1、主要内容主要内容第一节第一节 循证医学的产生和发展循证医学的产生和发展第二节第二节 循证医学实践循证医学实践第三节第三节 系统综述系统综述第一节循证医学基础第一节循证医学基础 循证医学的产生和发展循证医学的产生和发展 循证医学的概念循证医学的概念 循证医学的证据循证医学的证据 循证医学的应用循证医学的应用 一、循证医学的发展史 古典流行病学的古典流行病学的发展展 临床流行病学的崛起床流行病学的崛起 循循证医学的医学的诞生生John Snow(1813 1858)1、古典流行病学伦敦宽街的霍乱流行的调查2、临床流行病学的崛起床流行病学的崛起图图1 影响治疗后疾病转归的因素影响治疗后疾病转归的因素
2、治治疗开始开始疾病疾病结局局疾病自然疾病自然转归的的结果果治治疗的非特异安慰的非特异安慰作用作用回回归中位作用中位作用治治疗的的特异作用特异作用时间年年龄、性、性别等影响等影响转归的因素的因素的作用的作用随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准l l 随机分组随机分组 (random allocation)(random allocation)l l 分组隐匿（分组隐匿（allocation concealmentallocation concealment）l l 安慰对照安慰对照 (pl
3、acebo control)(placebo control)l l 盲法盲法 (blinding or masking)(blinding or masking)l l 维持原随机分组分析（维持原随机分组分析（intention to treat analysisintention to treat analysis）l l 适当的样本量适当的样本量 随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用 （randomized controlled clinical trials randomized controlled clin
4、ical trials）l l19481948年年 世界上第一个世界上第一个RCTRCT诞生诞生l l19501950年代年代 方法学上进一步完善方法学上进一步完善l l19601960年代年代 开始应用于临床各个学科开始应用于临床各个学科l l19701970年代年代 已完成大量随机临床试验已完成大量随机临床试验19891989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226226种方法，经临床试验证明种方法，经临床试验证明:20%20%有益的，即疗效大于副作用有益的，即疗效大于副作用 30%30%有害或
5、疗效可疑有害或疗效可疑 50%50%缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据伊恩伊恩 .查默斯查默斯 (Iain Chalmers)(Iain Chalmers)医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误l l 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年l l 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥l l Beta Beta胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病l l 维他命维他命E E用于预防肺癌用于预防肺癌 这些研究的重要启示这些研究的重要启示这些研究的重要启示这些研究的重要启示 实践经验和理性推理是不
6、完全可靠的实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估 有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无 效的干效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上 美国医学会杂志美国医学会杂志 (JAMA)1992(JAMA)1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMasterMcMaster大学循证医学大学循证医学工作组一篇题名为工作组一篇题名为“循证医学循证医
7、学:医学实践教学新模式医学实践教学新模式”(Evidence-Based(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的文章，的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA 1992;268:420-5)(Source:JAMA 1992;268:420-5)
8、3、循、循证医学的医学的诞生生大大卫萨基特基特(David Sackett)加拿大加拿大临床流行病学家床流行病学家循循证医学的先医学的先驱英国牛津大学循英国牛津大学循证医学中心首医学中心首任主任任主任l l1998.7.41998.7.4 英国英国财经时报财经时报 (Financial Times)(Financial Times)认为循证医学是医学领域的又一认为循证医学是医学领域的又一伟大构想伟大构想l l2001.9.9 2001.9.9 纽约时报纽约时报 (The New York Times)(The New York Times)循证医学当选为当年八十个震循证医学当选为当年八十个震荡
9、世界的伟大思想之一荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命是一场发生在病房里的革命l l2002.8.4 2002.8.4 美国美国华盛顿邮报华盛顿邮报 (Washington Post)(Washington Post)将循证医学称为医学史上又将循证医学称为医学史上又一最杰出成就一最杰出成就 循证医学的最终目标循证医学的最终目标循证医学的最终目标循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过：循证医学将通过：促进物有所值的措施的利用促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用
10、的无效措施淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施限制使用昂贵低效的措施 从从而而不不断断增增加加医医学学实实践践中中有有效效防防治治措措施施的的比比例例，提提高高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源二、循证医学的概念二、循证医学的概念 狭义的概念：狭义的概念：早期的循证医学早期的循证医学 重新定义的循证医学重新定义的循证医学 广义的概念广义的概念1 1、早期循、早期循、早期循、早期循证证医学的概念医学的概念医学的概念医学的概念鼓励个体医生鼓励个体医生检索、索、评估和利用研究估和利用研究证据，据，进行行临床床实践。践。2 2、重新定、重
11、新定、重新定、重新定义义循循循循证证医学医学医学医学循证临床实践循证临床实践循证临床实践循证临床实践 循循证医学是有医学是有意意识地、明确地、地、明确地、审慎地慎地利用利用现有最好的研究有最好的研究证据据制定关于制定关于个体病人个体病人的的诊治方案。治方案。（英国医学杂志，（英国医学杂志，19961996）3、广、广义的循的循证医学医学 广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践循证临床实践和针和针对群体的对群体的循证宏观医疗卫生决策循证宏观医疗卫生决策。循循证证医学医学依
12、据依据现现有最好的有最好的证证据据进进行医学行医学实实践的学践的学问问循循证临证临床床实实践践针对针对个体的个体的实实践践循循证证医医疗卫疗卫生决策生决策针对针对群体的决策群体的决策可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域 医疗卫生立法医疗卫生立法 医疗卫生政策的制订医疗卫生政策的制订 公共卫生策略的制订公共卫生策略的制订 医疗卫生技术准入医疗卫生技术准入 医疗卫生组织和管理医疗卫生组织和管理 医疗保险计划的制订医疗保险计划的制订循循证卫生决策生决策新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼 促进决策需要的证据的产生促进决策
13、需要的证据的产生 收集、整理和传播证据收集、整理和传播证据 遵循证据实施医学实践的文化遵循证据实施医学实践的文化 推行和监督循证实践的机制推行和监督循证实践的机制循循证医学需要的大医学需要的大环境境三、循证医学的证据三、循证医学的证据 证据的定义证据的定义 证据的分类证据的分类 证据的来源证据的来源 证据的分级证据的分级 证据的应用证据的应用证明医学中各种事件真实性的事实，即各种医学科学研证明医学中各种事件真实性的事实，即各种医学科学研究及其成果。究及其成果。证据是循证医学的关键点。证据是循证医学的关键点。（一）证据的含义（一）证据的含义（一）证据的含义（一）证据的含义证据的分类证据的分类研究
14、方法研究方法研究内容研究内容用户需求用户需求获取渠道获取渠道 病因研究证据诊断研究证据预防研究证据治疗研究证据预后研究证据其他医学研究证据 证据的来源证据的来源主要包括：主要包括：数据库、网站、杂志、指南等，常用的有：数据库、网站、杂志、指南等，常用的有：大型医学文献数据库、专门的循证医学证据数据库、网大型医学文献数据库、专门的循证医学证据数据库、网站资源、杂志、会议文献以及在研和（或）未发表的临站资源、杂志、会议文献以及在研和（或）未发表的临床试验等床试验等 。证据的分级证据的分级图2 关于干关于干预效果研究的效果研究的证据分据分级 表表11-3 GRADE证据质量和推荐强度的分级标准证据质
15、量和推荐强度的分级标准证据质量的分级高质量进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果（及效应大小的价值）低质量进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果极低质量如何疗效评估结果都很不确定建议的推荐强度强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当（引自：陈耀龙，李幼平，杜亮，等 中国循证医学杂志，2008,8（2）：127-133）证据的应用证据的应用可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域（一）临床决策分析（一）临床决策
16、分析（二）病因及危险因素分析（二）病因及危险因素分析（三）卫生经济学证据的评价（三）卫生经济学证据的评价（四）卫生技术评估（四）卫生技术评估（五）循证医疗卫生保健（五）循证医疗卫生保健证据的应用图图11-2 医学决策三要素医学决策三要素现现有有有有最好的最好的最好的最好的证证据据据据现现有有有有可用的可用的可用的可用的资资源源源源资资源分配源分配源分配源分配的价的价的价的价值值取向取向取向取向33循循证决策三要素决策三要素证据不等于决策！据不等于决策！第二节第二节 循证循证医学实践医学实践主要内容主要内容 一、一、概念概念 二、循证实践的五部曲二、循证实践的五部曲一、概念一、概念 人们应用循证
17、的原则和理念去查找、评价有关证据人们应用循证的原则和理念去查找、评价有关证据的过程，即制定医疗、临床实践及卫生决策的整个（实的过程，即制定医疗、临床实践及卫生决策的整个（实践的）过程践的）过程 二、循证实践的五部曲二、循证实践的五部曲提出问题提出问题 全面检索查找证据全面检索查找证据 严格评价证据严格评价证据得出结论，应用证据科学决策得出结论，应用证据科学决策 后效评价后效评价 二、循证实践的五部曲二、循证实践的五部曲（一）提出问题：（一）提出问题：PICOS/PECOSPICOS/PECOS格式将研究问题结构化，即：格式将研究问题结构化，即：病人或人群（病人或人群（patient/popul
18、ationpatient/population）指病人所患疾病类型及其诊）指病人所患疾病类型及其诊断标准、研究人群的特征；断标准、研究人群的特征；干预（干预（interventionintervention）或暴露（）或暴露（exposeexpose）；）；对照（对照（comparatorcomparator）：）：研究结果（研究结果（outcomeoutcome）；）；研究设计（研究设计（settingsetting）5 5个要素。个要素。（三）证据评价（三）证据评价证据评价的基本要素证据评价的基本要素 内部真实性内部真实性重要性重要性适用性。适用性。（五）后效评价（五）后效评价包括自我评价
19、和效果评价两个部分。包括自我评价和效果评价两个部分。1 1自我评价自我评价 在循证医学实践中，最重要的评价方式就是对于循在循证医学实践中，最重要的评价方式就是对于循证医疗卫生实践的自我设计和行动进行自我评价证医疗卫生实践的自我设计和行动进行自我评价 2 2循证实践的效果评价循证实践的效果评价 循证实践经过上述几个步骤的自我评价循证实践经过上述几个步骤的自我评价之后，循证实践者将对自身的能力、水平和缺陷有了充分的认之后，循证实践者将对自身的能力、水平和缺陷有了充分的认识。主要包括：识。主要包括：（1 1）医疗卫生实践质量是否得到了改善）医疗卫生实践质量是否得到了改善（2 2）多少医疗卫生实践有证
20、可循）多少医疗卫生实践有证可循第三节系统综述第三节系统综述第三节系统综述第三节系统综述metameta分析或系统综述分析或系统综述分析或系统综述分析或系统综述 metameta分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法整合与总结证据的研究方法回答三个问题：回答三个问题：定性结论定性结论 定量结论定量结论 在什么病人或条件下疗效更大在什么病人或条件下疗效更大一、基本概念一、基本概念一、基本概念一、基本概念系统综述（系统综述（系统综述（系统综述（systematic reviewsystematic review，S
21、RSR）：针对某个主）：针对某个主）：针对某个主）：针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程要依照一主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程要依照一主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程要依照一主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程要依照一定的标准化方法。定的标准化方法。定的标准化方法。定的标准化方法。系统综述基本内容系统综述基本内容系统综述基本内容系统综述基本内容清楚地表明题目和目的清楚地
22、表明题目和目的清楚地表明题目和目的清楚地表明题目和目的采用综合检索策略采用综合检索策略采用综合检索策略采用综合检索策略明确的研究入选和排除标准明确的研究入选和排除标准明确的研究入选和排除标准明确的研究入选和排除标准列出所有入选的研究列出所有入选的研究列出所有入选的研究列出所有入选的研究清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析阐明所有排除的研究的原因阐明所有排除的研究的原因阐明所有排除的研究的原因阐明所有排除的研究
23、的原因如果可能使用如果可能使用如果可能使用如果可能使用 meta meta 分析合并合格的研究的结果分析合并合格的研究的结果分析合并合格的研究的结果分析合并合格的研究的结果如果可能对合成的结果进行敏感性分析如果可能对合成的结果进行敏感性分析如果可能对合成的结果进行敏感性分析如果可能对合成的结果进行敏感性分析采用统一的格式报告研究结果采用统一的格式报告研究结果采用统一的格式报告研究结果采用统一的格式报告研究结果metameta分析（分析（分析（分析（meta-analysismeta-analysis，MAMA）：一类统计方法，用来比较和综合）：一类统计方法，用来比较和综合）：一类统计方法，用来
24、比较和综合）：一类统计方法，用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果。比较和综合的结论是否有意义，针对同一科学问题所取得的研究结果。比较和综合的结论是否有意义，针对同一科学问题所取得的研究结果。比较和综合的结论是否有意义，针对同一科学问题所取得的研究结果。比较和综合的结论是否有意义，取决于这些研究是否满足特定的条件。取决于这些研究是否满足特定的条件。取决于这些研究是否满足特定的条件。取决于这些研究是否满足特定的条件。系系统综述和述和meta分析的关系：分析的关系：l 定量的系定量的系统综述：使用了述：使用了meta分析分析对资料料进行定量合并行定量合并l 定性的系定性的系统综述：未使用述
25、：未使用meta分析分析对资料料进行定量合并行定量合并进行系行系统综述和述和meta分析的意分析的意义 l整合海量信息整合海量信息l有助于克服有助于克服传统文献文献综述的缺陷述的缺陷 l帮助帮助临床医生或医床医生或医疗卫生决策者作出科学决策生决策者作出科学决策 l为制定疾病防制策略和措施提供科学依据制定疾病防制策略和措施提供科学依据二、二、步步骤和方法和方法选题和研究方案的制定选题和研究方案的制定选题和研究方案的制定选题和研究方案的制定检索和收集原始文献检索和收集原始文献检索和收集原始文献检索和收集原始文献 根据入选标准选择合格的研究根据入选标准选择合格的研究根据入选标准选择合格的研究根据入选
26、标准选择合格的研究文献评价文献评价文献评价文献评价建立数据库建立数据库建立数据库建立数据库汇总结果汇总结果汇总结果汇总结果 总结报告总结报告总结报告总结报告 （一）选题和研究方案的制定（一）选题和研究方案的制定确定研究确定研究问题采用采用PICO格式将研究格式将研究问题结构化：构化：即确定研究即确定研究对象（象（participants）的特征、干）的特征、干预措施（措施（intervention）、与什么）、与什么进行比行比较（comparison）和）和观察的察的结局指局指标（outcome）对象象 P干干预 I比比较 C结局局 O心肌梗塞患者心肌梗塞患者阿司匹林阿司匹林安慰安慰剂非致死性
27、心肌非致死性心肌梗死的梗死的发生情况生情况实例：例：阿司匹林能否预防心肌梗塞后死亡的发生。阿司匹林能否预防心肌梗塞后死亡的发生。选题选题和研究方案的制定和研究方案的制定和研究方案的制定和研究方案的制定l选题、立、立题的依据；的依据；l系系统综述的目的；述的目的；l纳入原始研究的入原始研究的标准；准；l检索策略；索策略；l系系统综述的方法：述的方法：选择、评价、收集数据、价、收集数据、结果分析；果分析；l其它：封面、致其它：封面、致谢、利益冲突、参考文献、利益冲突、参考文献、时间安排、人安排、人员、经费、结果果传播等。播等。（二）检索和收集原始文献（二）检索和收集原始文献 根据研究问题确定检索词
28、，将检索词进行不同组合根据研究问题确定检索词，将检索词进行不同组合制定制定综合合检索策略索策略（三）根据入选标准选择合格的研究（三）根据入选标准选择合格的研究纳入排除入排除标准的制定准的制定 对P、I、C、O四个要素做四个要素做进一步的界定一步的界定 入入选标准：准：1）RCT；2）静脉使用硫酸）静脉使用硫酸镁作作为干干预措施；措施；3）安慰）安慰剂作作为对照；照；4）研究）研究结果果为35天内的病死率。天内的病死率。排除口服硫酸排除口服硫酸镁或静脉硫酸或静脉硫酸镁与其它与其它药物物进行比行比较，结果果为心肌梗死后心肌梗死后35天以后的病死率或者非天以后的病死率或者非RCT的文献的文献资料均不
29、能料均不能纳入。入。拟探索静脉滴注硫酸镁能否降低急性心肌梗死患者的近期病死率。拟探索静脉滴注硫酸镁能否降低急性心肌梗死患者的近期病死率。实例：例：根据入根据入根据入根据入选标选标准准准准选择选择合格的研究合格的研究合格的研究合格的研究文献的文献的筛选 l 初筛：题目、摘要阅读初筛：题目、摘要阅读l 精读：全文阅读精读：全文阅读l 联系作者：获取文献报告不全面的信息联系作者：获取文献报告不全面的信息l 至少有至少有2名评价者独立选择名评价者独立选择l 出现分歧要进行讨论或由研究负责人仲裁出现分歧要进行讨论或由研究负责人仲裁 （四）文献质量评估（四）文献质量评估质量量评价的价的作用作用 l 作为纳
30、入评价研究的选择标准；作为纳入评价研究的选择标准；l 探讨质量差异与研究结果异质性之间的相关性；探讨质量差异与研究结果异质性之间的相关性；l 在在meta分析中根据质量高低决定赋予各个研究的权重；分析中根据质量高低决定赋予各个研究的权重；l作为汇总结果解释的参考，有助于决定结果推论的程度；作为汇总结果解释的参考，有助于决定结果推论的程度；l为将来的研究提出建议。为将来的研究提出建议。（五）建立数据库（五）建立数据库摘摘录表内容表内容 l 原始研究的一般资料原始研究的一般资料l 计算总效应值的有关数据计算总效应值的有关数据l 原始研究的临床特征原始研究的临床特征l 方法学质量方法学质量实例例（1
31、）研究）研究对象的特征，包括象的特征，包括样本量、国家、年本量、国家、年龄、性、性别、目、目标肾病的情况；（病的情况；（2）研究）研究设计的特征，包括的特征，包括n3 LCPUFA补充充剂的的剂量和量和疗程；（程；（3）尿蛋白排泄的）尿蛋白排泄的测量量值；（；（4）肾小球小球滤过率率 GFR或或eGFR 注意事注意事项 l 确定是否使用盲法摘确定是否使用盲法摘录 l 选用合适的用合适的软件件l 统一数据一数据单位位l 双双录入核入核查l 不一致地方由双方不一致地方由双方讨论或第三方仲裁或第三方仲裁1 1、计算各入选研究的效应大小、计算各入选研究的效应大小 2 2、定性或定量分析、定性或定量分析
32、3 3、偏倚及其检查、偏倚及其检查 （六）汇总分析（六）汇总分析定性分析定性分析 l 通通过表格表格进行描述行描述l 描述内容包括研究描述内容包括研究设计和和PICO特点特点l 比比较不同研究不同研究间的特点是否相似的特点是否相似l 如研究如研究间异异质性性较大，大，则只以定性分析只以定性分析汇总结果果异异质性性检验 l 异异质性性(heterogeneity)的来源：的来源：l 根据异根据异质性大小性大小选择模型模型临床异床异质性；性；方法学异方法学异质性；性；统计学异学异质性。性。异异质性性检验P0.1，I225%，采用固定效采用固定效应模型模型（fix-effect model）异异质性
33、性检验P0.1，25%I2 50%，采用随机效采用随机效应模型（模型（random-effects model）meta分析分析 l 统计学本学本质：加：加权平均平均l 效效应量和模型的量和模型的选择资料类型资料类型合并统计效应指标合并统计效应指标RevMan软件中的软件中的统计学模型统计学模型固定效应模型固定效应模型随机效应模型随机效应模型二值计数资料二值计数资料比值比（比值比（OR）Mantel-Haensze（M-H）inverse variance（IV）Peto Mantel-Haensze（M-H）inverse variance（IV）危险比（危险比（RR）Mantel-Haen
34、sze（M-H）inverse variance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inverse variance（IV）危险差（危险差（RD）Mantel-Haensze（M-H）inverse variance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inverse variance（IV）连续计量资料连续计量资料权重均数差（权重均数差（WMD）inverse variance（IV）inverse variance（IV）标化均数差（标化均数差（SMD）inverse variance（IV）inverse variance（IV）时间时间-事件资料事件资料比值比比值比/
35、危险比（危险比（OR/HR）Peto无无方差倒数方差倒数使用者自定义使用者自定义inverse variance（IV）inverse variance（IV）表表19-4 RevMan软件中可用件中可用meta分析分析敏感性分析和敏感性分析和亚组分析分析 l 目的：探索异目的：探索异质性来源性来源l 敏感性分析（敏感性分析（sensitivity analysis）：通常是采用剔除具有某种特点的研究后再）：通常是采用剔除具有某种特点的研究后再进行分析的方行分析的方法。法。这些特点是可能影响合并些特点是可能影响合并结果的因素，如方法学果的因素，如方法学质量低、小量低、小样本量、未采取盲法等。本
36、量、未采取盲法等。l 亚组分析（分析（subgroup analysis）：）：针对不同研究特征不同研究特征进行行资料的分析，在方案制定料的分析，在方案制定阶段就段就应该确定哪些确定哪些亚组分析。分析。偏倚及其偏倚及其检查检查偏倚的种类偏倚的种类偏倚的种类偏倚的种类发表偏倚表偏倚 l 定定义：具有：具有统计学学显著性意著性意义的研究的研究结果果较无无显著性意著性意义和无效的和无效的结果被果被报告和告和发表的可能性更大。表的可能性更大。l 减少减少发表偏倚的方法表偏倚的方法RCT注册；注册；多种途径多种途径检索；索；检测发表偏倚的表偏倚的统计学方法。学方法。偏倚的种类偏倚的种类偏倚的种类偏倚的种
37、类定位偏倚定位偏倚 l 定定义：在已：在已发表的研究中，阳性表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文果的文章更容易以英文发表在国表在国际性性杂志，被引用的次数可能更多，重复志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而表的可能性更大，从而带来文来文献定位中的偏倚献定位中的偏倚。l 类型：英型：英语偏倚、文献偏倚、文献库偏倚偏倚其他偏倚其他偏倚 l 引用偏倚引用偏倚l 多次多次发表偏倚表偏倚l 有偏倚的入有偏倚的入选标准准偏倚的检查偏倚的检查偏倚的检查偏倚的检查漏斗漏斗图（funnel plots）l以研究的效以研究的效应估估计值作作为横坐横坐标，样本量作本量作为纵坐坐标画出的散点画出的散点
38、图l漏斗漏斗图分析就是根据分析就是根据图形的不形的不对称程度判断称程度判断meta分析中偏倚有无的分析中偏倚有无的一种一种简单方法方法l如果如果meta分析中没有偏倚，分析中没有偏倚，图形构成一个形构成一个对称的倒置称的倒置“漏斗漏斗”；反；反之，如果之，如果图形呈形呈现明明显的不的不对称，表明偏倚可能存在称，表明偏倚可能存在 lEgger检验 SND=a+bprecision SND=OR/SE precision=1/SE 检验a与与0之之间的差异在的差异在统计学上学上有无有无显著性著性 l漏斗漏斗图不不对称的原因：称的原因：纳入的入的试验总体体质量量较差、差、样本量本量较小、小、试验数数
39、较少（机遇的作用）、或干少（机遇的作用）、或干预措施的措施的变异性异性过大大 针灸治灸治疗中中风的的49个个试验的漏斗的漏斗图分析分析（Tang TL,Zhan SY,BMJ.1999,319:160-161）漏斗漏斗图 失安全系数失安全系数 l定定义：meta分析的分析的结果中需多少阴性研究果中需多少阴性研究结果的果的报告才能使告才能使结论逆逆转。P为0.05和和0.01时的失安全数的失安全数计算公式：算公式：l公式中公式中S为研究个数，研究个数，Z为各独立研究的各独立研究的Z值。失安全数越大，。失安全数越大，说明明meta分析分析的的结果越果越稳定，定，结论被推翻的可能性越小。被推翻的可能
40、性越小。（七）总结报告和结果解释（七）总结报告和结果解释 森林森林图（forest plots）系系统综述和述和meta分析分析优先先报告的条目（告的条目（PRISMA）图11-5 Meta分析森林图（八）更新系统评价（八）更新系统评价系统评价的更新是指在系统评价发表以后，应定期收集系统评价的更新是指在系统评价发表以后，应定期收集新的原始研究，一般每隔新的原始研究，一般每隔2 2年按前述步骤重新进行分析、年按前述步骤重新进行分析、合成和评价，以及时更新和补充新的信息，使系统评价合成和评价，以及时更新和补充新的信息，使系统评价更完善。更完善。四、系统综述的评价四、系统综述的评价真实性真实性重要性重要性实用性实用性
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