1、更多医学精品尽在医学吧http:/ 国家心血管病中心内容提要内容提要一一.目的目的二.二.原则原则三.三.治疗性生活方式干预治疗性生活方式干预四.四.药物调脂治疗药物调脂治疗一、血脂异常治疗的目的一、血脂异常治疗的目的防治动脉粥样硬化性心脑血管病防治动脉粥样硬化性心脑血管病动脉粥样硬化的发展机制动脉粥样硬化的发展机制动脉粥样硬化的发展机制动脉粥样硬化的发展机制动脉粥样动脉粥样斑块进展斑块进展及其及其导致导致的的事件事件内皮功能失调内皮功能失调从第一阶段从第一阶段从第一阶段从第一阶段从第三阶段从第三阶段从第三阶段从第三阶段从第四阶段从第四阶段从第四阶段从第四阶段主要为脂质沉积主要为脂质沉积主要为
2、脂质沉积主要为脂质沉积平滑肌细胞和平滑肌细胞和平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原胶原胶原胶原血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成泡沫泡沫细胞细胞脂纹脂纹中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维纤维斑块斑块复杂病变复杂病变/破裂破裂卒中卒中TIATIA心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛高血压高血压肾衰肾衰周围动脉周围动脉病病Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S.有缺血性事件史的患者：事件再发的风险更高有缺血性事件史的患者：事件再发的风险更高与普通人群比较，风险升高的比例与普通人群比较，风险升高的比例与普通人群比较，风险升高的比例与普通人群比较，风险升高的比例心肌梗死心肌梗死心
3、肌梗死心肌梗死卒中卒中卒中卒中2 2 2 23 3 3 3倍倍倍倍(包括心绞痛和猝死包括心绞痛和猝死包括心绞痛和猝死包括心绞痛和猝死*)1 1 1 13 3 3 34 4 4 4倍倍倍倍 (包括包括包括包括 TIA)TIA)TIA)TIA)1 1 1 15 5 5 57 7 7 7倍倍倍倍 (包括死亡包括死亡包括死亡包括死亡)3 3 3 3再发风险再发风险再发风险再发风险9 9 9 9倍倍倍倍2 2 2 24 4 4 4倍倍倍倍 (仅包括致死性仅包括致死性仅包括致死性仅包括致死性MIMIMIMI和其它和其它和其它和其它CHDCHDCHDCHD死亡死亡死亡死亡 )4 4 4 4再发风险再发风险再
4、发风险再发风险2 2 2 23 3 3 3倍倍倍倍 (包括包括包括包括 TIA)TIA)TIA)TIA)2 2 2 2*猝死的定义是记录到的1小时内的死亡，死因是冠心病(CHD)仅包括致死性MI及其它CHD死亡;不包括非致死性MI1.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1
5、992;326:381386.缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死周围动脉疾病周围动脉疾病高复发率的原因高复发率的原因高危患者的动脉常有多个不稳定斑块高危患者的动脉常有多个不稳定斑块血管造影和血管造影和IVUSIVUS显示的典型的显示的典型的多个不稳定斑块。多个不稳定斑块。罪犯血管为左前降支的堵塞部罪犯血管为左前降支的堵塞部分分(A.(A.箭头所指为管腔箭头所指为管腔)；IVUS IVUS 在在(B)(B)和和(C)(C)又发现又发现2 2个破裂斑块。个破裂斑块。Rioufol et al,Circulation 2002;106:804-808.调脂治疗的益处调脂治疗的益处调脂治疗可以预防和
6、治疗动脉粥样硬化，可以使动调脂治疗可以预防和治疗动脉粥样硬化，可以使动调脂治疗可以预防和治疗动脉粥样硬化，可以使动调脂治疗可以预防和治疗动脉粥样硬化，可以使动脉粥样斑块消退脉粥样斑块消退脉粥样斑块消退脉粥样斑块消退对血脂异常而没有心脑血管病者，调脂治疗作为一对血脂异常而没有心脑血管病者，调脂治疗作为一对血脂异常而没有心脑血管病者，调脂治疗作为一对血脂异常而没有心脑血管病者，调脂治疗作为一级预防，可降低心脑血管病的发生率级预防，可降低心脑血管病的发生率级预防，可降低心脑血管病的发生率级预防，可降低心脑血管病的发生率对已有心脑血管病者，调脂治疗作为二级预防，可对已有心脑血管病者，调脂治疗作为二级预
7、防，可对已有心脑血管病者，调脂治疗作为二级预防，可对已有心脑血管病者，调脂治疗作为二级预防，可降低心脑血管病的复发率降低心脑血管病的复发率降低心脑血管病的复发率降低心脑血管病的复发率 二、血脂异常的治疗原则二、血脂异常的治疗原则 8最主要目的：防治冠心病。最主要目的：防治冠心病。依依据据是是否否合合并并冠冠心心病病及及其其等等危危症症、伴伴随随危危险险因因素素及及血血脂脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的控制目标水平。水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的控制目标水平。8首要目标：降低首要目标：降低LDL-CLDL-C。8基础措施：饮食治疗和改善生活方式。基础措施：饮食治疗和改善生活方
8、式。8选选择择合合适适的的调调脂脂药药物物，并并定定期期对对疗疗效效和和药药物物不不良良反反应进行监测。应进行监测。三、治疗性生活方式改变三、治疗性生活方式改变Therapeutic Life-style Change,TLCTherapeutic Life-style Change,TLC 治治疗疗性性生生活活方方式式改改变变是是控控制制血血脂脂异异常常的的基基本本和和首首要要措措施施。在在有有效效控控制制血血脂脂的的同同时时，可可以以有有效效减减少少心心血血管管事事件的发生。件的发生。无无论论对对于于缺缺血血性性心心血血管管病病的的一一级级预预防防还还是是二二级级预预防防，TLCTLC均应
9、作为所有血脂异常患者的首选一线治疗措施。均应作为所有血脂异常患者的首选一线治疗措施。TLCTLC的主要内容的主要内容 8 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入8 选能降低选能降低LDL-CLDL-C的食物的食物 如植物固醇、可溶性纤维如植物固醇、可溶性纤维8 减轻体重减轻体重8 增加有规律的体力活动增加有规律的体力活动8 采取针对其他心血管病危险因素的措施采取针对其他心血管病危险因素的措施 如戒烟、限盐以降低血压等如戒烟、限盐以降低血压等膳食调整效果膳食调整效果膳食成分膳食成分膳食成分膳食成分膳食改变膳食改变膳食改变膳食改变LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C下降的大致
10、情况下降的大致情况下降的大致情况下降的大致情况 主要措施主要措施主要措施主要措施 饱和脂肪饱和脂肪饱和脂肪饱和脂肪7%7%7%7%的总能量的总能量的总能量的总能量8%-10%8%-10%8%-10%8%-10%膳食胆固醇膳食胆固醇膳食胆固醇膳食胆固醇200mg/d200mg/d200mg/d200mg/d3%-5%3%-5%3%-5%3%-5%减肥减肥减肥减肥减轻减轻减轻减轻4.5kg4.5kg4.5kg4.5kg5%-8%5%-8%5%-8%5%-8%选用措施选用措施选用措施选用措施 可溶性纤维可溶性纤维可溶性纤维可溶性纤维5-10 5-10 5-10 5-10 g/dg/dg/dg/d3%
11、-5%3%-5%3%-5%3%-5%植物固醇植物固醇植物固醇植物固醇2 2 2 2 g/dg/dg/dg/d6%-15%6%-15%6%-15%6%-15%综合累积效果综合累积效果综合累积效果综合累积效果20%-30%20%-30%20%-30%20%-30%评价生活方式是否健康评价生活方式是否健康了解：了解：8是否进食过多的升高是否进食过多的升高LDL-CLDL-C的食物的食物8是否肥胖是否肥胖8是否缺少体力活动是否缺少体力活动8是否有代谢综合征是否有代谢综合征 高脂血症膳食控制方案高脂血症膳食控制方案食物类别食物类别 限制量（限制量（g/日）日）选择品种选择品种 减少或避免品种减少或避免品
12、种肉类肉类 75 g 瘦牛，羊，猪肉瘦牛，羊，猪肉 肥肉，肉类制品肥肉，肉类制品 去皮禽肉，鱼类去皮禽肉，鱼类 鱼子，鱿鱼，内脏鱼子，鱿鱼，内脏蛋类蛋类 3-4个个/周周 鸡蛋，鸭蛋，蛋清鸡蛋，鸭蛋，蛋清 蛋黄蛋黄奶类奶类 250 g 牛奶，酸奶牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品全脂奶粉，奶制品食用油食用油 20 g 花生油，菜子油，花生油，菜子油，猪牛羊油，奶油猪牛羊油，奶油 豆油豆油 葵花子油，葵花子油，鸡鸭油，黄油鸡鸭油，黄油 香油，调和油香油，调和油糕点甜食糕点甜食 最好不吃最好不吃 油条，炸糕，巧克力油条，炸糕，巧克力 奶油蛋糕，冰激淋奶油蛋糕，冰激淋糖类糖类 10 g 白糖，红塘白糖，红
13、塘 高脂血症膳食控制方案（续）高脂血症膳食控制方案（续）食物类别食物类别 限制量限制量 选择品种选择品种 减少或避免品种减少或避免品种新鲜蔬菜新鲜蔬菜 400-500 g 深绿色，红黄色菜蔬深绿色，红黄色菜蔬新鲜水果新鲜水果 50 g 各种水果各种水果 加工果汁，果味饮料加工果汁，果味饮料食盐食盐 6 g 含盐高的食物及调料含盐高的食物及调料谷类谷类 *男：男：500 g 五谷杂粮五谷杂粮 *女：女：400 g干豆及豆干豆及豆 干豆干豆30 g 黄豆黄豆及其制品及其制品 含油多的豆制品，如含油多的豆制品，如制品制品 或豆腐或豆腐150 g 各种各种杂豆杂豆 油豆腐，素什锦，等油豆腐，素什锦，等
14、 或或豆腐干等豆腐干等 45 g*指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者88食用油，包括植物油（素油）每人食用油，包括植物油（素油）每人食用油，包括植物油（素油）每人食用油，包括植物油（素油）每人0.50.50.50.5两两两两/日。日。日。日。88少吃或不吃肥肉和动物内脏。少吃或不吃肥肉和动物内脏。少吃或不吃肥肉和动物内脏。少吃或不吃肥肉和动物内脏。88剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮；剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮；剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮；剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮；88避免煎炸，代之为烤；避免煎炸，代之为烤；避免煎炸，代之为烤；避免煎炸，代之为烤；
15、88多做非脂类食品，先饱为快；多做非脂类食品，先饱为快；多做非脂类食品，先饱为快；多做非脂类食品，先饱为快；88多吃脱脂食品；多吃脱脂食品；多吃脱脂食品；多吃脱脂食品；88所吃食物中，所吃食物中，所吃食物中，所吃食物中，3/43/43/43/4为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。88其他动物性食品也不应超过其他动物性食品也不应超过其他动物性食品也不应超过其他动物性食品也不应超过1-21-21-21-2两两两两/日。日。日。日。88每人每周可吃蛋类每人每周可吃蛋类每人每周可
16、吃蛋类每人每周可吃蛋类5 5 5 5个。个。个。个。88豆制品豆制品豆制品豆制品1 1 1 1斤；鱼类斤；鱼类斤；鱼类斤；鱼类6-86-86-86-8两。两。两。两。减少脂肪类物质的摄入减少脂肪类物质的摄入88每每每每百百百百克克克克含含含含胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇100100100100毫毫毫毫克克克克以以以以下下下下的的的的食食食食物物物物有有有有：瘦瘦瘦瘦猪猪猪猪肉肉肉肉、胖胖胖胖头头头头鱼鱼鱼鱼、甲甲甲甲鱼鱼鱼鱼、羊羊羊羊肉肉肉肉、去去去去皮皮皮皮鸡鸡鸡鸡肉肉肉肉、海海海海参参参参、鸡鸡鸡鸡蛋蛋蛋蛋清清清清、酸酸酸酸牛牛牛牛奶奶奶奶、豆腐、青豆、绿豆等及各种新鲜蔬莱及水果；豆腐、青豆、
17、绿豆等及各种新鲜蔬莱及水果；豆腐、青豆、绿豆等及各种新鲜蔬莱及水果；豆腐、青豆、绿豆等及各种新鲜蔬莱及水果；88每每每每百百百百克克克克含含含含胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇200200200200毫毫毫毫克克克克以以以以上上上上的的的的食食食食物物物物有有有有：鱼鱼鱼鱼肉肉肉肉粉粉粉粉、墨墨墨墨鱼鱼鱼鱼、鸡鸡鸡鸡皮皮皮皮、蛋蛋蛋蛋黄黄黄黄、动动动动物物物物内内内内脏脏脏脏、河河河河蟹蟹蟹蟹、蚌蚌蚌蚌肉肉肉肉、松松松松花花花花蛋蛋蛋蛋、猪猪猪猪蹄蹄蹄蹄、凤尾鱼、无鳞鱼干、肥肉、牛肉、可可、椰子等。凤尾鱼、无鳞鱼干、肥肉、牛肉、可可、椰子等。凤尾鱼、无鳞鱼干、肥肉、牛肉、可可、椰子等。凤尾鱼、无鳞鱼干
18、、肥肉、牛肉、可可、椰子等。88可可可可抑抑抑抑制制制制人人人人体体体体对对对对其其其其它它它它食食食食品品品品中中中中脂脂脂脂类类类类物物物物质质质质吸吸吸吸收收收收的的的的食食食食物物物物：蒜蒜蒜蒜头头头头、小葱、蘑菇、香茹、海带等。小葱、蘑菇、香茹、海带等。小葱、蘑菇、香茹、海带等。小葱、蘑菇、香茹、海带等。食物中胆固醇的含量食物中胆固醇的含量控制体重控制体重 BMI=BMI=BMI=BMI=体重体重体重体重(公斤公斤公斤公斤)/)/)/)/身高身高身高身高(米米米米)2 2 2 288超重超重超重超重 BMI BMI BMI BMI 24 24 24 2488肥胖肥胖肥胖肥胖 BMI
19、BMI BMI BMI 28 28 28 28 腰围腰围腰围腰围88男性男性男性男性:2.6:2.6:2.6:2.6 尺尺尺尺88女性女性女性女性:2.4:2.4:2.4:2.4 尺尺尺尺单纯性肥胖体重增加的生理机制单纯性肥胖体重增加的生理机制能量摄取能量摄取 能量消耗能量消耗 控制和调节因素控制和调节因素遗传遗传食欲食欲吸收率吸收率基础代谢率基础代谢率性格性格体力活动体力活动饮食结构饮食结构规律的体育锻炼规律的体育锻炼88每周每周每周每周3-53-53-53-5次次次次88每次大于每次大于每次大于每次大于30303030分钟分钟分钟分钟88强度强度强度强度:运动时的适宜心率运动时的适宜心率运
20、动时的适宜心率运动时的适宜心率=170=170=170=170 年龄。年龄。年龄。年龄。88高血压病人最适宜的运动高血压病人最适宜的运动高血压病人最适宜的运动高血压病人最适宜的运动:散步散步散步散步1 1 1 1小时小时小时小时 运动时促进生长因子的释放，运动时促进生长因子的释放，一氧化氮的释放一氧化氮的释放可改善内皮的舒张功能和动脉的僵硬度。可改善内皮的舒张功能和动脉的僵硬度。减少食盐的摄入减少食盐的摄入8避避免免食食用用加加工工过过的的食食物物（如如土土豆豆片片，罐头食品，咸肉等）罐头食品，咸肉等）8了解食品含盐量了解食品含盐量8减少烹调用盐量减少烹调用盐量8用其他调味品代替盐用其他调味品
21、代替盐8制作低盐食品，如低钠盐制作低盐食品，如低钠盐8多吃新鲜蔬菜、水果多吃新鲜蔬菜、水果8多食钾多食钾四.血脂异常的药物治疗 临床上可供选用的调脂药物的类别：临床上可供选用的调脂药物的类别：临床上可供选用的调脂药物的类别：临床上可供选用的调脂药物的类别：（1 1 1 1）主降总胆固醇、兼降甘油三酯类：）主降总胆固醇、兼降甘油三酯类：）主降总胆固醇、兼降甘油三酯类：）主降总胆固醇、兼降甘油三酯类：他汀类、血脂康他汀类、血脂康他汀类、血脂康他汀类、血脂康（2 2 2 2）主降甘油三酯、兼降总胆固醇类：）主降甘油三酯、兼降总胆固醇类：）主降甘油三酯、兼降总胆固醇类：）主降甘油三酯、兼降总胆固醇类：
22、贝特类、烟酸类贝特类、烟酸类贝特类、烟酸类贝特类、烟酸类（3 3 3 3）降总胆固醇类：）降总胆固醇类：）降总胆固醇类：）降总胆固醇类：树脂类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考树脂类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考树脂类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考树脂类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考 （4 4 4 4）降甘油三酯类：）降甘油三酯类：）降甘油三酯类：）降甘油三酯类：-3-3脂肪酸脂肪酸各类调脂药物对不同脂蛋白的作用TCTCTCTCTGTGTGTGLDL-CLDL-CLDL-CLDL-CHDL-CHDL-CHDL-CHDL-C他汀类他汀类他汀类他汀类-30-40-30-40-7-30-7-30-18-55-1
23、8-55+5-15+5-15贝特类贝特类贝特类贝特类-6-12-6-12-20-50-20-50-5-20-5-20+10-20+10-20烟酸类烟酸类烟酸类烟酸类-5-20-5-20-20-50-20-50-5-25-5-25+15-35+15-35胆酸螯合胆酸螯合胆酸螯合胆酸螯合剂剂剂剂-15-20-15-20-15-30-15-30+3-5+3-5胆固醇吸胆固醇吸胆固醇吸胆固醇吸收抑制剂收抑制剂收抑制剂收抑制剂-13-13-8-8-20-20+1+1普罗布考普罗布考普罗布考普罗布考-20-25-20-25-5-15-5-15-25-25-3-3-3-3脂肪脂肪脂肪脂肪酸酸酸酸-25-50
24、25-50-+5+5(一)他汀类（statins）也也也也称称称称3-3-3-3-羟羟羟羟基基基基3-3-3-3-甲甲甲甲基基基基戊戊戊戊二二二二酰酰酰酰辅辅辅辅酶酶酶酶A A A A（HMG-HMG-HMG-HMG-CoACoACoACoA）还还还还原原原原酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂，竞竞竞竞争争争争性性性性抑抑抑抑制制制制胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇合合合合成成成成，上上上上调调调调细细细细胞胞胞胞表表表表面面面面LDLLDLLDLLDL受受受受体体体体，加加加加速速速速血血血血浆浆浆浆LDLLDLLDLLDL的的的的分分分分解解解解，此此此此外外外外还还还还可可可可抑抑抑抑制制制制VL
25、DLVLDLVLDLVLDL的合成。的合成。的合成。的合成。*和肝外组织摘自 Champe PC,Harvey RA.In Biochemistry.2nd ed.Philadelphia:Lippincott Raven,1994;Glew RH.In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations.5th ed.New York:Wiley-Liss,2002:728777;Ginsberg HN,Goldberg IJ.In Harrisons Principles of Internal Medicine.14th ed.New
26、York:McGraw-Hill,1998:21382149;Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2E5;Hopfer U.In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations.5th ed.New York:Wiley-Liss,2002:10821150;Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:15871604.粪胆汁酸和中性固醇类粪胆汁酸和中性固醇类 (700 mg/(700 mg/天天)胆汁胆汁胆固醇胆固醇(1000 mg/(100
27、0 mg/天天)吸收吸收(700 mg/(700 mg/天天)肝脏肝脏合成合成*(800 mg/(800 mg/天天)肠肠(1300(1300(1300(13001700 mg/1700 mg/1700 mg/1700 mg/天天天天)饮食饮食胆固醇胆固醇(300700 mg/(300700 mg/天天)肝外组织胆固醇的两大来源胆固醇的两大来源:合成与吸收合成与吸收占占2/3占占1/3他汀类的作用调调调调血血血血脂脂脂脂：显显显显著著著著降降降降低低低低LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C、TCTCTCTC和和和和apoBapoBapoBapoB，也也也也降降降降低低低低TGTGTGTG水
28、平和轻度升高水平和轻度升高水平和轻度升高水平和轻度升高HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C具具具具有有有有抗抗抗抗炎炎炎炎、保保保保护护护护血血血血管管管管内内内内皮皮皮皮功功功功能能能能等等等等作作作作用用用用，这这这这些些些些作作作作用用用用可能与冠心病事件减少有关。可能与冠心病事件减少有关。可能与冠心病事件减少有关。可能与冠心病事件减少有关。近近近近二二二二十十十十年年年年来来来来临临临临床床床床研研研研究究究究显显显显示示示示，他他他他汀汀汀汀类类类类是是是是当当当当前前前前防防防防治治治治高高高高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药
29、物。胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。他汀类药物调脂以外的作用独特的稳定斑块作用独特的稳定斑块作用独特的稳定斑块作用独特的稳定斑块作用 不抑制平滑肌细胞增不抑制平滑肌细胞增不抑制平滑肌细胞增不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑生，加强斑块帽，抑生，加强斑块帽，抑生，加强斑块帽，抑制斑块破裂制斑块破裂制斑块破裂制斑块破裂 对中心脂质的消耗和对中心脂质的消耗和对中心脂质的消耗和对中心脂质的消耗和稳定作用稳定作用稳定作用稳定作用 抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等独特的抗血小板血栓独特的抗血小板血栓独特的抗血小板血栓独特的抗
30、血小板血栓形成作用形成作用形成作用形成作用 抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积 降低纤维蛋白原、血粘降低纤维蛋白原、血粘降低纤维蛋白原、血粘降低纤维蛋白原、血粘度和度和度和度和PAI-1PAI-1减少炎症反应减少炎症反应减少炎症反应减少炎症反应恢复内皮功能恢复内皮功能恢复内皮功能恢复内皮功能 改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张 改善血管反应改善血管反应改善血管反应改善血管反应循证医学证据他他他他汀汀汀汀类类类类显显显显著著著著降降降降低低低低LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C水水水水平平平平的的的
31、的同同同同时时时时，使使使使CHDCHDCHDCHD死死死死亡亡亡亡率率率率和和和和致致致致残残残残率率率率明明明明显显显显降降降降低低低低，总总总总死死死死亡亡亡亡率率率率显显显显著著著著降降降降低低低低而而而而非非非非心心心心血血血血管管管管病病病病死死死死亡亡亡亡率（如癌症、自杀等）并未增加。率（如癌症、自杀等）并未增加。率（如癌症、自杀等）并未增加。率（如癌症、自杀等）并未增加。他他他他汀汀汀汀类类类类长长长长期期期期用用用用于于于于CHDCHDCHDCHD一一一一级级级级和和和和二二二二级级级级预预预预防防防防，显显显显著著著著有有有有益益益益，安安安安全全全全性良好。性良好。性良好
32、。性良好。他他他他汀汀汀汀类类类类须须须须用用用用于于于于CHDCHDCHDCHD急急急急性性性性发发发发病病病病和和和和病病病病情情情情不不不不稳稳稳稳定定定定时时时时，以以以以及及及及CHDCHDCHDCHD等等等等危危危危人人人人群群群群。对对对对高高高高危危危危或或或或极极极极高高高高危危危危CHDCHDCHDCHD患患患患者者者者，使使使使LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C降降降降至至至至2.6mmol/L2.6mmol/L2.6mmol/L2.6mmol/L或或或或1.81.81.880808080岁）患者（女性多见）；岁）患者（女性多见）；岁）患者（女性多见）；岁）患者（女
33、性多见）；体质瘦弱；体质瘦弱；体质瘦弱；体质瘦弱；多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致者）；多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致者）；多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致者）；多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致者）；合用多种药物者；合用多种药物者；合用多种药物者；合用多种药物者；围手术期；围手术期；围手术期；围手术期；饮食大量西柚汁（每天饮食大量西柚汁（每天饮食大量西柚汁（每天饮食大量西柚汁（每天1 1 1 1夸脱）、夸脱）、夸脱）、夸脱）、酗酒。酗酒。酗酒。酗酒。临床应用注意事项及安全性评价在在在在他他他他汀汀汀汀类类类类治治治治疗疗疗疗期期期期间间间间，定
34、定定定期期期期监监监监测测测测肝肝肝肝酶酶酶酶ALTALTALTALT、ASTASTASTAST和和和和CKCKCKCK。转转转转氨氨氨氨酶酶酶酶轻轻轻轻度度度度升升升升高高高高（正正正正常常常常上上上上限限限限值值值值的的的的3 3 3 3倍倍倍倍），可可可可在在在在监监监监测测测测下下下下继继继继续续续续谨谨谨谨慎慎慎慎用用用用药药药药。无无无无症症症症状状状状的的的的轻轻轻轻度度度度CKCKCKCK升升升升高高高高较较较较常常常常见见见见，应应应应排排排排除除除除其其其其他他他他原原原原因因因因如如如如运运运运动动动动和和和和体体体体力力力力劳劳劳劳动。动。动。动。临床应用注意事项及安全
35、性评价在在在在服服服服用用用用他他他他汀汀汀汀期期期期间间间间，出出出出现现现现肌肌肌肌肉肉肉肉不不不不适适适适或或或或无无无无力力力力以以以以及及及及排排排排褐褐褐褐色色色色尿尿尿尿时时时时，应应应应及及及及时时时时检检检检测测测测CKCKCKCK、甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺功功功功能能能能；当当当当患患患患者者者者有有有有肌肌肌肌肉肉肉肉疼疼疼疼痛痛痛痛或或或或触触触触压压压压痛痛痛痛，CKCKCKCK高高高高于于于于10101010ULNULNULNULN，应应应应立立立立即即即即停停停停止止止止他他他他汀汀汀汀治治治治疗疗疗疗；CKCKCKCK不不不不升升升升高高高高或或或或轻轻轻轻中中
36、中中度度度度升升升升高高高高，应应应应进进进进行行行行随随随随访访访访，每每每每周周周周检检检检测测测测CKCKCKCK水水水水平平平平；若若若若连连连连续续续续检检检检测测测测CKCKCKCK有有有有进进进进行行行行性性性性升升升升高高高高，可可可可适适适适当当当当减减减减少少少少药药药药物物物物剂剂剂剂量或暂时停药。量或暂时停药。量或暂时停药。量或暂时停药。与他汀代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂 CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP2C9CYP2C9CYP2C9CYP2C9他汀他汀他汀他汀诱导剂诱导剂诱导剂诱导剂抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂他汀他汀他汀他汀诱导剂诱
37、导剂诱导剂诱导剂抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯妥英苯妥英苯妥英苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥巴比妥类巴比妥类巴比妥类巴比妥类利福平利福平利福平利福平地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺卡马西平卡马西平卡马西平卡马西平曲格列酮曲格列酮曲格列酮曲格列酮金丝桃金丝桃金丝桃金丝桃酮康唑酮康唑酮康唑酮康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑红霉素红霉素红霉素红霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素三环抗抑郁药三环抗抑郁药
38、三环抗抑郁药三环抗抑郁药奈法唑酮奈法唑酮奈法唑酮奈法唑酮万拉法辛万拉法辛万拉法辛万拉法辛氟苯氧丙胺氟苯氧丙胺氟苯氧丙胺氟苯氧丙胺氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林环孢霉素环孢霉素环孢霉素环孢霉素A A A A他克莫司他克莫司他克莫司他克莫司硫氮草酮硫氮草酮硫氮草酮硫氮草酮维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑皮质类固醇激素皮质类固醇激素皮质类固醇激素皮质类固醇激素西柚汁西柚汁西柚汁西柚汁他莫西芬他莫西芬他莫西芬他莫西芬蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂氟伐他汀氟伐他汀氟伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒
39、伐他汀利福平利福平利福平利福平苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英苯妥英苯妥英曲格列酮曲格列酮曲格列酮曲格列酮酮康唑酮康唑酮康唑酮康唑氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑磺胺苯磺胺苯磺胺苯磺胺苯吡唑吡唑吡唑吡唑ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议他汀类药物应避免使用或减少剂量：他汀类药物应避免使用或减少剂量：他汀类药物应避免使用或减少剂量：他汀类药物应避免使用或减少剂量：高龄（尤其高龄（尤其高龄（尤其高龄（尤其80808080岁以上老人），女性更高危岁以上老人），女性更高危岁以上老人），女性更高危岁以上老人），女性更高危 瘦弱体型瘦弱体型瘦弱体型瘦弱体型 多系统疾病（如
40、慢性肝、肾功能不全、尤其是多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DMDMDMDM肾病）肾病）肾病）肾病）合并应用多种药物合并应用多种药物合并应用多种药物合并应用多种药物 严重感染、休克或围手术期严重感染、休克或围手术期严重感染、休克或围手术期严重感染、休克或围手术期 合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗环孢霉素、
41、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。肌病病史或家族史肌病病史或家族史肌病病史或家族史肌病病史或家族史（二）贝特类 亦亦亦亦称称称称苯苯苯苯氧氧氧氧芳芳芳芳酸酸酸酸类类类类药药药药物物物物，通通通通过过过过激激激激活活活活过过过过氧氧氧氧化化化化物物物物酶酶酶酶体体体体增增增增生生生生物物物物活活活活化化化化受受受受体体体体（
42、PPARPPARPPARPPAR），刺刺刺刺激激激激脂脂脂脂蛋蛋蛋蛋白白白白脂脂脂脂酶酶酶酶(LPL)(LPL)(LPL)(LPL)、apoAIapoAIapoAIapoAI和和和和apoAIIapoAIIapoAIIapoAII基基基基因因因因的的的的表表表表达达达达，以以以以及及及及抑抑抑抑制制制制apoCIIIapoCIIIapoCIIIapoCIII基基基基因因因因的的的的表表表表达达达达，增增增增强强强强LPLLPLLPLLPL的的的的脂脂脂脂解解解解活活活活性性性性，减减减减少少少少血血血血液液液液循循循循环环环环中中中中富富富富含含含含TGTGTGTG的的的的脂脂脂脂蛋蛋蛋蛋白白
43、白白，降降降降低低低低血血血血浆浆浆浆TGTGTGTG和和和和提提提提高高高高HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C水水水水平平平平，促促促促进进进进胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇的的的的逆逆逆逆向向向向转转转转运运运运，并并并并使使使使LDLLDLLDLLDL亚型由小而密颗粒向大而疏颗粒转变亚型由小而密颗粒向大而疏颗粒转变亚型由小而密颗粒向大而疏颗粒转变亚型由小而密颗粒向大而疏颗粒转变常用贝特类药物非诺贝特：非诺贝特：非诺贝特：非诺贝特：片剂片剂片剂片剂0.1g0.1g0.1g0.1g，3 3 3 3次次次次/d/d/d/d；微粒化胶囊；微粒化胶囊；微粒化胶囊；微粒化胶囊0.2g,10.2g,1
44、0.2g,10.2g,1次次次次/d/d/d/d苯扎贝特：苯扎贝特：苯扎贝特：苯扎贝特：0.2g,30.2g,30.2g,30.2g,3次次次次/d/d/d/d吉非贝齐：吉非贝齐：吉非贝齐：吉非贝齐：0.6g0.6g0.6g0.6g，2 2 2 2次次次次/d/d/d/d贝特类的疗效和适应症贝贝贝贝特特特特类类类类药药药药物物物物的的的的疗疗疗疗效效效效：平平平平均均均均可可可可使使使使TCTCTCTC降降降降低低低低6%6%6%6%15%15%15%15%，LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C降降降降低低低低5%5%5%5%20%20%20%20%，甘甘甘甘油油油油三三三三酯酯酯酯降降降
45、降低低低低20%-50%20%-50%20%-50%20%-50%，HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C升高升高升高升高10%-20%10%-20%10%-20%10%-20%。适适适适应应应应证证证证：高高高高甘甘甘甘油油油油三三三三酯酯酯酯血血血血症症症症或或或或以以以以TGTGTGTG升升升升高高高高为为为为主主主主的的的的混混混混合合合合型高脂血症和低型高脂血症和低型高脂血症和低型高脂血症和低HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C血症血症血症血症贝特类药物的常见不良反应消化不良、胆石症等，也可引起肝酶升高和肌消化不良、胆石症等，也可引起肝酶升高和肌消化不良、胆石症等，也可引起肝酶
46、升高和肌消化不良、胆石症等，也可引起肝酶升高和肌病。绝对禁忌证为病。绝对禁忌证为病。绝对禁忌证为病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病严重肾病和严重肝病严重肾病和严重肝病严重肾病和严重肝病。由于。由于。由于。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶。酶与肌酶。酶与肌酶。酶与肌酶。血脂异常患者开始调脂治疗的TG值
47、理想水平：血清理想水平：血清理想水平：血清理想水平：血清TGTGTGTG 1.7mmol/L(150mg/dl)1.7mmol/L(150mg/dl)1.7mmol/L(150mg/dl)1.7mmol/L(150mg/dl)，HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C 1.04mmol/L1.04mmol/L1.04mmol/L1.04mmol/L（40mg/dl40mg/dl40mg/dl40mg/dl）轻中度轻中度轻中度轻中度TGTGTGTG水平升高水平升高水平升高水平升高 (2.26 5.63mmol/L)(200(2.26 5.63mmol/L)(200(2.26 5.63mmol/L
48、)(200(2.26 5.63mmol/L)(200500 mg/dl)500 mg/dl)500 mg/dl)500 mg/dl)，LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C水平达标仍为主要目标；非水平达标仍为主要目标；非水平达标仍为主要目标；非水平达标仍为主要目标；非HDL-HDL-HDL-HDL-C C C C达标为次要目标（非达标为次要目标（非达标为次要目标（非达标为次要目标（非HDL-C=TCHDL-C=TCHDL-C=TCHDL-C=TC HDL-C HDL-C HDL-C HDL-C），其目标），其目标），其目标），其目标值为值为值为值为LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C目标
49、值目标值目标值目标值+0.78mmol/L+0.78mmol/L+0.78mmol/L+0.78mmol/L（30 mg/dl30 mg/dl30 mg/dl30 mg/dl）重度高重度高重度高重度高TGTGTGTG血症血症血症血症 5.65mmol/(500mg/dl)5.65mmol/(500mg/dl)5.65mmol/(500mg/dl)5.65mmol/(500mg/dl)，为防，为防，为防，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TGTGTGTG水平水平水平水平 （三）烟酸 烟烟烟烟
50、酸酸酸酸属属属属B B B B簇簇簇簇维维维维生生生生素素素素,当当当当用用用用量量量量超超超超过过过过作作作作为为为为维维维维生生生生素素素素作作作作用用用用的的的的剂剂剂剂量量量量时时时时,可可可可有有有有明明明明显显显显的的的的降降降降脂脂脂脂作作作作用用用用。其其其其机机机机制制制制尚尚尚尚不不不不十十十十分分分分明明明明确确确确,可可可可能能能能与与与与抑抑抑抑制制制制脂脂脂脂肪肪肪肪组组组组织织织织中中中中的的的的脂脂脂脂解解解解和和和和减减减减少少少少肝肝肝肝脏脏脏脏中中中中VLDLVLDLVLDLVLDL合合合合成成成成及及及及分分分分泌泌泌泌有有有有关关关关。还还还还可可可可
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