压疮护理新进展伤口小组课件最新修改(1).ppt
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1、Page 1压疮的预防与护理压疮的预防与护理 皮肤伤口组皮肤伤口组2 n n压疮一直是临床护理工作中既重视又较为棘手的问题压疮一直是临床护理工作中既重视又较为棘手的问题压疮一直是临床护理工作中既重视又较为棘手的问题压疮一直是临床护理工作中既重视又较为棘手的问题n n发生压疮,病人的护理量增加发生压疮,病人的护理量增加发生压疮,病人的护理量增加发生压疮,病人的护理量增加50%50%50%50%;n n压疮发生率作为护理质量和医院等级评审的重要指标压疮发生率作为护理质量和医院等级评审的重要指标压疮发生率作为护理质量和医院等级评审的重要指标压疮发生率作为护理质量和医院等级评审的重要指标压疮压疮全球护
2、理人员关注的重点问题全球护理人员关注的重点问题课堂目标课堂目标课堂目标课堂目标n n1.1.1.1.掌握掌握掌握掌握2007NPUAP2007NPUAP2007NPUAP2007NPUAP压疮的新定义;压疮的新定义;压疮的新定义;压疮的新定义;n n2.2.2.2.熟悉熟悉熟悉熟悉2007NPUAP2007NPUAP2007NPUAP2007NPUAP压疮的新分期;压疮的新分期;压疮的新分期;压疮的新分期;n n3 3 3 3 压疮发生的原因压疮发生的原因压疮发生的原因压疮发生的原因n n4.4.4.4.了解压疮的影响因素、了解压疮的影响因素、了解压疮的影响因素、了解压疮的影响因素、Brade
3、n Braden Braden Braden ScaleScaleScaleScale评分表评分表评分表评分表n n5.5.5.5.熟悉压疮的评估熟悉压疮的评估熟悉压疮的评估熟悉压疮的评估n n6 6 6 6 预防压疮的误处预防压疮的误处预防压疮的误处预防压疮的误处压疮概况压疮概况压疮概况压疮概况n n有文献报道有文献报道,一般医院压疮的发一般医院压疮的发生率为生率为2.5%2.5%8.8%,8.8%,高达高达11.6%11.6%。脊髓损伤患者的脊髓损伤患者的发生率发生率发生率发生率在在25%25%85%,85%,且且8%8%与死亡有关。与死亡有关。n n老年住院患者老年住院患者,发生率为发生
4、率为10%10%25%25%。n n一直是基础护理工作中的重中之一直是基础护理工作中的重中之重,也是评价护理工作质量的重重,也是评价护理工作质量的重要指标,也是护理学领域中的难要指标,也是护理学领域中的难题。题。名称的演变名称的演变名称的演变名称的演变19501950年年“褥疮褥疮“(bedsoresbedsores)“压疮压疮”或或“压力性溃疡压力性溃疡”Pressure ulcerPressure ulcer9.3kpa9.3kpa压力下持续受压压力下持续受压2h2h以上以上组织永久性损伤组织永久性损伤2007NPUAP2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义压疮的新定义压疮的新定义Na
5、tional Pressure ulcer Advisory PanelNational Pressure ulcer Advisory Paneln n由于身体局部组织长期受压,血由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死组织破坏和坏死 。n n2007NPUAP压疮的新定义:压疮的新定义:指皮肤或皮下组织由于指皮肤或皮下组织由于压力压力,或,或复合有复合有剪切力剪切力或或/和和摩擦力摩擦力作用作用而发生在而发生在骨隆突处骨隆突处的的局限性局限性损伤。损伤。压疮的特征压疮的特征压疮
6、的特征压疮的特征n n发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位n n由于受压引起由于受压引起由于受压引起由于受压引起n n深浅不一深浅不一深浅不一深浅不一n n通常存在坏死组织通常存在坏死组织通常存在坏死组织通常存在坏死组织n n边缘硬而干燥边缘硬而干燥边缘硬而干燥边缘硬而干燥n n轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状n n疼痛不明显疼痛不明显疼痛不明显疼痛不明显n n分布于溃疡床的肉芽组织分布于溃疡床的肉芽组织分布于溃疡床的肉芽组织分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色常呈灰白色常呈灰白色常呈灰白色n n继发感染时有恶臭或
7、脓性继发感染时有恶臭或脓性继发感染时有恶臭或脓性继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出,穿入深部组分泌物流出,穿入深部组分泌物流出,穿入深部组分泌物流出,穿入深部组织,使肌腱、骨膜发炎、织,使肌腱、骨膜发炎、织,使肌腱、骨膜发炎、织,使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化,并破坏其骨变厚、硬化,并破坏其骨变厚、硬化,并破坏其骨变厚、硬化,并破坏其骨质及关节。质及关节。质及关节。质及关节。n n病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良n n可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源n n可以在数小时内发生可以在数小时内发生可以在数小时
8、内发生可以在数小时内发生压疮的分期压疮的分期压疮的分期压疮的分期n nNPUAP1998压疮分期压疮分期n nNPUAP2007压疮分期压疮分期n n根据伤口的颜色(根据伤口的颜色(RYB)分)分压疮的压疮的压疮的压疮的 期期期期NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期压疮分期压疮分期n n可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤(SubspectedSubspected Deep Tissue InjuryDeep Tissue Injury)n n期期(Stage Stage)n n期期(Stage Stage )n n期期(Stage Stage )n n期期(Stage Sta
9、ge )n n不明确分期不明确分期 UnstageableUnstageable可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤(Suspected deep tissue injury)Suspected deep tissue injury)n n皮下软组织受到压力或剪切力的损害,皮下软组织受到压力或剪切力的损害,皮下软组织受到压力或剪切力的损害,皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮局部皮局部皮局部皮肤完整肤完整肤完整肤完整但可出现但可出现但可出现但可出现颜色改变颜色改变颜色改变颜色改变如紫色或褐红色,或如紫色或褐红色,或如紫色或褐红色,或如紫色或褐红色,或导致
10、充血的水疱。导致充血的水疱。导致充血的水疱。导致充血的水疱。n n与周围组织比较与周围组织比较与周围组织比较与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能,这些受损区域的软组织可能,这些受损区域的软组织可能,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。或冰冷。或冰冷。或冰冷。进一步描述(补充说明)进一步描述(补充说明)进一步描述(补充说明)进一步描述(补充说明)n n在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以在肤色较
11、深的个体中,深部组织损伤可能难以在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测。检测。检测。检测。n n厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。n n足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。n n这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。病变可迅速发展,致多层
12、皮下组织暴露。病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片患者照片患者照片阶段阶段阶段阶段(Stage(Stage)n n在骨隆突处的在骨隆突处的在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整皮肤完整皮肤完整伴有伴有伴有伴有压压压压之不褪色之不褪色之不褪色之不褪色的的的的局限性红斑。局限性红斑。局限性红斑。局限性红斑。n n深色皮肤可能无明显的苍白改深色皮肤可能无明显的苍白改深色皮肤可能无明显的苍白改深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织变,但其颜色可能与周围组织变,但其颜色可能与周围组织变,但其颜色可能与
13、周围组织不同。不同。不同。不同。进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):n n受损部位与周围相邻组织比较,受损部位与周围相邻组织比较,受损部位与周围相邻组织比较,受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发有疼痛、硬块、表面变软、发有疼痛、硬块、表面变软、发有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。热或者冰凉。热或者冰凉。热或者冰凉。n n此阶段对于肤色较深的个体可此阶段对于肤色较深的个体可此阶段对于肤色较深的个体可此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。能难以鉴别。能难以鉴别。能难以鉴别。n n可表明可表明可表明可表明“处于危险状态
14、处于危险状态处于危险状态处于危险状态”。期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型阶段阶段阶段阶段(Stage(Stage)n n真皮部分缺失真皮部分缺失真皮部分缺失真皮部分缺失n n表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡n n伴有粉红色的伤口床(创面)伴有粉红色的伤口床(创面)伴有粉红色的伤口床(创面)伴有粉红色的伤口床(创面)n n无腐肉无腐肉无腐肉无腐肉n n也可能表现为一个完整的或破裂的血清也可能表现为一个完整的或破裂的血清也可能表现为一个完整的或破裂的血清也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱性
15、水疱性水疱性水疱进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):n n表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡n n无腐肉或瘀伤(无腐肉或瘀伤(无腐肉或瘀伤(无腐肉或瘀伤(bruising)bruising)bruising)bruising)n n此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱伤、
16、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱n n瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片阶段阶段阶段阶段(Stage(Stage)n n全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失n n可见可见可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉,但骨头、肌腱、肌肉,但骨头、肌腱、肌肉,但骨头、肌腱、肌肉未外露未外露未外露未外露n n有腐肉有腐肉有腐肉有腐肉存在存在存在存在n n但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确
17、但组织缺失的深度不明确n n可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):n n此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同n n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡因此第三阶段压疮可能是表浅溃
18、疡因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡n n相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡能形成非常深的溃疡能形成非常深的溃疡能形成非常深的溃疡n n骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片阶段阶段阶段阶段(Stage(Stage)n n全层组织缺失全层组织缺失全层组织缺失全层组织缺失n n伴有伴有伴有伴有骨、肌
19、腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露n n伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂n n常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):n n第四阶段的压疮因解剖位置不同而各第四阶段的压疮因解剖位置不同而各第四阶段的压疮因解剖位置不同而各第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异异异异n n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下鼻梁、
20、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡n n可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构(例或支持结构(例或支持结构(例或支持结构(例如筋膜、肌腱或关节囊)如筋膜、肌腱或关节囊)如筋膜、肌腱或关节囊)如筋膜、肌腱或关节囊)n n有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎n n可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱肌腱肌腱期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片
21、期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期不明确分期不明确分期(Unstageable)(Unstageable)n n全层组织缺失全层组织缺失全层组织缺失全层组织缺失n n溃疡底部溃疡底部溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖有腐肉覆盖有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、(黄色、黄褐色、(黄色、黄褐色、(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床灰色、绿色或褐色),或者伤口床灰色、绿色或褐色),或者伤口床灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)进一步描述(补充
22、说明):进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):n n只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压出伤口床的底部,才能准确评估压出伤口床的底部,才能准确评估压出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期疮的真正深度、确定分期疮的真正深度、确定分期疮的真正深度、确定分期n n足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)的、完整但没有
23、发红或者波动感)的、完整但没有发红或者波动感)的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)可以作为人体自然的(生物学的)可以作为人体自然的(生物学的)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除覆盖而不被去除覆盖而不被去除覆盖而不被去除不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片根据伤口的颜色根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为n nR(Red)-红色伤口红色伤口n nY(Yellow)-黄色伤口黄色伤口n nB(Black)-黑色伤口黑色伤口压疮的评估压疮的评估压疮的评估压疮的评估n
24、 n压疮的局部情况压疮的局部情况n n压疮的影响因素压疮的影响因素n n压疮危险因素评估量表(压疮危险因素评估量表(Risk Risk Assessment ScaleAssessment Scale,RASRAS)压疮的局部评估压疮的局部评估压疮的局部评估压疮的局部评估n n1.1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行n n2.2.分期分期分期分期n n3.3.形状形状形状形状n n4.4.部位部位部位部位n n5.5.渗出液的量渗出液的量渗出液的量渗出液的量n n6.6.感染?感染?感染?感染?n n7.7.疼痛?疼痛?疼痛?疼痛?记录记录记录记录压疮的部位,大
25、小,压疮的部位,大小,压疮的部位,大小,压疮的部位,大小,分度,组织形态,气分度,组织形态,气分度,组织形态,气分度,组织形态,气味,渗出液量,潜行味,渗出液量,潜行味,渗出液量,潜行味,渗出液量,潜行隧道,有无存在感染。隧道,有无存在感染。隧道,有无存在感染。隧道,有无存在感染。周围皮肤情况,病人周围皮肤情况,病人周围皮肤情况,病人周围皮肤情况,病人一般情况及基础疾病一般情况及基础疾病一般情况及基础疾病一般情况及基础疾病都需要做记录都需要做记录都需要做记录都需要做记录Bergstrom et al Bergstrom et al Bergstrom et al Bergstrom et al
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