哮喘危重状态1.pptx

1、哮喘危重状态 的诊断和治疗济南市儿童医院 丁明杰第一页，共四十三页。内 容 提 要定义病理生理临床表现辅助检查治疗第二页，共四十三页。发病情况是呼吸系统重要的急症之一近10年来其发病率急剧上升 死亡率高达 9-38%第三页，共四十三页。定义哮喘危重状态是指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难。第四页，共四十三页。文献中常见术语哮喘持续状态status asthmaticus潜在致死性哮喘Potentially fatal asthma突发性致死性哮喘Sudden onset fatal asthma,等等第五页，共四十三页。病 理 生 理平滑肌痉挛平滑肌痉挛气道黏膜水

2、肿气道黏膜水肿 下呼吸道气流下呼吸道气流严重受重受限限分泌物增多分泌物增多闭合气量合气量残气量残气量 胸腔胸腔压力改力改变左右心室后左右心室后负荷增荷增 加加 肺肺间质水水肿V/QV/Q比例失比例失调 气体交气体交换障碍障碍低氧血症低氧血症、代酸代酸呼酸、呼吸肌疲劳呼酸、呼吸肌疲劳死亡死亡 第六页，共四十三页。临床表现精神、神志焦虑、烦躁不安、恐惧、谵妄嗜睡、意识模糊、语言卑微、不能说话喘息喘憋、端坐呼吸、抬肩、盗汗、高音调哮鸣音呼吸微弱、沉静吸气呼吸音减弱甚至消失：沉默肺、发绀加重、面色苍白、肢凉、胸腹矛盾运动心率增快缓慢，不齐停搏，奇脉第七页，共四十三页。辅助检查PEF 50%预计值，假设

3、33%预计值提示气道阻塞严重血气早期：低氧血症，低碳酸血症 随病情进展出现PaCO2增高，6.7kPa第八页，共四十三页。发生哮喘危重状态的危险因素激素依赖的慢性哮喘既往在ICU抢救过或屡次住院既往有过机械通气既往48小时内重复去过急症室突然开始的严重呼吸困难治疗依从性甚差社会心理因素第九页，共四十三页。发生哮喘危重状态的危险因素在严重发作时，病人、家长及医生均对病情认识缺乏不按医嘱用药脑水肿、低氧惊厥其他：感染未控制 过敏原未消除 脱水及电解质紊乱 心肺功能不全第十页，共四十三页。一般治疗氧疗 双鼻导管或密闭面罩高浓度湿化氧气氧浓度0.4，流量45L/分第十一页，共四十三页。一般治疗心肺监护

4、经皮氧饱和度血气分析：氧饱和度以0.95为宜 PaO28kPa 通气功能第十二页，共四十三页。一般治疗补液目的：防止因脱水导致呼吸道分泌物稠厚。原那么：按2/3生理需要量，液体过多易致肺水肿 第十三页，共四十三页。一般治疗纠酸措施：改善通气、给氧，必要时机械通气。补碱原那么：仅有呼酸时pH7.2 方可补碱，补到pH为7.3即可；混合酸中毒 pH7.3 方可补碱，补到pH为7.3即可。第十四页，共四十三页。一般治疗抗生素的应用两种观点 -由过敏原诱发或病毒感染引起，因此抗生素不应作为常规治疗药物。-应用的理由：多合并感染、应用激素降低免疫力、气道炎症致引流不畅易感染。第十五页，共四十三页。哮喘特

5、异性治疗第十六页，共四十三页。一、解除支气管痉挛一、解除支气管痉挛 解除支气管痉挛是抢救哮喘危重状态的首要步骤，尤其在最初的 68 小时起关键作用。第十七页，共四十三页。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 2 2受体冲受体冲动剂动剂 地位：是儿童危重哮喘的首要治疗药物首选吸入治疗最好以氧气驱动氧流量68L/minpMDI静脉应用2受体冲动剂：病情危重或无条件使用吸入治疗时第十八页，共四十三页。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 2 2受体冲受体冲动剂动剂剂量：0.5%沙丁胺醇0.010.03ml/次，特布他林混悬液510mg/次。最初第1小时可每20分钟1次，以后逐渐延长时间至Q6h。持续雾化吸入沙丁胺醇

6、：给药速率515 mg/h。配成0.05%溶液 MDI每次410喷，间隔时间同雾化吸入。第十九页，共四十三页。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 2 2受体冲受体冲动剂动剂静脉给药：沙丁胺醇国内目前无药静脉注射：15g/kg.次，注射15 分钟以上；持续静滴：12 g/kg.min 最大量5 g/kg.min注意指征和副作用，监测ECG、血气、电解质 第二十页，共四十三页。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 其他肾上腺素能受其他肾上腺素能受体冲动剂体冲动剂指征无条件使用吸入型2受体冲动剂；伴有全身病症皮疹、腹痛、吐泻等用法：1：1000 肾上腺素0.01ml/kg.次，20分钟1次，最多不超过3次，最大量

7、 0.3ml第二十一页，共四十三页。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 茶茶碱碱 地位：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘一种附加治疗的选择。第二十二页，共四十三页。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 茶茶碱碱剂量：负荷量：46mg/kg(总量250mg)维持量：0.81.0mg/kg.h持续静滴 或46mg/kg，Q68h 24h内用过茶碱、2岁者减半量第二十三页，共四十三页。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 茶茶碱碱本卷须知如已口服氨茶碱，直接给维持量平安窗较窄有条件检测血药浓度1020 g/ml注意与其他药物的相互影响 2受体冲动剂、红霉素等特殊情况下的药代动力学发热、心衰、肝肾功能损害等第二十四页，共四

8、十三页。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 抗抗胆碱药胆碱药 是儿童危重哮喘联合治疗的组成局部第二十五页，共四十三页。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 抗抗胆碱药胆碱药指征：对2受体冲动剂治疗反响不佳的重症者。药物剂量：0.025%溴化异丙托品0.51ml/次1020mg/kg治疗时间：同2受体冲动剂第二十六页，共四十三页。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 抗抗胆碱药胆碱药v平安性v 心血管不良反响轻v能减少气道分泌物，易引起痰阻危及生命 v有效性v增强2受体冲动剂的平喘作用v作用持久尤其在儿童第二十七页，共四十三页。二、糖皮质激素 GCs 全身应用糖皮质激素是抢救哮喘危重状态不可缺少的第一线用药，应尽早使

9、用。第二十八页，共四十三页。糖皮质激素 GCs 常用制剂：1.氢化可的松琥珀酸钠46mg/公斤或甲基强的松龙0.52 mg/kg，每 68 小时静脉注射或滴注 1 次，35天，病情缓解后改强的松口服，如连续用药超过7天，应逐渐减量。2.地塞米松0.250.5mg/kg，每日 12 次静脉注射。3.雾化吸入布地耐德普米克令舒0.51mg/次，不能以吸入替代全身激素。第二十九页，共四十三页。三、危重哮喘缓解药物 硫酸镁 硫酸镁是一种平安的危重哮喘治疗药物，有助于危重哮喘的缓解第三十页，共四十三页。危重哮喘缓解药物 硫酸镁剂量：2540mg/kg.d，分12次给药，酌情使用13天。不良反响：包括一过

10、性面色潮红、恶心等。第三十一页，共四十三页。四、辅助机械通气目的防止呼吸肌疲劳进一步加剧，减轻耗氧，去除呼吸道分泌物，从而改善通气和动脉血气，以挽救患者生命。第三十二页，共四十三页。辅助机械通气原那么原那么：尽量推迟气管插管通气的应用，以免加重气道痉挛、肺过度膨胀、气压伤和心血管抑制。第三十三页，共四十三页。辅助机械通气指征q持续严重的呼吸困难；q呼吸音减低到几乎听不到哮喘音及呼吸音；q因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；q意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；q吸氧状态下紫绀进行性加重；qPaCO265mm Hg。第三十四页，共四十三页。辅助机械通气通气模式q容量控制VCq 参数：呼吸频率：略

11、慢于正常值q 潮气量：812ml/kgq 吸气峰压：40cmH2Oq PEEP：酌情加用q允许性高碳酸血症通气策略：如通气压力过高可试用。qCPAP：近年来已被广泛应用，其不仅能改善肺泡通气，且能减少插管通气的需要。第三十五页，共四十三页。抢救哮喘危重状态的关键对哮喘危重状态的正确认识对哮喘发作严重性的正确估计正确、及时的抢救措施第三十六页，共四十三页。济南市儿童医院呼吸科济南市儿童哮喘防治研究中心成立于1997年由省卫生厅批准，同时成立哮喘之家 德国耶格多功能肺功能 仪：适用于新生儿至成人，可做药物激发试验过敏原检测：皮肤点刺、皮肤斑贴、生物共振检测及脱敏、体外过敏原检测TVT、Uni-CA

12、P专业门诊：周一至周日咨询联系电话 ：7964992-6288第三十七页，共四十三页。呼吸专业病房开放床位50张目前正在开展支气管镜在呼吸病的应用 -纤支镜检查 -支气管肺泡灌洗 -经纤支镜局部介入治疗肺炎、肺不张 第三十八页，共四十三页。第三十九页，共四十三页。第四十页，共四十三页。第四十一页，共四十三页。谢谢 谢！谢！第四十二页，共四十三页。内容总结哮喘危重状态 的诊断和治疗。气道黏膜水肿 下呼吸道气流严重受限。血气早期：低氧血症，低碳酸血症。仅有呼酸时pH7.2 方可补碱，补到pH为7.3即可。最初第1小时可每20分钟1次，以后逐渐延长时间至Q6h。静脉注射：15g/kg.次，注射15。维持量：0.81.0mg/kg.h持续静滴。药物剂量：0.025%溴化异丙托品0.51ml/次1020mg/kg。谢 谢第四十三页，共四十三页。