1、性传播疾病的性传播疾病的临床咨询临床咨询湖南省妇幼保健院湖南省妇幼保健院方超英方超英2011.102011.10 产前诊断产前诊断n性传播疾病的相关概念n常见性传播疾病对婚育影响内内 容容n经典性病：是指经过性交传染的、主要发生在外生殖器部位的炎症性疾患。包括梅毒、淋病、软下疳和性病性淋巴肉芽肿。n广义性病：国际上将通过性行为或类似性行为传染的一类疾病统称为性传播疾病（Sexually Transmitted Diseases,STD），这个概念1975年正式被世界卫生组织采用。一、性传播疾病的相关概念一、性传播疾病的相关概念疾病病原体梅毒淋病艾滋病尖锐湿疣软下疳性病性淋巴肉芽肿生殖器疱疹非淋
2、菌性尿道炎梅毒螺旋体淋病双球菌人类免疫缺陷病毒HIV人类乳头瘤病毒HPV杜克雷噬血杆菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒沙眼衣原体、支原体等乙类传染病乙类传染病我国重点监管的性病（我国重点监管的性病（19911991）我国性传播疾病的流行情况我国性传播疾病的流行情况n第一阶段（19771985）：传入阶段n第二阶段（19851988）：逐渐蔓延n第三阶段（19891992）：迅速蔓延n第四阶段（1993目前）：广泛流行 我国：近10年来性病的上升速度快！STDSTD的传染源的传染源n性病病人：主要传染源n病原携带者：n潜伏期n病后n无症状STDSTD的传播途径：的传播途径：n性行为：占95%以上n其它途径
3、：n接触n血源n医源n胎盘n产道o男传女：8090%o女传男：2025%女性感染女性感染STDSTD的危害更大的危害更大n阴道温暖潮湿、粘膜暴露的面积较大n在性交过程中病原体通过射精到达靶细胞n避孕药物使宫颈上皮外翻可增加感染的机会n部分患者无临床表现，以致疾病进一步传播n女性承担繁衍后代的责任治疗治疗STDSTD预期目标预期目标n微生物学痊愈n消除或改善临床症状和体征n防止后遗症的产生n防止母婴传播二、常见性传播疾病对婚育影响二、常见性传播疾病对婚育影响n梅毒n淋病n艾滋病n尖锐湿疣n非淋菌性尿道炎一）梅毒一）梅毒19051905年发现苍白螺旋体年发现苍白螺旋体 不同人群梅毒的感染率不同人群
4、梅毒的感染率（血清感染率）（血清感染率）n孕妇：0.3-0.6%n婚前检查：0.31-1.4%n暗娼：6-18%n男性嫖客：3-6%n吸毒者：5-12%n男性同性恋：11-19%孕妇筛查梅毒的重要性：孕妇筛查梅毒的重要性：n垂直传播：早期梅毒100%感染胎儿n治疗有效：正规治疗治愈率达95%以上n发病率高：孕妇梅毒患病率0.30.6%，其中潜伏梅毒占89%易被忽视，血清学检查（+），有传染性，可感染胎儿。n卫生部出台梅毒防治指南：要求为梅毒感染妇女提供有效的避孕指导和妊娠指导，对所有梅毒感染妇女进行HIV咨询与检测梅毒的传染性：梅毒的传染性：n传染源：梅毒病人是唯一。n传染性：未经治疗患者一年
5、内再感染及传染性最大，病期延长传染性逐渐减弱，超过4年基本无。n垂直传播：梅毒孕妇即使病期超过4年，仍有可能通过胎盘感染胎儿。梅毒螺旋体特性梅毒螺旋体特性n抵抗力：人体外存活力低，40失去传染力，5635分钟、煮沸立即死亡；潮湿的生活用品上可存活数小时，不耐干燥。对肥皂水和常用消毒剂敏感，耐低温。n实验室：常用染料不着色，暗视野显微镜可见。n免疫性：感染2周后产生特异性IgM抗体，此型抗体不能通过胎盘；4周后出现特异性IgG抗体，可通过胎盘。此抗体无保护性。梅毒临床表现：梅毒临床表现：期（硬下疳期）期（硬下疳期）n局部皮损：感染3周后局部出现n暗红色小红疹或丘疹浸润，再经1周形成1cm直径的硬
6、结，表面溃烂一般仅一个，不痛，创面清洁，分泌物酱色，内含大量梅毒螺旋体，不经治疗28周下疳自行消失，不留痕迹或遗留浅表瘢痕n淋巴结肿大：硬下疳出现后1周内同侧近卫淋巴结肿大（不粘连，质地硬，无红肿压痛）n血清反应（+）：硬下疳出现68周后期：感染后期：感染后2 2月月-2-2年皮肤粘膜损害年皮肤粘膜损害n皮疹：对称性、多样性、症状轻n时间：硬下疳出现212周或感染后612周n表现：斑疹、斑丘疹、银屑性梅毒皮疹及脓疱疹n部位：常见于躯干、四肢、面部、前额扁平湿疣多见于外阴及肛周n特点：皮疹持续23周可自行消退n梅毒性白斑：多见于颈部n梅毒性脱发：呈虫蚀状，多见于颞部n血清反应：100%（+）期（
7、晚期）：病期期（晚期）：病期2 2年以上全身各年以上全身各器官系统永久性受损器官系统永久性受损n皮肤粘膜：萎缩性疤痕，结节性梅毒疹，梅毒性树胶、n骨：骨膜炎，关节炎，腱鞘炎等n眼：虹膜炎，虹膜睫状体炎，视网膜炎，角膜炎n心血管：主动脉炎，主动脉关闭不全，主动脉瘤n神经：梅毒性脑膜炎，脑血管梅毒，麻痹性痴呆，脊髓痨，视神经萎缩隐性梅毒（潜伏梅毒）：隐性梅毒（潜伏梅毒）：n原因：多为感染后未治疗或未规范治疗所致n表现：n各器官无梅毒表现n仅RPR（+）、PTHA（+）n病程：n感染2年内：早期潜伏梅毒n感染2年后：晚期潜伏梅毒，一般不传染n注意：如不治疗可发展为晚期梅毒胎传（先天）梅毒：产道感染除
8、外胎传（先天）梅毒：产道感染除外n早期胎传梅毒：在出生-3周出现二期梅毒表现n营养障碍，貌似老人n皮肤大疮、皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大n梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困难n晚期先天梅毒：2岁以后表现n为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性感染等，其病死率及致残率高。n先天潜伏梅毒：同成人梅毒的诊断：梅毒的诊断：n诊断：提高对本病的认识和警惕n流行病学史n临床表现n实验室检查提醒：对所有孕妇的早期筛查很重要！提醒：对所有孕妇的早期筛查很重要！梅毒的实验室诊断方法：梅毒的实验室诊断方法：n1、病原学诊断：（不常用）n优点：证实病原体，用于确诊n方法：暗视野显微镜检查、PCR、直接荧光抗体染色试
9、验n标本：皮肤粘膜损害处渗出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴结、羊水等n适用：仅用于1期、2期梅毒2 2、血清学诊断：常用、血清学诊断：常用n1）非特异性血清试验检测反应素n优点：证明疾病的活性，用于筛查和作为疗效观察指标n缺点：n有一定的假阳性和假阴性率n不适应于1期梅毒早期和3期梅毒，对潜伏和神经梅毒不敏感n2）特异性血清试验：n对象：对非特异性试验阳性者的确诊n方法：梅毒螺旋体抗原血清试验检测梅毒螺旋体抗体n注意：少数感染者终身阳性血清固定（约5-10%）梅毒治疗原则：梅毒治疗原则：n必须明确诊断：n治疗越早越好：n强调规范治疗：n首选青霉素：规则足量（不规则治疗复发率高并促使晚期梅毒损害提前
10、发生）n性伴检查和治疗：n充分的随访：3年以上治疗妊娠梅毒注意事项：治疗妊娠梅毒注意事项：n1、早期梅毒强调规范治疗：n在初治后1周用同等剂量复治1次n治疗中断1天以上则整个疗程需重新开始n2、妊娠后期B超如发现胎儿肝脾大、腹水、脑积水应建议引产n3、所有患者在治疗前同时查有无HIV感染n四环素不能用于妊娠期梅毒n孕妇红霉素治疗梅毒时应在分娩后做额外的治疗梅毒的治愈率：梅毒的治愈率：n1、治愈标准：n临床治愈：各种损害消退和症状消失n血清治愈：抗梅毒治疗2年内，血清学检查由阳转阴，脑脊液检查阴性n2、治愈率：临床和血清学治愈n一期：97%n二期：90%n血清尚未出现阳性的硬下疳期：几乎100%
11、梅毒患者的婚育指导：梅毒患者的婚育指导：n凡确诊为梅毒者应暂缓结婚，正规治疗后临床治愈或RPR滴度下降4倍以上可结婚，但RPR应转阴才能生育n患者在确诊为早期梅毒前3个月内，与之有性接触者，虽RPR阴性，应给予预防性治疗n充分咨询，特别是胎儿的去留应知情选择下列情况建议终止妊娠：下列情况建议终止妊娠：n早、中孕发现且未经治疗的；n晚孕期B超提示胎儿有先天梅毒者（头皮、胎盘水肿、肝脾肿大等）；二）二）HIV/AIDSHIV/AIDSn流行特点n高危人群走向普通人群流行n妇女感染比例增加n我国爱滋病病人已进入死亡高发期n感染途径以性感染和静脉吸毒为主n经采供血造成艾滋病传播基本控制感染进入门户感染
12、进入门户n手术切口n皮肤伤口n粘膜暴露n输血主要传播介体主要传播介体n血液n精液n阴道分泌物n乳汁 II.防止非意愿妊娠III.预防母婴传播预防预防HIV母婴传播的四个阶段母婴传播的四个阶段（UNAIDS/WHO）IV.提供治疗与支持育龄妇女 HIV感染妇女 I.预防感染HIV感染妇女及其子女与家庭目前推荐的主要防治措施目前推荐的主要防治措施n终止妊娠：早孕终止妊娠（知情选择）n行为干预：避免或减少无保护性性行为 n改变生活方式：避免孕期内吸毒和吸烟n干预性治疗：药物阻断、选择正确的分娩方式、人工喂养婚前知晓艾滋病感染状态的好处婚前知晓艾滋病感染状态的好处n对婚姻负责：n检测结果是阳性：n可得
13、到相关方面的医学指导和处理n决定是否生育、选择合理的生育时机n保护配偶和性伴不受感染和重复感染n如结果为阴性：有利于了解如何防止感染阴性结果解释：阴性结果解释：n没有感染HIV：n强调安全性行为（使用安全套）可以帮助保持阴性。n可能为“窗口”期：已经感染HIV但体内还没有产生HIV抗体，一般在2-3月后才可以检测到抗体，如有高危行为，建议2-3月后再次检测。阳性结果解释：阳性结果解释：n已感染HIV：n但不一定是AIDS病人，在潜伏期内保持身体健康，能延缓发病n进一步评估感染的严重程度，抗病毒治疗可以减缓艾滋病进程n提供预防重复感染或传染性的信息n提供预防母婴传播和安全性行为的信息n让其自己说
14、出感受并对其感受直接对应HIVHIV感染者的生育时机选择：感染者的生育时机选择：n全面体检：n营养状况、肝肾功能、HGB、HIV相关疾病检查、CD4、病毒载量等n生育时机：n CD4500/mmn病毒载量1000拷贝/mln排卵期同房（非排卵期性交使用安全套）三）淋病三）淋病n淋病病原体特点：n淋病奈瑟球菌（革兰氏阴性双球菌n人类是唯一的天然宿主，离开人体很难存活n离体后在潮湿的毛巾、衣物中可存活24小时n选择性损害柱状上皮细胞和移行上皮细胞淋病流行状况：淋病流行状况：n是当前世界上发病率最高的STDn妊娠合并淋病的发病率1-8%n建议：在高发地区，高危人群应于婚前/孕前筛查淋病，孕期早、中、
15、晚各筛查一次淋病对生殖的影响淋病对生殖的影响:n非孕期：淋菌的菌毛易吸附于精子并随精子上行，易引起女性盆腔炎症，是不孕的重要原因n早孕期：引起感染性流产n中晚孕期：引起羊膜腔感染、发生胎膜早破，早产发生率占17%n分娩期：约1/3新生儿通过产道感染致眼炎、播散性淋病、肺炎等，增加围产儿病死率淋病的诊断淋病的诊断n诊断：不良性接触史、临床表现、实验室检查n检查方法：n1、宫颈分泌物涂片：革兰氏染色（初诊，阳性率50-60%）n2、淋菌培养：诊断金标准，阳性率80-90%n3、PCR：高敏感性、高特异性，但假阳性率高，目前国家卫生部已限制其在临床应用。淋病的治疗淋病的治疗n原则：及时、足量、规则使
16、用抗菌药n首选：第三代头孢菌素为主n同时用抗沙眼衣原体感染的药物n（20-40%合并衣原体感染）n强调性伴治疗：n注重治疗后的随诊：1 1、无并发症淋病治疗方案、无并发症淋病治疗方案n推荐单次用药：n头孢曲松250mg，im，单次给药n或大观霉素2g，im，单次给药n或头孢噻污1g，im，单次给药n我国淋菌对青霉素及四环素普遍耐药，目前不推荐其作为淋病的治疗用药2、播散性淋球菌感染、播散性淋球菌感染 头孢曲松1g，IV或IM，qd，10天 大观霉素2g，IM，Bid，10天 （静脉用药10天后，还需口服用药1周以上）3、妊娠期或哺乳期淋病、妊娠期或哺乳期淋病 头孢曲松 250mg，单次肌注 大
17、观霉素 4g，单次肌注 （妊娠或哺乳期禁用喹诺酮类和四环素类！）淋病的随访：淋病的随访：n无并发症淋病经推荐方案规则治疗后，一般不需要复诊做判愈试验n治疗后症状持续存在，应进行淋球菌培养及药敏试验n持续性尿道炎、宫颈炎等，应考虑其他病原菌感染可能淋病治愈标准和婚育指导：淋病治愈标准和婚育指导：n治疗结束2周内，在无性接触情况下符合下列标准为治愈：n1、临床症状和体征全部消失n2、治疗结束后4-7日取宫颈分泌物作涂片及细菌培养，连续3次均为阴性n婚育指导：n1、治愈者：可以结婚和生育，但其新生儿应预防性使用红霉素及1%硝酸银眼药水滴眼n2、病人：应暂缓结婚四）尖锐湿疣四）尖锐湿疣n高发年龄：18
18、-28岁nHPV亚型：6、11型导致生殖道疣n特别注意：n年轻妇女中 HPV感染持续时间8个月，1年后有30%持续感染，2年后为9%。10-15%的35岁以上的妇女有持续感染n任何时候人群筛查发现10-20%的成年妇女为无临床意义的HPV感染n尖锐湿疣与无临床意义的HPV感染的比率为1：10HPVHPV感染对生育的影响感染对生育的影响n妊娠易感染：激素水平高及细胞免疫功能减低n目前无证据：HPV造成流产、早产、死胎和畸形n妊娠合并生殖道尖锐湿疣处理较困难：n生殖道巨大尖锐湿疣或多发湿疣者选择剖宫产，可减少母婴传播几率，但剖宫产不能完全阻止新生儿HPV感染（感染率高达50-73%，且不排除宫内传
19、播可能）尖锐湿疣随访和预后尖锐湿疣随访和预后n随访要求：n尖锐湿疣治疗后的最初3个月，每2周随访1次，复发多在最初的3个月n3个月后根据情况延长随访间隔，直至末次治疗后6个月n判愈标准：n治疗后疣体消失n治疗后6个月无复发者，则复发机会减少n常与急性宫颈炎、不孕症及盆腔炎相关。n最大的问题是诊断不准确：药盒不过关致假阳性过多，造成过度治疗。n不能用血化验来诊断生殖道CT感染。五）沙眼衣原体五）沙眼衣原体(CT)(CT)：CTCT对生殖的影响：对生殖的影响：n与输卵管性不孕关系密切n子宫内膜，导致宫内感染危害胚胎发育，使宫内死胎、流产、胎膜早破、早产nCT感染多无临床表现，常为无症状携带而不能及
20、时确诊治疗，最终导致晚期并发症，因此对高危人群进行筛查极为重要。CTCT感染的治疗感染的治疗n治疗目的：阻断传播，防止并发症n药物选择：有效的抗CT药物必须具有良好的细胞穿透力，并能够适用于分裂期或静止期的细胞，疗程要长，药物半衰期要长。n首选：阿奇霉素 1g，顿服效果好n多西环素 100mg，bid，7-10天 （妊娠禁用多西环素）CTCT治疗后随访治疗后随访n有下列情况时考虑微生物学随访：n症状持续存在n疑再感染、未依从治疗或性伴未治疗n无症状感染n红霉素治疗后n判愈治疗时间安排：建议：3-4月后复查为宜n抗原检测试验为疗程结束后2周nPCR试验为疗程结束后3-4周n为阴道常驻微生物之一，为条件致病，仅某些亚型可能参与疾病的发生。n目前存在过度诊断、过度治疗n没有症状、不需生育者可不治疗六）支原体（六）支原体（UUUU）“感染感染”
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