1、Page 1压疮的预防与护理压疮的预防与护理 皮肤伤口组皮肤伤口组2 n n压疮一直是临床护理工作中既重视又较为棘手的问题压疮一直是临床护理工作中既重视又较为棘手的问题压疮一直是临床护理工作中既重视又较为棘手的问题压疮一直是临床护理工作中既重视又较为棘手的问题n n发生压疮，病人的护理量增加发生压疮，病人的护理量增加发生压疮，病人的护理量增加发生压疮，病人的护理量增加50%50%50%50%；n n压疮发生率作为护理质量和医院等级评审的重要指标压疮发生率作为护理质量和医院等级评审的重要指标压疮发生率作为护理质量和医院等级评审的重要指标压疮发生率作为护理质量和医院等级评审的重要指标压疮压疮全球护
2、理人员关注的重点问题全球护理人员关注的重点问题课堂目标课堂目标课堂目标课堂目标n n1.1.1.1.掌握掌握掌握掌握2007NPUAP2007NPUAP2007NPUAP2007NPUAP压疮的新定义；压疮的新定义；压疮的新定义；压疮的新定义；n n2.2.2.2.熟悉熟悉熟悉熟悉2007NPUAP2007NPUAP2007NPUAP2007NPUAP压疮的新分期；压疮的新分期；压疮的新分期；压疮的新分期；n n3 3 3 3 压疮发生的原因压疮发生的原因压疮发生的原因压疮发生的原因n n4.4.4.4.了解压疮的影响因素、了解压疮的影响因素、了解压疮的影响因素、了解压疮的影响因素、Brade
3、n Braden Braden Braden ScaleScaleScaleScale评分表评分表评分表评分表n n5.5.5.5.熟悉压疮的评估熟悉压疮的评估熟悉压疮的评估熟悉压疮的评估n n6 6 6 6 预防压疮的误处预防压疮的误处预防压疮的误处预防压疮的误处压疮概况压疮概况压疮概况压疮概况n n有文献报道有文献报道,一般医院压疮的发一般医院压疮的发生率为生率为2.5%2.5%8.8%,8.8%,高达高达11.6%11.6%。脊髓损伤患者的脊髓损伤患者的发生率发生率发生率发生率在在25%25%85%,85%,且且8%8%与死亡有关。与死亡有关。n n老年住院患者老年住院患者,发生率为发生
4、率为10%10%25%25%。n n一直是基础护理工作中的重中之一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难要指标，也是护理学领域中的难题。题。名称的演变名称的演变名称的演变名称的演变19501950年年“褥疮褥疮“（bedsoresbedsores）“压疮压疮”或或“压力性溃疡压力性溃疡”Pressure ulcerPressure ulcer9.3kpa9.3kpa压力下持续受压压力下持续受压2h2h以上以上组织永久性损伤组织永久性损伤2007NPUAP2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义压疮的新定义压疮的新定义Na
5、tional Pressure ulcer Advisory PanelNational Pressure ulcer Advisory Paneln n由于身体局部组织长期受压，血由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死组织破坏和坏死 。n n2007NPUAP压疮的新定义：压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于指皮肤或皮下组织由于压力压力，或，或复合有复合有剪切力剪切力或或/和和摩擦力摩擦力作用作用而发生在而发生在骨隆突处骨隆突处的的局限性局限性损伤。损伤。压疮的特征压疮的特征压疮
6、的特征压疮的特征n n发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位n n由于受压引起由于受压引起由于受压引起由于受压引起n n深浅不一深浅不一深浅不一深浅不一n n通常存在坏死组织通常存在坏死组织通常存在坏死组织通常存在坏死组织n n边缘硬而干燥边缘硬而干燥边缘硬而干燥边缘硬而干燥n n轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状n n疼痛不明显疼痛不明显疼痛不明显疼痛不明显n n分布于溃疡床的肉芽组织分布于溃疡床的肉芽组织分布于溃疡床的肉芽组织分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色常呈灰白色常呈灰白色常呈灰白色n n继发感染时有恶臭或
7、脓性继发感染时有恶臭或脓性继发感染时有恶臭或脓性继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组分泌物流出，穿入深部组分泌物流出，穿入深部组分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、织，使肌腱、骨膜发炎、织，使肌腱、骨膜发炎、织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨变厚、硬化，并破坏其骨变厚、硬化，并破坏其骨变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。质及关节。质及关节。质及关节。n n病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良n n可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源n n可以在数小时内发生可以在数小时内发生可以在数小时
8、内发生可以在数小时内发生压疮的分期压疮的分期压疮的分期压疮的分期n nNPUAP1998压疮分期压疮分期n nNPUAP2007压疮分期压疮分期n n根据伤口的颜色（根据伤口的颜色（RYB）分）分压疮的压疮的压疮的压疮的 期期期期NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期压疮分期压疮分期n n可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（SubspectedSubspected Deep Tissue InjuryDeep Tissue Injury）n n期期（Stage Stage）n n期期（Stage Stage ）n n期期（Stage Stage ）n n期期（Stage Sta
9、ge ）n n不明确分期不明确分期 UnstageableUnstageable可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)Suspected deep tissue injury)n n皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮局部皮局部皮局部皮肤完整肤完整肤完整肤完整但可出现但可出现但可出现但可出现颜色改变颜色改变颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，或如紫色或褐红色，或如紫色或褐红色，或如紫色或褐红色，或导致
10、充血的水疱。导致充血的水疱。导致充血的水疱。导致充血的水疱。n n与周围组织比较与周围组织比较与周围组织比较与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能，这些受损区域的软组织可能，这些受损区域的软组织可能，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。或冰冷。或冰冷。或冰冷。进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）n n在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以在肤色较
11、深的个体中，深部组织损伤可能难以在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。检测。检测。检测。n n厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。n n足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。n n这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。病变可迅速发展，致多层
12、皮下组织暴露。病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片患者照片患者照片阶段阶段阶段阶段(Stage(Stage)n n在骨隆突处的在骨隆突处的在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整皮肤完整皮肤完整伴有伴有伴有伴有压压压压之不褪色之不褪色之不褪色之不褪色的的的的局限性红斑。局限性红斑。局限性红斑。局限性红斑。n n深色皮肤可能无明显的苍白改深色皮肤可能无明显的苍白改深色皮肤可能无明显的苍白改深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织变，但其颜色可能与周围组织变，但其颜色可能与周围组织变，但其颜色可能与
13、周围组织不同。不同。不同。不同。进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n n受损部位与周围相邻组织比较，受损部位与周围相邻组织比较，受损部位与周围相邻组织比较，受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发有疼痛、硬块、表面变软、发有疼痛、硬块、表面变软、发有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。热或者冰凉。热或者冰凉。热或者冰凉。n n此阶段对于肤色较深的个体可此阶段对于肤色较深的个体可此阶段对于肤色较深的个体可此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。能难以鉴别。能难以鉴别。能难以鉴别。n n可表明可表明可表明可表明“处于危险状态
14、处于危险状态处于危险状态处于危险状态”。期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型阶段阶段阶段阶段(Stage(Stage)n n真皮部分缺失真皮部分缺失真皮部分缺失真皮部分缺失n n表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡n n伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）n n无腐肉无腐肉无腐肉无腐肉n n也可能表现为一个完整的或破裂的血清也可能表现为一个完整的或破裂的血清也可能表现为一个完整的或破裂的血清也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱性
15、水疱性水疱性水疱进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n n表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡n n无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)bruising)bruising)n n此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱伤、
16、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱n n瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片阶段阶段阶段阶段(Stage(Stage)n n全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失n n可见可见可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉，但骨头、肌腱、肌肉，但骨头、肌腱、肌肉，但骨头、肌腱、肌肉未外露未外露未外露未外露n n有腐肉有腐肉有腐肉有腐肉存在存在存在存在n n但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确
17、但组织缺失的深度不明确n n可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n n此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同n n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡因此第三阶段压疮可能是表浅溃
18、疡因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡n n相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡能形成非常深的溃疡能形成非常深的溃疡能形成非常深的溃疡n n骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片阶段阶段阶段阶段(Stage(Stage)n n全层组织缺失全层组织缺失全层组织缺失全层组织缺失n n伴有伴有伴有伴有骨、肌
19、腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露n n伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂n n常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n n第四阶段的压疮因解剖位置不同而各第四阶段的压疮因解剖位置不同而各第四阶段的压疮因解剖位置不同而各第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异异异异n n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下鼻梁、
20、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡n n可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构（例或支持结构（例或支持结构（例或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）如筋膜、肌腱或关节囊）如筋膜、肌腱或关节囊）如筋膜、肌腱或关节囊）n n有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎n n可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱肌腱肌腱期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片
21、期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期不明确分期不明确分期(Unstageable)(Unstageable)n n全层组织缺失全层组织缺失全层组织缺失全层组织缺失n n溃疡底部溃疡底部溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、（黄色、黄褐色、（黄色、黄褐色、（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床灰色、绿色或褐色），或者伤口床灰色、绿色或褐色），或者伤口床灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充
22、说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：n n只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压出伤口床的底部，才能准确评估压出伤口床的底部，才能准确评估压出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期疮的真正深度、确定分期疮的真正深度、确定分期疮的真正深度、确定分期n n足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）的、完整但没有
23、发红或者波动感）的、完整但没有发红或者波动感）的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）可以作为人体自然的（生物学的）可以作为人体自然的（生物学的）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除覆盖而不被去除覆盖而不被去除覆盖而不被去除不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片根据伤口的颜色根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为n nR（Red）-红色伤口红色伤口n nY（Yellow）-黄色伤口黄色伤口n nB（Black）-黑色伤口黑色伤口压疮的评估压疮的评估压疮的评估压疮的评估n
24、 n压疮的局部情况压疮的局部情况n n压疮的影响因素压疮的影响因素n n压疮危险因素评估量表（压疮危险因素评估量表（Risk Risk Assessment ScaleAssessment Scale，RASRAS）压疮的局部评估压疮的局部评估压疮的局部评估压疮的局部评估n n1.1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行n n2.2.分期分期分期分期n n3.3.形状形状形状形状n n4.4.部位部位部位部位n n5.5.渗出液的量渗出液的量渗出液的量渗出液的量n n6.6.感染？感染？感染？感染？n n7.7.疼痛？疼痛？疼痛？疼痛？记录记录记录记录压疮的部位，大
25、小，压疮的部位，大小，压疮的部位，大小，压疮的部位，大小，分度，组织形态，气分度，组织形态，气分度，组织形态，气分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行味，渗出液量，潜行味，渗出液量，潜行味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。隧道，有无存在感染。隧道，有无存在感染。隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人周围皮肤情况，病人周围皮肤情况，病人周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病一般情况及基础疾病一般情况及基础疾病一般情况及基础疾病都需要做记录都需要做记录都需要做记录都需要做记录Bergstrom et al Bergstrom et al Bergstrom et al Bergstrom et al
26、 1994;JBI 19971994;JBI 19971994;JBI 19971994;JBI 1997压疮的影响因素压疮的影响因素压疮的影响因素压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的危险因素压疮的危险因素压疮的危险因素压疮的危险因素1.1.压力压力压力压力n nBraden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(19
27、87)认为：压疮形成的关键是压力认为：压疮形成的关键是压力认为：压疮形成的关键是压力认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间的强度和持续时间的强度和持续时间的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。n n压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。的周围。的周围。的周围。n n压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造
28、成的组织压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。危害高压短时间的压迫。危害高压短时间的压迫。危害高压短时间的压迫。n n皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg16-33mmHg16-33mmHg16-33mmHg（2.01-4.4KPa2.01-4.4KPa2.01-4.4KPa2.01-4.4KPa），），），），最长承受时间为最长承受时间为最长承受时间为最长承受时间为2h
29、2h2h2h。n n肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。压疮的危险因素压疮的危险因素压疮的危险因素压疮的危险因素2.2.剪切力剪切力剪切力剪切力n n引起压疮的第引起压疮的第引起压疮的第引起压疮的第2 2 2 2位原因，是施加于相邻物体
30、的表面，引起相位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。反方向的进行性平滑移动的力量。反方向的进行性平滑移动的力量。反方向的进行性平滑移动的力量。n n当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。压力更易致压疮。压力更易致压疮。压力更易致压疮。n n作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小作用于深层，引起组织的相对
31、移位，能切断较大区域的小作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它血管供应，导致组织氧张力下降，因此它血管供应，导致组织氧张力下降，因此它血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压比垂直方向的压比垂直方向的压比垂直方向的压力更具危害力更具危害力更具危害力更具危害。n n与体位关系密切，发生在深部组织中。与体位关系密切，发生在深部组织中。与体位关系密切，发生在深部组织中。与体位关系密切，发生在深部组织中。n n有实验证明，剪切力只要持续存在有实验证明，剪切力只要持续存在有实验证明，剪切力只要持续
32、存在有实验证明，剪切力只要持续存在30min30min30min30min，即可造成深部，即可造成深部，即可造成深部，即可造成深部组织的不可逆损害。组织的不可逆损害。组织的不可逆损害。组织的不可逆损害。n n如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯而剪切力是将水管折弯而剪切力是将水管折弯而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。压疮的危险
33、因素压疮的危险因素压疮的危险因素压疮的危险因素3.3.摩擦力摩擦力摩擦力摩擦力n n摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。增加皮肤的敏感性。增加皮肤的敏感性。增加皮肤的敏感性。n n可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高1111，能，能，能，能加快组织代谢并增加氧的需要量加快组织代谢并增加氧的需要量加快组织代谢并增加氧的需要量加快组织代谢并增加氧的需要量10%10%10%10%。n
34、n摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。降低摩擦力。降低摩擦力。降低摩擦力。n n床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。拖、拽、扯、拉病人均产生
35、较大摩擦力。拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。压疮的三力作用压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮压疮的危险因素压疮的危险因素压疮的危险因素压疮的危险因素4.4.潮湿潮湿潮湿潮湿n nReulerReulerReulerReuler等报道湿润皮肤使组织产生压等报道湿润皮肤使组织产生压等报道湿润皮肤使组织产生压等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高疮的可能性比干燥皮肤高疮的可能性比干燥皮肤高疮的可能性比干燥皮肤高5 5 5 5倍。倍。倍。倍。n n潮湿潮湿潮湿潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮
36、肤角质皮肤角质皮肤角质皮肤角质层的屏障功能层的屏障功能层的屏障功能层的屏障功能表皮损伤，细菌增表皮损伤，细菌增表皮损伤，细菌增表皮损伤，细菌增殖殖殖殖n n常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。伤口大量渗液等。伤口大量渗液等。伤口大量渗液等。n n正常皮肤偏酸性，正常皮肤偏酸性，正常皮肤偏酸性，正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5PH4.0-5.5PH4.0-5.5PH4.0-5.5，尿和粪，尿和粪，尿和粪，尿和粪均为碱性。均为碱性。均为碱性。均为碱性。压疮危险因素评估量表（压疮危险
37、因素评估量表（RAS）的）的应用应用n nBraden Scale评分表评分表n nNorton Scale评分表评分表n nWaterlow Scale评分表评分表什么是什么是Braden Scale？BradenBraden评分表（评分表（评分表（评分表（19881988年）年）年）年）Braden ScaleBraden Scale评分简表评分简表评分简表评分简表项目项目项目项目1 1分分分分2 2分分分分3 3分分分分4 4分分分分感觉感觉感觉感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受限未受限潮湿潮湿潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿活动力活
38、动力活动力活动力限制卧床限制卧床可以坐椅子可以坐椅子偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走移动力移动力移动力移动力完全无法行动完全无法行动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限营养营养营养营养非常差非常差可能不足可能不足足够足够非常好非常好摩擦力和剪切摩擦力和剪切摩擦力和剪切摩擦力和剪切力力力力有问题有问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。量表的评估周期量表的评估周期新病人入院、转新病人入院、转入入责任护士评估危机有无病情变化时评估13-18分病情变化时评估，再每周评估
39、=12分每天评估危机评估危机评估n n使用使用使用使用Braden ScaleBraden Scale的意义不只是给个的意义不只是给个的意义不只是给个的意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角。评分记录一下，而是行动的号角。评分记录一下，而是行动的号角。评分记录一下，而是行动的号角。n n根据评分采取针对性的预防措施才是根据评分采取针对性的预防措施才是根据评分采取针对性的预防措施才是根据评分采取针对性的预防措施才是目标所在。目标所在。目标所在。目标所在。个案 n n黄老太，黄老太，8787岁，非常瘦弱的女仕，因发热送入院，她患有岁，非常瘦弱的女仕，因发热送入院，她患有血压高，糖尿病，左边中风
40、及大小便失禁。另有沟通障碍，血压高，糖尿病，左边中风及大小便失禁。另有沟通障碍，需胃管喂饲，每日一公升加营养素需胃管喂饲，每日一公升加营养素(EhsurcEhsurc)奶品。入院发奶品。入院发现有多处压迫性溃疡，分别在臀部及双侧坐骨粗隆及双侧现有多处压迫性溃疡，分别在臀部及双侧坐骨粗隆及双侧脚跟脚跟个案一BradenScak感知潮湿活动力移动力营养摩擦剪力对压疮高危患者的评估对压疮高危患者的评估对压疮高危患者的评估对压疮高危患者的评估钱瑞莲钱瑞莲钱瑞莲钱瑞莲.解放军护理杂志解放军护理杂志解放军护理杂志解放军护理杂志.2006.23.2006.23期期期期n nWhon nWhatn nWhen
41、n nWheren nWhyn nWhichn nHown nHow much八个八个“W”美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程n n评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估压疮危险因素n n评估皮肤是否完整及其皮肤动态变评估皮肤是否完整及其皮肤动态变评估皮肤是否完整及其皮肤动态变评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化化化化n n每每每每2h2h2h2h翻身翻身翻身翻身1 1 1 1次次次次n n保持床头低于保持床头低于保持床头低于保持床头低于30303030度角度角度角度角n n降低身体与床和椅之间接触表面的降低身体与床和椅之间接触表面的降低身体与床和椅之间
42、接触表面的降低身体与床和椅之间接触表面的压力压力压力压力n n将肢体放置于特殊位置以支撑身体将肢体放置于特殊位置以支撑身体将肢体放置于特殊位置以支撑身体将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动不移动或滑动不移动或滑动不移动或滑动n n保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽n n避免骨突出处受压避免骨突出处受压避免骨突出处受压避免骨突出处受压新型伤口敷料及产品新型伤口敷料及产品新型伤口敷料及产品新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。不同时期的伤口需要选
43、择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤n n谨慎处理！谨慎处理！谨慎处理！谨慎处理！n n不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。n n取得患者及家属的取得患者及家属的取得患者及家属的取得患者及家属的同意。同意。同意。同意。n n明确可能存在的深明确可能存在的深明确可能存在的深明确可能存在的深部损害。部损害。部损害。部损害。1.1.严禁强烈和快速的清创严禁强烈和快速的清创。2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶早期可使用水胶体敷
44、料，使表皮软化，自溶性清创。性清创。3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用透明贴透明贴透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜皮肤保护膜皮肤保护膜1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用n n1.1.1.1.未破的小水疱未破的小水疱未破的
45、小水疱未破的小水疱（直接小于（直接小于（直接小于（直接小于5mm5mm5mm5mm）n n2.2.2.2.大水疱（直接大大水疱（直接大大水疱（直接大大水疱（直接大于于于于5mm5mm5mm5mm）n n3.3.3.3.真皮层受损，渗真皮层受损，渗真皮层受损，渗真皮层受损，渗液多的液多的液多的液多的n n4.4.4.4.小溃疡小溃疡小溃疡小溃疡 -期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用n n存在硬痂存在硬痂存在硬痂存在硬痂-可外科清创或可外科清创或可外科清创或可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上水胶体敷料盖于伤口上水胶体敷料盖于伤口上水胶体敷料盖于伤口上（24-48h24-
46、48h24-48h24-48h可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。n n渗液多，黄色坏死组织覆渗液多，黄色坏死组织覆渗液多，黄色坏死组织覆渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口盖的伤口盖的伤口盖的伤口水凝胶（清水凝胶（清水凝胶（清水凝胶（清创）创）创）创）+泡沫敷料；泡沫敷料；泡沫敷料；泡沫敷料；美盐美盐美盐美盐或藻酸盐等吸收性敷料或藻酸盐等吸收性敷料或藻酸盐等吸收性敷料或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫纱布或泡沫类敷料或泡沫纱布或泡沫类敷料或泡沫纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有银敷料（疑有或已经存有银敷料（疑有或已经存有银敷料（疑有或已经存有感染的伤
47、口）。感染的伤口）。感染的伤口）。感染的伤口）。n n红色期伤口：肉芽新鲜的，红色期伤口：肉芽新鲜的，红色期伤口：肉芽新鲜的，红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生要注意保护，促进肉芽生要注意保护，促进肉芽生要注意保护，促进肉芽生长长长长盐水纱布湿敷；盐水纱布湿敷；盐水纱布湿敷；盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃根据渗液选择藻酸盐或溃根据渗液选择藻酸盐或溃根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面疡糊填充创面疡糊填充创面疡糊填充创面+纱布或封纱布或封纱布或封纱布或封闭敷料覆盖。闭敷料覆盖。闭敷料覆盖。闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料
48、伤口不可分期压疮的敷料选用不可分期压疮的敷料选用不可分期压疮的敷料选用不可分期压疮的敷料选用n n有坏死组织有坏死组织有坏死组织有坏死组织/腐肉、腐肉、腐肉、腐肉、硬痂清创，去除坏死硬痂清创，去除坏死硬痂清创，去除坏死硬痂清创，去除坏死组织，减少感染组织，减少感染组织，减少感染组织，减少感染。坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩4.4.影响表皮细胞的爬行影响表皮细胞的爬行5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长6.6.产生臭味产生臭味伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则。清创方法：清创方法：1.1.
49、外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解清创酶解清创5.5.蛆虫清创蛆虫清创1.1.没有红、肿、浮动或渗出的没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出现红、肿、浮动或渗出一旦出现红、肿、浮动或渗出时时清创。清创。Maklebust(1991),AHCPR(1994)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：uu 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，血与水肿同
50、时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。特别是水肿和肥胖者更不宜使用。特别是水肿和肥胖者更不宜使用。特别是水肿和肥胖者更不宜使用。uu 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，局部按摩使骨突出处组织血流量下降，局部按摩使骨突出处组织血流量下降，局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避组织活检显示该处组织水肿，分离。应避组织活检显示该处组织水肿，分离。应避组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。免以按摩作为各级褥疮的处理措施。免以按摩作为各级褥疮的处理措施。免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预
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