噬血细胞综合征(2013-06-30).ppt
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1、 2022-6-15噬血细胞综合征噬血细胞综合征hemophagocyticsyndrome 何何 志志 旭旭贵阳医学院附属医院儿科贵阳医学院附属医院儿科第一页,共三十四页。噬血细胞综合症hemophagocytic syndrome,HPS 亦称:噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 hemophagocyticlymphohistocytosis;噬血细胞性网状细胞增生症 (hemophagocytic reticulosis)Risdall等于1979年首先由报告。是一种多器官、多系统受累,并进行性加重伴免 疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病,代表一组病原不同的疾病。特征是发热,肝脾肿大,全血细胞减
2、少。第二页,共三十四页。综 述噬血细胞综合症 一种与急性病毒感染有关的良性噬血组织细胞增生。是血液内科一种少见的疾病 不是遗传性疾病 病因:可能是感染、药物或肿瘤引起,多发于儿童。第三页,共三十四页。特点:为单核-巨噬细胞增生活泼,并有明显的吞噬红细胞现象。患者多有明显高热,肝、脾和淋巴结肿大,患者有贫血现象,白细胞明显减少,分类可见淋巴细胞明显增高,易见异淋。血小板常减低。较大的有血液专科的医院均可以治疗,但是目前无哪一家医院能保证百分之百治愈该病,治疗费用较高。第四页,共三十四页。综 合 症 分 类一类一类:为原发性或家族性HPS,遗传性占主要因素,为常染色体隐性遗传病。发病和病情加剧常与
3、感染有关。二类二类:为继发性HPS,主要由感染及肿瘤所致。分为:感染相关性HPS,多与病毒感染有关,亦称病毒相关性HPS。者称肿瘤相关性HPS,多由肿瘤引起。第五页,共三十四页。流 行 病 学 以儿童多见,男性多于女性。儿童原发性HLH(FHL)的年发病率约为0.12/1O万。在日本和亚洲国家发病率较高。本病来势凶险,东方患者的死亡率约为45。第六页,共三十四页。病 因 和 发 病 机 制病因:HPS可以看作细胞因子病或巨噬细胞激活综合征。1、反响性T细胞Th1和Tc和单核吞噬细胞过度分泌淋巴、单核因子巨噬细胞增生的诱导因子PIF激活巨噬细胞。2、恶性细胞亦可直接刺激组织细胞,或由肿瘤细胞产生
4、释放细胞因子如-干扰素,诱发临床综合征,称之为副新生物综合征。第七页,共三十四页。高细胞因子血症作为血细胞减少和器官衰竭的中间机制。CD4T细胞分泌诱导巨噬细胞增生的因子PIF为HPS的始动因素。IFN和TNF-引起骨髓造血抑制,IFN-、TNF和IL-1导致发热、肝功能异常、高脂血症及凝血障碍。可溶性白介素2受体sIL-2R的过度增高结合IL-2可作为抑制正常免疫反响的“阻断因子导致继发性免疫缺陷状态。第八页,共三十四页。HPS患者血细胞减少的因素:噬血细胞增多,加速血细胞的破坏;血清中存在造血祖细胞增殖的抑制性物质,骨髓内粒系和红系前体细胞和巨核细胞进行性减少,归因于抑制性单核因子和淋巴因
5、子的产生,诸如-干扰素、肿瘤坏死因子TNF和白介素-1以及造血生长抑制因子的产生。第九页,共三十四页。存在免疫调节障碍或免疫失衡;淋巴和单核因子持续产生,作为免疫应答的反响性T细胞分泌淋巴因子可活化巨噬细胞,尤其如-干扰素不仅能抑制造血,而且亦能活化巨噬细胞,淋巴因子GM-CSF亦激活巨噬细胞;遗传因素影响机体对感染的反响方式,如家族性噬红细胞性淋巴组织细胞增生症和X联淋巴增殖综合征的儿童可发生类似的血液学异常;HPS 的的 发发 病病 机机 制制第十页,共三十四页。存在单克隆性T细胞增殖,在EB病毒相关噬血细胞综合征(EBV-AHS)的患者采用PCR法检测10/11例呈TCR链重排,亦有报道
6、TCR基因的单克隆性重排,显示EB病毒感染T细胞引起单克隆增殖的可能,或许是末梢T细胞“肿瘤的一种特殊类型。EBV-AHS患者EBV整合入宿主T细胞染色体基因组造成单克隆T细胞增生从良性到新生物前期或明显的恶性增殖伴异常的T细胞。为何异常的T细胞反响导致组织巨噬细胞的吞噬行为改变,可能由T细胞过度分泌的淋巴因子所介导隆性T细胞增殖,在EB病毒相关噬血细胞综合征(EBV-AH。第十一页,共三十四页。噬血细胞综合征按其病因,除儿童期发病的家族性HPSFHL之外,可分为原发性原因不明或继发性,继发性HPS常见病因为感染、药物、红斑狼疮、实体瘤和血液系肿瘤及免疫缺陷等,故一旦HPS诊断确定,应严格探究
7、潜在疾患。感染相关的HPSIAHS中多见病毒尤其是EB病毒和细菌感染,血液肿瘤多见于恶性淋巴瘤,已报道可引起HPS的恶性淋巴瘤有外周T细胞淋巴瘤,NK细胞淋巴瘤,血管中心型淋巴瘤,成人鼻T细胞淋巴瘤,大细胞性淋巴瘤T-和B-细胞型,Ki-1阳性大细胞淋巴瘤即间变性大细胞淋巴瘤,免疫母细胞淋巴结病样T细胞淋巴瘤和进展性NK细胞白血病。第十二页,共三十四页。潜潜 在在 性性 疾疾 患患 有有感染病毒EB病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒、登革热病毒、水痘病毒、带状疱疹病毒、乙肝病毒、副流感病毒等;细菌伤寒杆菌、不动杆菌、大肠杆菌、布氏杆菌、结核杆菌、金黄色葡萄球菌、-溶血性链球菌、草绿色链球菌、粪链球菌、
8、肺炎球菌;支原体;真菌念珠菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌;立克次体恙虫病、Q热等;原虫利什曼原虫、疟原虫新生物骨髓增生异常综合征MDS、急性非淋巴细胞白血病、T或B细胞淋巴瘤、“组织细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、毛细胞白血病、转移性癌肿、胃癌、恶性畸胎瘤等。免疫介导性疾病系统性红斑狼疮、脂膜炎、类风湿性关节炎、结节病、炎性肠病等。免疫缺陷状态免疫抑制剂和或细胞毒药物治疗、脾切除、艾滋病、X-联淋巴增生综合征。其他:坏死性淋巴结炎、成人Still病、慢性肾衰、肾移植后、饮酒过量等。第十三页,共三十四页。病病 理理 骨髓涂片中出现体积较大的噬血组织细胞,吞噬物为形态完整的白细
9、胞,有核红细胞,成熟红细胞及血小板,亦可为不完整的细胞及细胞碎片等,碱性磷酸酶染色阳性率及积分正常或增高。吞噬性组织细胞增多累及骨髓、淋巴结窦状隙和髓索、脾红髓、肝血窦和门脉区,偶可浸润其他器官,如肺、心、肾上腺、中枢神经系统、肾、子宫和胃。第十四页,共三十四页。临临 床床 表表 现现家族性噬血细胞综合征 发病年龄一般早期发病,70发生于1岁以内,甚至可在生前发病,出生时即有临床表现。多数在婴幼儿期发病,但也有迟至 8岁发病者。成年发病亦不能排除家族性 HPS。在同一家族中,其发病年龄相似。病症体征,病症多样,早期多为发热、肝、脾肿大,有的有皮疹、淋巴结肿大和神经病症。发热持续,亦可自行退热;
10、肝脾肿大明显,且呈进行性;皮疹无特征性,常为一过性,往往出皮疹时伴高热;约有一半病人有淋巴结肿大,有的有巨大淋巴结。中枢神经系统的病症一般在病程晚期出现,但也可发生在早期,表现为兴奋性增高、前囟饱胀、颈强直、肌张力增强或降低、抽搐等。亦可有第VI或第VII对颅神经麻痹、共济失调偏瘫或全瘫、失明、意识障碍、颅内压增高等。肺部的病症多为肺部淋巴细胞及巨噬细胞浸润所致,但难与感染鉴别。第十五页,共三十四页。继发性噬血细胞综合征继发性噬血细胞综合征感染相关性噬血细胞综合征IAHS 严重感染引起的强烈免疫反响,淋巴组织细胞增生伴吞噬血细胞现象,本病常发生于免疫缺陷者,由病毒感染所致者称病毒相关性HPSV
11、AH,但其它微生物感染,如细菌、真菌、立克次体、原虫等感染也可引起HPS。其临床表现除有HPS的共同表现如前所述外,还有感染的证据。骨髓检查有淋巴组织细胞增生,并有吞噬红细胞、血小板和有核细胞现象。第十六页,共三十四页。肿瘤相关性噬血细胞综合征本病分为两大类:一类:是急性淋巴细胞白血病急淋相关的HPS,急淋在治疗前或治疗中可能合并有感染或没有感染伴发的HPS。除急淋外,纵隔的精原细胞瘤mediactinalgermcelltumor也常发生继发性HPS。第二类:是淋巴瘤相关的HPSlymphoma-associatedhemophagocytic,syndrome,LAllS,淋巴瘤常为亚临床
12、型,没有淋巴瘤的表现,故往往误诊为感染相关性HPS,特别容易误诊为EB病毒相关性淋巴瘤。第十七页,共三十四页。实验室和其他检查血象血象多为全血细胞减少,以血小板减少为明显,白细胞减少的程度较轻;观察血小板的变化,可作为本病活动性的一个指征。病情缓解时,首先可见到血小板上升;而在病情恶化时,亦首先见到血小板下降。第十八页,共三十四页。骨髓象 骨髓在疾病早期的表现为中等度的增生性骨髓象,噬血现象不明显,常表现为反响性组织细胞增生,无恶性细胞浸润,应连续屡次检查骨髓,以便发现吞噬现象。该病的极期除组织细胞增多外,有多少不等的吞噬性组织细胞,主要吞噬红细胞,也可吞噬血小板及有核细胞。晚期骨髓增生度降低
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