噬血细胞综合征(2013-06-30).ppt

1、 2022-6-15噬血细胞综合征噬血细胞综合征hemophagocyticsyndrome 何何 志志 旭旭贵阳医学院附属医院儿科贵阳医学院附属医院儿科第一页，共三十四页。噬血细胞综合症hemophagocytic syndrome，HPS 亦称：噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 hemophagocyticlymphohistocytosis；噬血细胞性网状细胞增生症 (hemophagocytic reticulosis)Risdall等于1979年首先由报告。是一种多器官、多系统受累，并进行性加重伴免 疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病，代表一组病原不同的疾病。特征是发热，肝脾肿大，全血细胞减

2、少。第二页，共三十四页。综 述噬血细胞综合症 一种与急性病毒感染有关的良性噬血组织细胞增生。是血液内科一种少见的疾病 不是遗传性疾病 病因：可能是感染、药物或肿瘤引起，多发于儿童。第三页，共三十四页。特点：为单核-巨噬细胞增生活泼，并有明显的吞噬红细胞现象。患者多有明显高热，肝、脾和淋巴结肿大，患者有贫血现象，白细胞明显减少，分类可见淋巴细胞明显增高，易见异淋。血小板常减低。较大的有血液专科的医院均可以治疗，但是目前无哪一家医院能保证百分之百治愈该病，治疗费用较高。第四页，共三十四页。综 合 症 分 类一类一类：为原发性或家族性HPS，遗传性占主要因素，为常染色体隐性遗传病。发病和病情加剧常与

3、感染有关。二类二类：为继发性HPS，主要由感染及肿瘤所致。分为：感染相关性HPS，多与病毒感染有关，亦称病毒相关性HPS。者称肿瘤相关性HPS，多由肿瘤引起。第五页，共三十四页。流 行 病 学 以儿童多见，男性多于女性。儿童原发性HLH(FHL)的年发病率约为0.12/1O万。在日本和亚洲国家发病率较高。本病来势凶险，东方患者的死亡率约为45。第六页，共三十四页。病 因 和 发 病 机 制病因：HPS可以看作细胞因子病或巨噬细胞激活综合征。1、反响性T细胞Th1和Tc和单核吞噬细胞过度分泌淋巴、单核因子巨噬细胞增生的诱导因子PIF激活巨噬细胞。2、恶性细胞亦可直接刺激组织细胞，或由肿瘤细胞产生

4、释放细胞因子如-干扰素，诱发临床综合征，称之为副新生物综合征。第七页，共三十四页。高细胞因子血症作为血细胞减少和器官衰竭的中间机制。CD4T细胞分泌诱导巨噬细胞增生的因子PIF为HPS的始动因素。IFN和TNF-引起骨髓造血抑制，IFN-、TNF和IL-1导致发热、肝功能异常、高脂血症及凝血障碍。可溶性白介素2受体sIL-2R的过度增高结合IL-2可作为抑制正常免疫反响的“阻断因子导致继发性免疫缺陷状态。第八页，共三十四页。HPS患者血细胞减少的因素：噬血细胞增多，加速血细胞的破坏；血清中存在造血祖细胞增殖的抑制性物质，骨髓内粒系和红系前体细胞和巨核细胞进行性减少，归因于抑制性单核因子和淋巴因

5、子的产生，诸如-干扰素、肿瘤坏死因子TNF和白介素-1以及造血生长抑制因子的产生。第九页，共三十四页。存在免疫调节障碍或免疫失衡；淋巴和单核因子持续产生，作为免疫应答的反响性T细胞分泌淋巴因子可活化巨噬细胞，尤其如-干扰素不仅能抑制造血，而且亦能活化巨噬细胞，淋巴因子GM-CSF亦激活巨噬细胞；遗传因素影响机体对感染的反响方式，如家族性噬红细胞性淋巴组织细胞增生症和X联淋巴增殖综合征的儿童可发生类似的血液学异常；HPS 的的 发发 病病 机机 制制第十页，共三十四页。存在单克隆性T细胞增殖，在EB病毒相关噬血细胞综合征(EBV-AHS)的患者采用PCR法检测10/11例呈TCR链重排，亦有报道

6、TCR基因的单克隆性重排，显示EB病毒感染T细胞引起单克隆增殖的可能，或许是末梢T细胞“肿瘤的一种特殊类型。EBV-AHS患者EBV整合入宿主T细胞染色体基因组造成单克隆T细胞增生从良性到新生物前期或明显的恶性增殖伴异常的T细胞。为何异常的T细胞反响导致组织巨噬细胞的吞噬行为改变，可能由T细胞过度分泌的淋巴因子所介导隆性T细胞增殖，在EB病毒相关噬血细胞综合征(EBV-AH。第十一页，共三十四页。噬血细胞综合征按其病因，除儿童期发病的家族性HPSFHL之外，可分为原发性原因不明或继发性，继发性HPS常见病因为感染、药物、红斑狼疮、实体瘤和血液系肿瘤及免疫缺陷等，故一旦HPS诊断确定，应严格探究

7、潜在疾患。感染相关的HPSIAHS中多见病毒尤其是EB病毒和细菌感染，血液肿瘤多见于恶性淋巴瘤，已报道可引起HPS的恶性淋巴瘤有外周T细胞淋巴瘤，NK细胞淋巴瘤，血管中心型淋巴瘤，成人鼻T细胞淋巴瘤，大细胞性淋巴瘤T-和B-细胞型，Ki-1阳性大细胞淋巴瘤即间变性大细胞淋巴瘤，免疫母细胞淋巴结病样T细胞淋巴瘤和进展性NK细胞白血病。第十二页，共三十四页。潜潜 在在 性性 疾疾 患患 有有感染病毒EB病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒、登革热病毒、水痘病毒、带状疱疹病毒、乙肝病毒、副流感病毒等；细菌伤寒杆菌、不动杆菌、大肠杆菌、布氏杆菌、结核杆菌、金黄色葡萄球菌、-溶血性链球菌、草绿色链球菌、粪链球菌、

8、肺炎球菌；支原体；真菌念珠菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌；立克次体恙虫病、Q热等；原虫利什曼原虫、疟原虫新生物骨髓增生异常综合征MDS、急性非淋巴细胞白血病、T或B细胞淋巴瘤、“组织细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、毛细胞白血病、转移性癌肿、胃癌、恶性畸胎瘤等。免疫介导性疾病系统性红斑狼疮、脂膜炎、类风湿性关节炎、结节病、炎性肠病等。免疫缺陷状态免疫抑制剂和或细胞毒药物治疗、脾切除、艾滋病、X-联淋巴增生综合征。其他：坏死性淋巴结炎、成人Still病、慢性肾衰、肾移植后、饮酒过量等。第十三页，共三十四页。病病 理理 骨髓涂片中出现体积较大的噬血组织细胞，吞噬物为形态完整的白细

9、胞，有核红细胞，成熟红细胞及血小板，亦可为不完整的细胞及细胞碎片等，碱性磷酸酶染色阳性率及积分正常或增高。吞噬性组织细胞增多累及骨髓、淋巴结窦状隙和髓索、脾红髓、肝血窦和门脉区，偶可浸润其他器官，如肺、心、肾上腺、中枢神经系统、肾、子宫和胃。第十四页，共三十四页。临临 床床 表表 现现家族性噬血细胞综合征 发病年龄一般早期发病，70发生于1岁以内，甚至可在生前发病，出生时即有临床表现。多数在婴幼儿期发病，但也有迟至 8岁发病者。成年发病亦不能排除家族性 HPS。在同一家族中，其发病年龄相似。病症体征，病症多样，早期多为发热、肝、脾肿大，有的有皮疹、淋巴结肿大和神经病症。发热持续，亦可自行退热；

10、肝脾肿大明显，且呈进行性；皮疹无特征性，常为一过性，往往出皮疹时伴高热；约有一半病人有淋巴结肿大，有的有巨大淋巴结。中枢神经系统的病症一般在病程晚期出现，但也可发生在早期，表现为兴奋性增高、前囟饱胀、颈强直、肌张力增强或降低、抽搐等。亦可有第VI或第VII对颅神经麻痹、共济失调偏瘫或全瘫、失明、意识障碍、颅内压增高等。肺部的病症多为肺部淋巴细胞及巨噬细胞浸润所致，但难与感染鉴别。第十五页，共三十四页。继发性噬血细胞综合征继发性噬血细胞综合征感染相关性噬血细胞综合征IAHS 严重感染引起的强烈免疫反响，淋巴组织细胞增生伴吞噬血细胞现象，本病常发生于免疫缺陷者，由病毒感染所致者称病毒相关性HPSV

11、AH，但其它微生物感染，如细菌、真菌、立克次体、原虫等感染也可引起HPS。其临床表现除有HPS的共同表现如前所述外，还有感染的证据。骨髓检查有淋巴组织细胞增生，并有吞噬红细胞、血小板和有核细胞现象。第十六页，共三十四页。肿瘤相关性噬血细胞综合征本病分为两大类：一类：是急性淋巴细胞白血病急淋相关的HPS，急淋在治疗前或治疗中可能合并有感染或没有感染伴发的HPS。除急淋外，纵隔的精原细胞瘤mediactinalgermcelltumor也常发生继发性HPS。第二类：是淋巴瘤相关的HPSlymphoma-associatedhemophagocytic，syndrome,LAllS，淋巴瘤常为亚临床

12、型，没有淋巴瘤的表现，故往往误诊为感染相关性HPS，特别容易误诊为EB病毒相关性淋巴瘤。第十七页，共三十四页。实验室和其他检查血象血象多为全血细胞减少，以血小板减少为明显，白细胞减少的程度较轻；观察血小板的变化，可作为本病活动性的一个指征。病情缓解时，首先可见到血小板上升；而在病情恶化时，亦首先见到血小板下降。第十八页，共三十四页。骨髓象 骨髓在疾病早期的表现为中等度的增生性骨髓象，噬血现象不明显，常表现为反响性组织细胞增生，无恶性细胞浸润，应连续屡次检查骨髓，以便发现吞噬现象。该病的极期除组织细胞增多外，有多少不等的吞噬性组织细胞，主要吞噬红细胞，也可吞噬血小板及有核细胞。晚期骨髓增生度降低

13、，这很难与细胞毒性药物所致的骨髓抑制鉴别。有的病例其骨髓可见大的颗粒状淋巴细胞，胞体延长如马尾或松粒状，这可能是HPS的一种特殊类型的淋巴细胞。第十九页，共三十四页。高细胞因子血症 在家族性HPS及继发性HPS的活动期常见以下因子增多：IL-l受体拮抗因子、可溶性IL-2受体sIL2、-干扰素IFN-、肿瘤坏死因子TNF等。血脂 可见甘油三酯增多，可在疾病的早期出现，脂蛋白电泳常见极低密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。当病情缓解时，脂蛋白胆固醇可恢复正常。第二十页，共三十四页。肝功能 转氨酶及胆红素可增高，其改变的程度与肝受累的程度一致。在全身感染时，可有低钠血

14、症、低白蛋白血症及血清铁蛋白增多。凝血象 在疾病活动时，常有凝血异常，特别是在疾病活动期，有低纤维蛋白原血症，局部凝血活酶时间延长，在有肝受损时，其凝血酶原时间可延长。第二十一页，共三十四页。脑脊液 中等量的细胞增多5-50106/L，主要为淋巴细胞，可能有单核细胞，但很少有噬血细胞，蛋白增多，但有的即使有脑炎的临床表现，其脑脊液亦可能正常。免疫学检查 家族性HPS常有自然杀伤细胞及T细胞活性降低。影像检查 局部病人胸片可见间质性肺浸润，晚期病人头颅CT或MRI检查可发现异常，其改变为陈旧性或活动性感染，脱髓鞘，出血，萎缩或及水肿。有时亦可通过CT检查发现脑部钙化。第二十二页，共三十四页。诊诊

15、 断断诊断标准：发热超过1周，顶峰38.5；肝脾肿大伴全血细胞减少累及2个细胞系，骨髓无增生减低或增生异常；肝功能异常血LDH正常均值3SD，一般1000UL及凝血功能障碍血纤维蛋白原1.5gL，伴高铁蛋白血症正常均值3SD，一般1000ngml；噬血组织细胞占骨髓涂片有核细胞3，或和累及骨髓、淋巴结、肝、脾及中枢神经系统的组织学表现。第二十三页，共三十四页。鉴鉴 别别 诊诊 断断鉴别诊断最容易混淆的是家族性HPS与继发性HPS，特别是与病毒相关性HPS的鉴别，因为病毒感染不但与病毒相关性HPS有关，在家族性HPS患者，也常有病毒感染，而且家族性HPS也常由病毒感染而诱发。家族性HPS为常染色

16、体隐性遗传病，常问不到家族史，更增加了诊断的难度。一般认为，在2岁前发病者多提示为家族性HPS，而8岁后发病者，那么多考虑为继发性HPS。在28岁之间发病者，那么要根据临床表现来判断，如果还难肯定，那么应按家族性HPS处理。其次要与恶性组织细胞病恶组相鉴别，二者在骨髓片上很难鉴别，但HPS要比恶组常见得多。但如临床上呈爆发经过、严重肝功能损害、骨髓中组织细胞恶性程度高，特别是肝、脾或其他器官发现异常组织细胞浸润，那么先考虑为恶组为宜；否那么应诊断为HPS。第二十四页，共三十四页。并发症并发症并发症：出血 感染 多脏器功能衰竭和DIC。第二十五页，共三十四页。治 疗治治 疗：原发性疗：原发性HP

17、SHPS或病因不明未检出明显潜在疾患者除加或病因不明未检出明显潜在疾患者除加强支持治疗强支持治疗 和并发症的治疗外，目前尚无特效治疗，根和并发症的治疗外，目前尚无特效治疗，根本性治疗是同种异体造血干细胞移植。继发性本性治疗是同种异体造血干细胞移植。继发性HPSHPS应作病应作病因探索，治疗应以根底病与因探索，治疗应以根底病与HPSHPS并重。并重。家族性噬血细胞综合征家族性噬血细胞综合征 a.a.化学疗法：常用的化疗药物有细胞毒性药物，如长青花化学疗法：常用的化疗药物有细胞毒性药物，如长青花碱或长春新碱与肾上腺皮质激素联用，亦可应用反复的血碱或长春新碱与肾上腺皮质激素联用，亦可应用反复的血浆置

18、换，或浆置换，或VP16VP16或或VM26VM26与肾上腺皮质激素合用。有的应用与肾上腺皮质激素合用。有的应用VP16VP16、肾上腺皮质激素，鞘内注射氨甲煤呤、肾上腺皮质激素，鞘内注射氨甲煤呤MTXMTX及头及头颅照射治疗取得良好效果。有的主张在缓解时，应用上述颅照射治疗取得良好效果。有的主张在缓解时，应用上述药物小剂量维持治疗。药物小剂量维持治疗。b.b.免疫治疗：有人用环胞菌素免疫治疗：有人用环胞菌素A A治疗家族性治疗家族性HPSHPS取得满意效果，取得满意效果，同样，用抗胸腺细胞球蛋白同样，用抗胸腺细胞球蛋白ATGATG亦可诱导缓解。亦可诱导缓解。第二十六页，共三十四页。c.造血干

19、细胞移植：尽管上述化疗可使病情缓解，有的可缓解9年，但仍不能根治家族性HPS。Fisher等1986首先报告用骨髓移植治愈家族性HSP患者，在2000年上海举行的国际小儿血液肿瘤学术研讨会上，日本学者Imashukn报告5例由EBV所致的HPS，应用造血干细胞移植，随后用环胞菌素A加VP16，大大改善了本病的预后。d治疗方案：国际组织细胞协会1994年提出一个治疗家族性HPS的方案HLH94：地塞米松每日10mg/m2与VP16每周150mg/m2，连用3周，第4周起减量，第9周起VP16每2周用药1次，并加用环胞菌素A每日56mg/kg口服，共用1年。有神经病症者，前8周每2周鞘内注射MTX

20、1次。如果是家族性HPS，争取做异基因造血干细胞移植。如果为非家族性HPS，那么在8周治疗后根据病情停止治疗。第二十七页，共三十四页。继发性噬血细胞综合征继发性HPS针对病因进行相应治疗。对HPS或高细胞因子血症的治疗对策为：类固醇疗法或大剂量甲基强的松龙冲击；静脉滴注大剂量丙种球蛋白多用于VAHS；抑制T细胞活化的特异性抑制剂环孢菌素A或联用G-CSF治疗VAHS，或抗胸腺细胞球蛋白；直接拮抗细胞因子的抗TNF抗体和IL-1受体拮抗剂；第二十八页，共三十四页。为抑制或减少淋巴因子的供给源可采用化疗。包括CHOP、CHOPE方案或缓慢静滴长春新碱。屡已报道应用依托泊甙VP16治疗原因不明的重症

21、HPS、EBV-AHS或LAHS奏效。预后分析说明，对于不易与MH鉴别的HPS患者启用化疗是必需的；骨髓扫荡性根治性治疗和异基因骨髓移植allo-BMT或外周血干细胞移植治疗FHL或耐化疗的LAHS或EBV-AHS病例，优于常规化疗和免疫抑制治疗。第二十九页，共三十四页。肿瘤相关性噬血细胞综合征治疗方案 决定于疾病的类型，如HPS发生于治疗前的免疫缺陷患者，那么治疗主要是抗感染及抗肿瘤；如果HPS发生于化疗后，而肿瘤已缓解那么应停止抗肿瘤治疗，同时抗感染，加用肾上腺皮质激素及VP16；对进展迅速的MAHS那么应针对细胞因子所致的损害进行治疗，可用前述 HLH94方案。第三十页，共三十四页。预

22、后Kaito等报道住院期间的危险因素为总胆红质增加(P=0.0001)、血小板进行性减少(P=0.0015)、贫血(P=0.002)和血清ALP增高(P=0.005)。与死亡相关的危险因素为年龄>30岁，存在弥散性血管内凝血(DIC)(FDP>10g/ml)，铁蛋白>500ng/ml和2微球蛋白(>3.0g/ml)增高，贫血(Hb<100g/L)伴血小板减少(<100109/L)和黄疸。此外，无淋巴结肿大与预后不良显著相关(P=0.022)。作者指出具有HPS危险因素的患者应该积极化疗和支持治疗。第三十一页，共三十四页。Imushuku，等认为高细胞因子血症

23、，如IFN-增高与HPS的严重度相关。Ishii等强调血清TNF浓度>50pg/ml生存期最短。Ohga指出血清IFN-值为反映HPS病情开展的最敏锐的指标。Fujiwara等检测小儿HPS32例，其中IFN-值29/32例、IL-6值31/32例、sIL-2R值30/32例增高，认为这三项的异常增高是HPS的预后指标。由单核巨噬细胞由来的TNF-、IL-1值增高，分别见于9/16例，5/27例。第三十二页，共三十四页。HPS预后不良，取决于潜在疾患的严重性及细胞因子暴cytokinestorm的强度，约有半数病例死亡。呈爆发性经过者病情急剧恶化，4周内死亡。生存者12周血细胞数恢复，肝

24、功能恢复需较长时间34周。Kaito等报道HPS患者34例中14例生存，20例58.5%死亡，20例死亡者中13例(65%)为原因不明的HPS患者。Wong等报道40例东方人群反响性(R)HS，其中18例(45%)死于RHS或潜在疾病的并发症。Cline报道HPS23例中57%死亡。血液恶性疾患患者中，合并HPS和不合并HPS组平均生存期分别为7个月、48个月，呈显著性差异。TNK-LAHS患者预后绝对不良。主要死亡原因为出血、感染、多脏器功能衰竭和DIC。Elizabeth等报道52例伴VAHS的致死性传染性单核细胞增多症(IM)，认为继发于EB-VAHS的骨髓损害组织细胞吞噬血细胞和骨髓坏死在导致IM死亡中起主要作用，死因为继发感染和出血。第三十三页，共三十四页。内容总结2022-6-15。原虫利什曼原虫、疟原虫。b.免疫治疗：有人用环胞菌素A治疗家族性HPS取得满意效果，同样，用抗胸腺细胞球蛋白ATG亦可诱导缓解。Imushuku，等认为高细胞因子血症，如IFN-增高与HPS的严重度相关。生存者12周血细胞数恢复，肝功能恢复需较长时间34周。TNK-LAHS患者预后绝对不良第三十四页，共三十四页。