《流行病学》课件第十一章 循证医学.pptx
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1、主要内容主要内容第一节第一节 循证医学的产生和发展循证医学的产生和发展第二节第二节 循证医学实践循证医学实践第三节第三节 系统综述系统综述第一节循证医学基础第一节循证医学基础 循证医学的产生和发展循证医学的产生和发展 循证医学的概念循证医学的概念 循证医学的证据循证医学的证据 循证医学的应用循证医学的应用 一、循证医学的发展史 古典流行病学的古典流行病学的发展展 临床流行病学的崛起床流行病学的崛起 循循证医学的医学的诞生生John Snow(1813 1858)1、古典流行病学伦敦宽街的霍乱流行的调查2、临床流行病学的崛起床流行病学的崛起图图1 影响治疗后疾病转归的因素影响治疗后疾病转归的因素
2、治治疗开始开始疾病疾病结局局疾病自然疾病自然转归的的结果果治治疗的非特异安慰的非特异安慰作用作用回回归中位作用中位作用治治疗的的特异作用特异作用时间年年龄、性、性别等影响等影响转归的因素的因素的作用的作用随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准l l 随机分组随机分组 (random allocation)(random allocation)l l 分组隐匿(分组隐匿(allocation concealmentallocation concealment)l l 安慰对照安慰对照 (pl
3、acebo control)(placebo control)l l 盲法盲法 (blinding or masking)(blinding or masking)l l 维持原随机分组分析(维持原随机分组分析(intention to treat analysisintention to treat analysis)l l 适当的样本量适当的样本量 随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用 (randomized controlled clinical trials randomized controlled clin
4、ical trials)l l19481948年年 世界上第一个世界上第一个RCTRCT诞生诞生l l19501950年代年代 方法学上进一步完善方法学上进一步完善l l19601960年代年代 开始应用于临床各个学科开始应用于临床各个学科l l19701970年代年代 已完成大量随机临床试验已完成大量随机临床试验19891989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226226种方法,经临床试验证明种方法,经临床试验证明:20%20%有益的,即疗效大于副作用有益的,即疗效大于副作用 30%30%有害或
5、疗效可疑有害或疗效可疑 50%50%缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据伊恩伊恩 .查默斯查默斯 (Iain Chalmers)(Iain Chalmers)医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误l l 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年l l 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥l l Beta Beta胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病l l 维他命维他命E E用于预防肺癌用于预防肺癌 这些研究的重要启示这些研究的重要启示这些研究的重要启示这些研究的重要启示 实践经验和理性推理是不
6、完全可靠的实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预,不管新旧,都应接受严格的临床评估医学干预,不管新旧,都应接受严格的临床评估 有意识、积极和系统地采取措施,淘汰医学实践中无有意识、积极和系统地采取措施,淘汰医学实践中无 效的干效的干预措施,并防止新的无效措施引入医学实践预措施,并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上 美国医学会杂志美国医学会杂志 (JAMA)1992(JAMA)1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMasterMcMaster大学循证医学大学循证医学工作组一篇题名为工作组一篇题名为“循证医学循证医
7、学:医学实践教学新模式医学实践教学新模式”(Evidence-Based(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的文章,的文章,循证医学第一次在医学文献中亮相。循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA 1992;268:420-5)(Source:JAMA 1992;268:420-5)
8、3、循、循证医学的医学的诞生生大大卫萨基特基特(David Sackett)加拿大加拿大临床流行病学家床流行病学家循循证医学的先医学的先驱英国牛津大学循英国牛津大学循证医学中心首医学中心首任主任任主任l l1998.7.41998.7.4 英国英国财经时报财经时报 (Financial Times)(Financial Times)认为循证医学是医学领域的又一认为循证医学是医学领域的又一伟大构想伟大构想l l2001.9.9 2001.9.9 纽约时报纽约时报 (The New York Times)(The New York Times)循证医学当选为当年八十个震循证医学当选为当年八十个震荡
9、世界的伟大思想之一荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命是一场发生在病房里的革命l l2002.8.4 2002.8.4 美国美国华盛顿邮报华盛顿邮报 (Washington Post)(Washington Post)将循证医学称为医学史上又将循证医学称为医学史上又一最杰出成就一最杰出成就 循证医学的最终目标循证医学的最终目标循证医学的最终目标循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过:循证医学将通过:促进物有所值的措施的利用促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用
10、的无效措施淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施限制使用昂贵低效的措施 从从而而不不断断增增加加医医学学实实践践中中有有效效防防治治措措施施的的比比例例,提提高高服务的质量和效益,有效利用宝贵的医疗卫生资源服务的质量和效益,有效利用宝贵的医疗卫生资源二、循证医学的概念二、循证医学的概念 狭义的概念:狭义的概念:早期的循证医学早期的循证医学 重新定义的循证医学重新定义的循证医学 广义的概念广义的概念1 1、早期循、早期循、早期循、早期循证证医学的概念医学的概念医学的概念医学的概念鼓励个体医生鼓励个体医生检索、索、评估和利用研究估和利用研究证据,据,进行行临床床实践。践。2 2、重新定、重
11、新定、重新定、重新定义义循循循循证证医学医学医学医学循证临床实践循证临床实践循证临床实践循证临床实践 循循证医学是有医学是有意意识地、明确地、地、明确地、审慎地慎地利用利用现有最好的研究有最好的研究证据据制定关于制定关于个体病人个体病人的的诊治方案。治方案。(英国医学杂志,(英国医学杂志,19961996)3、广、广义的循的循证医学医学 广义地讲,循证医学是遵循现有最好证据进行医学实广义地讲,循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问,它包括针对个体病人的践的学问,它包括针对个体病人的循证临床实践循证临床实践和针和针对群体的对群体的循证宏观医疗卫生决策循证宏观医疗卫生决策。循循证证医学医学依
12、据依据现现有最好的有最好的证证据据进进行医学行医学实实践的学践的学问问循循证临证临床床实实践践针对针对个体的个体的实实践践循循证证医医疗卫疗卫生决策生决策针对针对群体的决策群体的决策可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域 医疗卫生立法医疗卫生立法 医疗卫生政策的制订医疗卫生政策的制订 公共卫生策略的制订公共卫生策略的制订 医疗卫生技术准入医疗卫生技术准入 医疗卫生组织和管理医疗卫生组织和管理 医疗保险计划的制订医疗保险计划的制订循循证卫生决策生决策新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼 促进决策需要的证据的产生促进决策
13、需要的证据的产生 收集、整理和传播证据收集、整理和传播证据 遵循证据实施医学实践的文化遵循证据实施医学实践的文化 推行和监督循证实践的机制推行和监督循证实践的机制循循证医学需要的大医学需要的大环境境三、循证医学的证据三、循证医学的证据 证据的定义证据的定义 证据的分类证据的分类 证据的来源证据的来源 证据的分级证据的分级 证据的应用证据的应用证明医学中各种事件真实性的事实,即各种医学科学研证明医学中各种事件真实性的事实,即各种医学科学研究及其成果。究及其成果。证据是循证医学的关键点。证据是循证医学的关键点。(一)证据的含义(一)证据的含义(一)证据的含义(一)证据的含义证据的分类证据的分类研究
14、方法研究方法研究内容研究内容用户需求用户需求获取渠道获取渠道 病因研究证据诊断研究证据预防研究证据治疗研究证据预后研究证据其他医学研究证据 证据的来源证据的来源主要包括:主要包括:数据库、网站、杂志、指南等,常用的有:数据库、网站、杂志、指南等,常用的有:大型医学文献数据库、专门的循证医学证据数据库、网大型医学文献数据库、专门的循证医学证据数据库、网站资源、杂志、会议文献以及在研和(或)未发表的临站资源、杂志、会议文献以及在研和(或)未发表的临床试验等床试验等 。证据的分级证据的分级图2 关于干关于干预效果研究的效果研究的证据分据分级 表表11-3 GRADE证据质量和推荐强度的分级标准证据质
15、量和推荐强度的分级标准证据质量的分级高质量进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度,且可能改变该评估结果(及效应大小的价值)低质量进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度,且可能改变该评估结果极低质量如何疗效评估结果都很不确定建议的推荐强度强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当(引自:陈耀龙,李幼平,杜亮,等 中国循证医学杂志,2008,8(2):127-133)证据的应用证据的应用可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域(一)临床决策分析(一)临床决策
16、分析(二)病因及危险因素分析(二)病因及危险因素分析(三)卫生经济学证据的评价(三)卫生经济学证据的评价(四)卫生技术评估(四)卫生技术评估(五)循证医疗卫生保健(五)循证医疗卫生保健证据的应用图图11-2 医学决策三要素医学决策三要素现现有有有有最好的最好的最好的最好的证证据据据据现现有有有有可用的可用的可用的可用的资资源源源源资资源分配源分配源分配源分配的价的价的价的价值值取向取向取向取向33循循证决策三要素决策三要素证据不等于决策!据不等于决策!第二节第二节 循证循证医学实践医学实践主要内容主要内容 一、一、概念概念 二、循证实践的五部曲二、循证实践的五部曲一、概念一、概念 人们应用循证
17、的原则和理念去查找、评价有关证据人们应用循证的原则和理念去查找、评价有关证据的过程,即制定医疗、临床实践及卫生决策的整个(实的过程,即制定医疗、临床实践及卫生决策的整个(实践的)过程践的)过程 二、循证实践的五部曲二、循证实践的五部曲提出问题提出问题 全面检索查找证据全面检索查找证据 严格评价证据严格评价证据得出结论,应用证据科学决策得出结论,应用证据科学决策 后效评价后效评价 二、循证实践的五部曲二、循证实践的五部曲(一)提出问题:(一)提出问题:PICOS/PECOSPICOS/PECOS格式将研究问题结构化,即:格式将研究问题结构化,即:病人或人群(病人或人群(patient/popul
18、ationpatient/population)指病人所患疾病类型及其诊)指病人所患疾病类型及其诊断标准、研究人群的特征;断标准、研究人群的特征;干预(干预(interventionintervention)或暴露()或暴露(exposeexpose););对照(对照(comparatorcomparator):):研究结果(研究结果(outcomeoutcome););研究设计(研究设计(settingsetting)5 5个要素。个要素。(三)证据评价(三)证据评价证据评价的基本要素证据评价的基本要素 内部真实性内部真实性重要性重要性适用性。适用性。(五)后效评价(五)后效评价包括自我评价
19、和效果评价两个部分。包括自我评价和效果评价两个部分。1 1自我评价自我评价 在循证医学实践中,最重要的评价方式就是对于循在循证医学实践中,最重要的评价方式就是对于循证医疗卫生实践的自我设计和行动进行自我评价证医疗卫生实践的自我设计和行动进行自我评价 2 2循证实践的效果评价循证实践的效果评价 循证实践经过上述几个步骤的自我评价循证实践经过上述几个步骤的自我评价之后,循证实践者将对自身的能力、水平和缺陷有了充分的认之后,循证实践者将对自身的能力、水平和缺陷有了充分的认识。主要包括:识。主要包括:(1 1)医疗卫生实践质量是否得到了改善)医疗卫生实践质量是否得到了改善(2 2)多少医疗卫生实践有证
20、可循)多少医疗卫生实践有证可循第三节系统综述第三节系统综述第三节系统综述第三节系统综述metameta分析或系统综述分析或系统综述分析或系统综述分析或系统综述 metameta分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法整合与总结证据的研究方法回答三个问题:回答三个问题:定性结论定性结论 定量结论定量结论 在什么病人或条件下疗效更大在什么病人或条件下疗效更大一、基本概念一、基本概念一、基本概念一、基本概念系统综述(系统综述(系统综述(系统综述(systematic reviewsystematic review,S
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