞滋养层细胞滋养层C Cl lC C界限清楚界限清楚界限清楚界限清楚l l胞浆染色浅，水肿胞浆染色浅，水肿胞浆染色浅，水肿胞浆染色浅，水肿l l核圆居中，染色浅核圆居中，染色浅核圆居中，染色浅核圆居中，染色浅两种滋养叶两种滋养叶两种滋养叶两种滋养叶C C混合排列混合排列混合排列混合排列3.预后预后l l刮宫后刮宫后刮宫后刮宫后80%80%90%90%痊愈痊愈痊愈痊愈l l10%10%侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭
37、性葡萄胎侵袭性葡萄胎 l l2%2%绒癌绒癌绒癌绒癌 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎 侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎大体大体大体大体 水肿绒毛呈透明薄壁水泡，水肿绒毛呈透明薄壁水泡，水肿绒毛呈透明薄壁水泡，水肿绒毛呈透明薄壁水泡，有蒂相连，形似葡萄串有蒂相连，形似葡萄串有蒂相连，形似葡萄串有蒂相连，形似葡萄串 -水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛侵入侵入侵入侵入子宫肌层子宫肌层子宫肌层子宫肌层 -阴道、肺、脑阴道、肺、脑阴道、肺、脑阴道、肺、脑转移转移转移转移镜下镜下镜下镜下 绒毛间质绒毛间质绒毛间质绒毛间质血管血管血管血管消失消失消失消失 绒毛绒毛绒毛绒毛间质间质间质间质水肿水肿水
38、肿水肿 两种滋养叶两种滋养叶两种滋养叶两种滋养叶C C不同程度增生不同程度增生不同程度增生不同程度增生 、异型性、异型性、异型性、异型性 -子宫肌层内找到子宫肌层内找到子宫肌层内找到子宫肌层内找到水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎invasivemole葡萄胎葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎二者肉眼上最主要的鉴别点二者肉眼上最主要的鉴别点?葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎二者肉眼上最主要的鉴别点二者肉眼上最主要的鉴别点二者肉眼上最主要的鉴别点二者肉眼上最主要的鉴别点?侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎 镜下诊断依据：子宫
39、肌层内找到水肿绒毛镜下诊断依据：子宫肌层内找到水肿绒毛镜下诊断依据：子宫肌层内找到水肿绒毛镜下诊断依据：子宫肌层内找到水肿绒毛 侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎镜下镜下镜下镜下肉眼肉眼肉眼肉眼 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎 侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎大体大体大体大体 水肿绒毛呈透明薄壁水泡，水肿绒毛呈透明薄壁水泡，水肿绒毛呈透明薄壁水泡，水肿绒毛呈透明薄壁水泡，有蒂相连，形似葡萄串有蒂相连，形似葡萄串有蒂相连，形似葡萄串有蒂相连，形似葡萄串 -水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛侵入侵入侵入侵入子宫肌层子宫肌层子宫肌层子宫肌层 -阴道、肺、脑阴道、肺、脑阴道、肺、脑阴道、肺、脑转移转移转
40、移转移镜下镜下镜下镜下 绒毛间质绒毛间质绒毛间质绒毛间质血管血管血管血管消失消失消失消失 绒毛绒毛绒毛绒毛间质间质间质间质水肿水肿水肿水肿 两种滋养叶两种滋养叶两种滋养叶两种滋养叶C C不同程度增生不同程度增生不同程度增生不同程度增生 、异型性、异型性、异型性、异型性 -子宫肌层内找到子宫肌层内找到子宫肌层内找到子宫肌层内找到水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎 侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎 临床临床临床临床子宫增大与月份不符子宫增大与月份不符子宫增大与月份不符子宫增大与月份不符+反复阴道流血反复阴道流血反复阴道流血反复阴道流血+无胎心音无胎心音无胎心
41、音无胎心音/胎动胎动胎动胎动+尿尿尿尿HCGHCG强阳性强阳性强阳性强阳性刮宫后刮宫后刮宫后刮宫后HCGHCG持续阳性持续阳性持续阳性持续阳性 预后预后预后预后刮宫后刮宫后刮宫后刮宫后80%80%90%90%痊愈痊愈痊愈痊愈化疗敏感，预后良好化疗敏感，预后良好化疗敏感，预后良好化疗敏感，预后良好10%10%侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎 2%2%绒癌绒癌绒癌绒癌绒毛膜癌绒毛膜癌（绒癌绒癌）Choricocarcinoma6妊娠绒毛滋养层上皮的妊娠绒毛滋养层上皮的妊娠绒毛滋养层上皮的妊娠绒毛滋养层上皮的高度侵袭性恶性肿瘤高度侵袭性恶性肿瘤高度侵袭性恶性肿瘤高度侵袭性恶性肿瘤来源
42、来源来源来源 l l 50%50%继发于继发于继发于继发于葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎l l 25%25%继发于继发于继发于继发于自然流产自然流产自然流产自然流产 l l 20%20%发生于发生于发生于发生于正常分娩后正常分娩后正常分娩后正常分娩后l l 5%5%发生于发生于发生于发生于早产、异位妊娠早产、异位妊娠早产、异位妊娠早产、异位妊娠1.病变病变 肉眼肉眼肉眼肉眼l l癌结节呈暗红或紫蓝色的癌结节呈暗红或紫蓝色的癌结节呈暗红或紫蓝色的癌结节呈暗红或紫蓝色的血肿样结节血肿样结节血肿样结节血肿样结节明显出血坏死（侵袭血管能力极强）、质软明显出血坏死（侵袭血管能力极强）、质软明显出血坏死（侵袭血
43、管能力极强）、质软明显出血坏死（侵袭血管能力极强）、质软侵入子宫深肌层、浆膜外侵入子宫深肌层、浆膜外侵入子宫深肌层、浆膜外侵入子宫深肌层、浆膜外 镜下镜下镜下镜下：二二二二种瘤种瘤种瘤种瘤C C“三三三三无无无无”l l二种二种二种二种瘤瘤瘤瘤C C：细胞滋养层：细胞滋养层：细胞滋养层：细胞滋养层样样样样和合体滋养层和合体滋养层和合体滋养层和合体滋养层样样样样瘤瘤瘤瘤C Cl l三无三无三无三无：无无无无绒毛、绒毛、绒毛、绒毛、无无无无间质、间质、间质、间质、无无无无血管血管血管血管瘤瘤瘤瘤C C如何获得营养物质？如何获得营养物质？如何获得营养物质？如何获得营养物质？肉眼肉眼暗红色暗红色暗红色
44、暗红色血肿样结节血肿样结节血肿样结节血肿样结节侵入子宫深肌层、浆膜外侵入子宫深肌层、浆膜外侵入子宫深肌层、浆膜外侵入子宫深肌层、浆膜外未见水肿绒毛未见水肿绒毛未见水肿绒毛未见水肿绒毛浆膜浆膜浆膜浆膜肌层肌层肌层肌层出血坏死明显出血坏死明显出血坏死明显出血坏死明显肉眼肉眼暗红色暗红色暗红色暗红色血肿样结节血肿样结节血肿样结节血肿样结节侵入子宫深肌层侵入子宫深肌层侵入子宫深肌层侵入子宫深肌层未见水肿绒毛未见水肿绒毛未见水肿绒毛未见水肿绒毛出出出出血血血血坏坏坏坏死死死死正常正常正常正常浆浆浆浆膜膜膜膜n二二二二种瘤种瘤种瘤种瘤C C“三三三三无无无无”l l二种二种二种二种瘤瘤瘤瘤C C：细胞滋养
45、层：细胞滋养层：细胞滋养层：细胞滋养层样样样样和合体滋养层和合体滋养层和合体滋养层和合体滋养层样样样样瘤瘤瘤瘤C Cl l三无三无三无三无：无无无无绒毛、绒毛、绒毛、绒毛、无无无无间质、间质、间质、间质、无无无无血管血管血管血管镜下镜下合体滋养层合体滋养层合体滋养层合体滋养层样样样样瘤瘤瘤瘤C C细胞滋养层细胞滋养层细胞滋养层细胞滋养层样样样样瘤瘤瘤瘤C C镜下镜下n 瘤瘤瘤瘤C C：异型性明显：异型性明显：异型性明显：异型性明显l l 细胞滋养层样瘤细胞滋养层样瘤细胞滋养层样瘤细胞滋养层样瘤C CCC界限清楚；胞质染色浅，可透明界限清楚；胞质染色浅，可透明界限清楚；胞质染色浅，可透明界限清楚
46、；胞质染色浅，可透明 核空泡状，核仁明显核空泡状，核仁明显核空泡状，核仁明显核空泡状，核仁明显l l 合体滋养层样瘤合体滋养层样瘤合体滋养层样瘤合体滋养层样瘤C CCC形状不规则，胞质深红色，多核、核深染形状不规则，胞质深红色，多核、核深染形状不规则，胞质深红色，多核、核深染形状不规则，胞质深红色，多核、核深染n 瘤瘤瘤瘤C C排列：两种瘤排列：两种瘤排列：两种瘤排列：两种瘤C C混合排列成巢或条索状；混合排列成巢或条索状；混合排列成巢或条索状；混合排列成巢或条索状；无无无无绒毛绒毛绒毛绒毛n 瘤瘤瘤瘤C C侵入肌层、浆膜，常伴出血坏死侵入肌层、浆膜，常伴出血坏死侵入肌层、浆膜，常伴出血坏死侵
47、入肌层、浆膜，常伴出血坏死细胞滋养层样瘤细胞滋养层样瘤细胞滋养层样瘤细胞滋养层样瘤C C二二二二种瘤细胞种瘤细胞种瘤细胞种瘤细胞“三三三三无无无无”细细胞胞滋滋养养层层样样瘤瘤C合合体体滋滋养养层层样样瘤瘤C细细胞胞滋滋养养层层样样瘤瘤C合合体体滋滋养养层层样样瘤瘤C2.2.生物学特性生物学特性侵袭血管能力极强，易局部扩散侵袭血管能力极强，易局部扩散侵袭血管能力极强，易局部扩散侵袭血管能力极强，易局部扩散血道转移血道转移血道转移血道转移是绒癌显著特点是绒癌显著特点是绒癌显著特点是绒癌显著特点:最常见于最常见于最常见于最常见于肺肺肺肺，其次为阴道壁、脑、肝，其次为阴道壁、脑、肝，其次为阴道壁、脑
48、、肝，其次为阴道壁、脑、肝早期血道转移早期血道转移早期血道转移早期血道转移肝癌肝癌肝癌肝癌肝内转移（卫星状癌结节）肝内转移（卫星状癌结节）肝内转移（卫星状癌结节）肝内转移（卫星状癌结节）肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌-肺和骨肺和骨肺和骨肺和骨3.临床表现临床表现 妊娠试验妊娠试验妊娠试验妊娠试验HCGHCG持续持续持续持续阳性阳性阳性阳性 阴道不规则流血阴道不规则流血阴道不规则流血阴道不规则流血 继发腹腔大出血继发腹腔大出血继发腹腔大出血继发腹腔大出血 贫血、消瘦贫血、消瘦贫血、消瘦贫血、消瘦 胸痛、咯血胸痛、咯血胸痛、咯血胸痛、咯血 阴道壁紫蓝色结节阴道壁紫蓝色结节阴道壁紫
49、蓝色结节阴道壁紫蓝色结节 CNSCNS症状症状症状症状4.预后预后过去：手术过去：手术过去：手术过去：手术1 1年内死亡年内死亡年内死亡年内死亡现在：化疗现在：化疗现在：化疗现在：化疗 绝大多数可治愈（转移者治愈率绝大多数可治愈（转移者治愈率绝大多数可治愈（转移者治愈率绝大多数可治愈（转移者治愈率70%70%）小结小结葡萄胎与侵袭性葡萄胎葡萄胎与侵袭性葡萄胎葡萄胎与侵袭性葡萄胎葡萄胎与侵袭性葡萄胎l l不同点不同点不同点不同点:临床刮宫送检标本能否诊断侵袭性葡萄胎？临床刮宫送检标本能否诊断侵袭性葡萄胎？水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛水肿绒毛有无有无有无有无侵入子宫肌层侵入子宫肌层侵入子宫肌层侵入子宫
50、肌层侵袭性葡萄胎与绒癌侵袭性葡萄胎与绒癌侵袭性葡萄胎与绒癌侵袭性葡萄胎与绒癌l l不同点不同点不同点不同点:有无有无有无有无绒毛结构绒毛结构绒毛结构绒毛结构 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎 侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎 绒癌绒癌绒癌绒癌大体大体大体大体水肿绒毛呈透明薄壁水泡水肿绒毛呈透明薄壁水泡水肿绒毛呈透明薄壁水泡水肿绒毛呈透明薄壁水泡 无绒毛无绒毛无绒毛无绒毛有蒂相连，形似葡萄串有蒂相连，形似葡萄串有蒂相连，形似葡萄串有蒂相连，形似葡萄串 水肿绒毛侵入水肿绒毛侵入水肿绒毛侵入水肿绒毛侵入 血肿样结节血肿样结节血肿样结节血肿样结节侵入侵入侵入侵入 子宫肌层子宫肌层子宫肌层子宫肌
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