1、M M IMONTHLY短篇论著M M IYVol 32No.7Jul.2023CT、M RI 在可逆性后部脑病综合征诊断中的应用分析一132 1 一许有英福建省尤溪县总医院影像科（福建三明36 510 0）【摘要】目的：探讨CT、M RI在可逆性后部脑病综合征(PRES)诊断中的应用分析。方法：回顾性分析我院2017年9 月至2 0 2 2 年8 月收治的6 3例PRES患者影像学资料，总结其影像学特点，分析CT、M RI 对PRES的诊断价值。结果：6 3例PRES患者均存在不同程度片状稍低密度影分布于双侧顶枕叶，边界不清，其中病灶仅限于顶枕叶2 7 例（42.8 6%），双侧顶枕叶合并基
2、底节病灶17 例（2 6.98%），合并额叶、题叶病灶7 例（11.11%），合并基底节、叶病灶7 例（11.11%），合并额叶、题叶、基底节病灶5例（7.94%）；MRI检查显示病变累及范围更广，所有患者均检出白质区片状、斑片状或脑回样等异常信号，呈大致对称分布，边界欠清晰，T2WI及T2Flair显示高信号，T1WI呈稍低信号，48 例（7 6.19%）DWI呈等信号，15例（2 3.8 1%）患者呈低信号，ADC呈高信号，提示弥散无受限。经治疗后46 例（7 3.0 2%）头痛、视物模糊等症状明显减轻，CT和MRI复查显示病灶均明显缩小；15例（2 3.8 1%）复查示已无异常；2 例（
3、3.17%）仍存在轻度视物模糊，复查示双侧顶枕叶斑片状低密度影及异常信号影。结论：CT、M RI 下双侧顶枕叶白质区大致对称性分布的异常密度及异常信号影是PRES患者典型影像学特征，可结合患者临床表现及病史作为诊断依据。关键词：CT扫描；磁共振成像；脑后部；脑病综合征可逆性后部脑病综合征（PRES）是由于多种原因引起的脑后部如枕部白质自限性水肿，具有可逆性。儿童及成人均可发病，女性发病率较高，临床多为急性起病，主要表现为头痛、意识障碍、癫痫发作、视力受损、或伴有精神异常等 I-2。CT、MRI是其主要检查手段，其中CT检查耗时短、可重复性高，可清楚显示颅脑不同横断面解剖关系及脑组织结构，MRI
4、扫描可清楚显示灰白质界限及脑叶、脑沟及脑室形态等 3。本文旨在分析PRES 患者CT、M RI 特点及规律，以探讨CT、M RI 在PRES诊断中的应用价值。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析我院2 0 17 年9 月至2 0 2 2 年8 月收治的6 3例 PRES患者的临床资料。其中女性47 例,男性16 例；年龄2 549(37.18 3.6 4)岁；其中高作者简介：许有英，女，福建尤溪人，大学本科，副主任医师，研究方向：CT及MR诊断。血压病15 例，子痫及子痫前期18 例，尿毒症11例，慢性肾功能不全4例，恶性肿瘤化疗12 例，系统性红斑狼疮3例；48 例患者出现头痛症状，2 1例
5、患者出现呕吐、四肢抽搐症状，2 3例患者出现意识障碍，2 6 例患者出现言语不清，11例患者出现视物模糊。纳入标准：经CT、M RI 检查，并结合患者临床、病史确诊为PRES；临床资料完整者。排除标准：既往有头颅病变史；存在颅内肿瘤等颅内疾病；合并颅内血肿者；存在中毒、神经感染等。1.2检查方法1.2.1头颅CT检查：采用德国西门子公司螺旋CT扫描仪(6 4排)进行头颅CT平扫。管电压设为120KV，管电流设为10 0 mAs或为自动mAs，层距、层厚均为5mm，视野为2 5cm；窗宽8 0 Hu，窗位35Hu。确定病灶位置、累及范围等。1.2.2头颅MRI检查：采用1.5T磁共振成像系统（美
6、国GE公司）进行头颅MRI平扫，采用相控阵线圈。包括横断面、矢状面和冠状面，扫描序列有T1WI、T 2 WI、T 2 Fla ir、D WI，其中T1WI重复时间一132 2 一为340 ms，回波时间为12 ms；T 2 WI 重复时间为4250ms，回波时间为12 5ms；T 2 Fl a i r 重复时间为8600ms，回波时间为16 0 ms；层厚5mm，间隔1mm，采集2 次。DWI采用b值为0、50、6 0 0 s/mm，层厚层距同平扫，并重建出表观弥散系数图(ADC)。1.2.3临床治疗：对症治疗，进行甘露醇静滴及口服降压药物治疗，有颅内高压者需对症给予脱水、镇静等治疗，其中18
7、 例子痫及子痫前期女性均终止妊娠。并于症状减轻或消失后再次进行CT和头颅MRI复查。所有影像学资料均由两位高年资影像诊断医师采用双盲法进行评估。2结果2.1治疗前 PRES患者 CT和MRI 表现63例PRES患者中，CT扫描均检出脑皮质及皮质下片状稍低密度影分布于双侧顶枕叶，边界不清，其中仅限于顶枕叶病灶2 7 例（42.8 6%），合并基底节病灶17 例（2 6.98%），合并额叶、叶病灶7例（11.11%），合并基底节、叶病灶7 例（11.11%），合并额叶、叶、基底节病灶5例(7.94%)。MRI检查显示累及范围较CT检查更广，累及现代医用影像学2 0 2 3年7 月第32 卷第7 期
8、顶枕叶58 例（9 2.0 6%），累及基底节43例（6 8.2 5%），累及额叶19 例（30.16%），累及叶17例（2 6.9 8%），累及肼体8 例（12.7 0%）。所有患者均检出双侧顶枕叶白质区片状、斑片状或脑回样等异常信号，呈大致对称分布，边界欠清晰。2.2治疗后PRES患者 CT和MRI表现63例患者中，经治疗后46 例（7 3.0 2%）头痛、视物模糊等症状明显减轻，CT和MRI复查显示病灶均明显缩小；15例（2 3.8 1%）临床症状完全消失，CT和MRI复查显示已无异常；2 例（3.17%）经治疗后仍存在轻度视物模糊，CT和MRI复查示枕叶内有片状影及异常信号。2.3典型
9、病例本文所收集的一例典型病例如图1至图6，女性，42 岁，确诊急性淋巴细胞白血病拟行化疗，于甲氨蝶呤鞘内注射后出现右侧肢体偏瘫，头痛，收缩压2 0 0 mmHg，分别行CT及MRI检查，CT平扫示双侧顶枕叶稍低密度影（见图1），T2WI及T2Flair均显示高信号（见图2、图3），T1WI呈稍低信号（见图4），DWI呈等稍高信号（见图5），ADC图呈高信号（见图6），急性病程，弥散无受限，提示血管源性水肿，结合病史考虑PRES，遂行对症治疗后临床症状体征明显好转，MRI复查未见异常信号。图1图2图3图4图1：CT平扫显示双侧顶枕叶稍低密度影，边界不清；图2：MRIT2WI显示为高信号；图3：T
10、2Flair显示为高信号；图4：TIWI呈稍低信号；图5：DWI呈稍高信号；图6：ADC呈高信号。图5图6M M IMONTHLY3讨论PRES是于1996 年最早由Hinchey等在英格兰杂志上提出，现如今已逐渐被临床医生所认知 4。我国近年来亦有诸多相关报道，多见于肾病患儿、恶性肿瘤化疗患者等 5-6 。PRES 的发病机制主要涉及脑灌注压迫、血脑屏障受损及多种机制共同作用三种学说，可能与高血压、体液潴留及免疫抑制药物的细胞毒性作用相关 7-8 。临床一般根据临床症状及影像学特点进行诊断，影像学上表现为局灶性血管源性水肿，但其诊断方法仍需大量临床案例进行验证。本研究 6 3 例患者治疗前的
11、 CT检查显示均存在稍低密度影对称分布于双侧顶枕叶白质区，且边界不清；MRI显示白质区存在片状、斑片状或脑回样异常信号。这表明大脑后部白质区对称性异常是PRES患者典型影像学特征。考虑与脑血管损伤引起的血管性水肿有关，血压急剧升高导致脑灌注增加可引起水肿，免疫抑制剂等产生的细胞毒性致血管内皮损伤而增加血管通透性，引起水肿。由于PRES 病变多见于脑后循环供血区，因此在影像学检查中病灶多见于枕顶叶白质区。颅内压升高、脑血管水肿等均可导致患者出现头痛、呕吐等症状，且白质区为人体神经系统主要组成元素之一，白质区病变则可引发意识障碍、言语障碍等症状。此外，非后循环的额叶也受累及，可能影响患者语言功能等
12、。降压及脱水治疗可改善患者脑后部血管性水肿，促进脑后部血管内皮细胞损伤修复，改善临床症状。本研究中7 3.0 2%患者经治疗后头痛、视物模糊、意识障碍等症状明显减轻，2 3.8 1%患者症状完全消失，且CT和MRI复查显示未见异常信号，这证实了PRES的可逆性，也说明经治疗后采用CT和MRI复查可了解病变改善情况。本文中经治疗后仍有2 例患者存在枕叶异常密度及信号，且仍存在轻度视物模糊，可能与降压效果不理想有关。目前PRES诊断尚无金标准，通常为排他性诊断。如可逆性血管收缩综合征以多灶性收缩为特点，MRA/CTA/DSA示颅内动脉主干及分支“串珠YVol 32No.7Jul.2023一132
13、3 一样改变”，需通过DSA确诊、鉴别；脑梗死如基底动脉尖综合征，常于基底动脉尖部血管供血区产生细胞毒性脑水肿，病灶在DWI上显示高信号，以ADC呈低信号可鉴别；静脉窦血栓周围脑水肿亦属血管源性水肿，CTV及 MRV可见静脉窦不规则狭窄、闭塞或静脉窦内充盈缺损，可以此进行鉴别；部分脱髓鞘疾病，MRI检查示T2WI及FLAIR上双侧侧脑室三角周围白质对称性高信号，需结合临床表现进行仔细鉴别。总之，CT、M RI上双侧顶枕叶大致对称性分布的异常密度及信号，病灶分布白质多于灰质，后循环重于前循环为PRES患者影像学特征表现，结合患者临床表现及病史可作出诊断，但需与可逆性血管收缩综合征、静脉窦血栓、脑
14、梗死及脱髓鞘性疾病等进行鉴别。参考文献1张桐，汤继宏，张兵兵ALL化疗后并发大脑后部可逆性脑病综合征及肝脾真菌感染1例J中国小儿血液与肿瘤杂志，2 0 2 2，2 7（0 3）：2 0 1-2 0 32 陈欣，王春祥，赵滨，等儿童原发性肾病综合征合并可逆性后部脑病综合征的头部MRI表现 J中国医学影像学杂志，2 0 19，2 7（0 6）：434-436.3程喆，冷晓明，李红，等.MRI与CT用于临床脑后部可逆性脑病综合征的诊断价值分析J中国CT和MRI杂志,2 0 16,14(0 4):2 0-2 2.4牛衡，吴江，杨朝慧，等非典型可逆性后部脑病综合征一例并相关文献学习 J磁共振成像，2 0 19，10(02):150 152.5王彩云，宋丹，宋纯东，等儿童肾脏疾病合并可逆性后部脑病综合征6 例临床分析 J临床儿科杂志，2020,38(01):31-35.6余灵安，韩颖敏，黄丹江，等尿毒症并发危重型可逆性后部脑病综合征一例 J中华医学杂志，2 0 19(12):953 954.7 宗宇桐，王华光，张兴茂，等环孢素致可逆性脑后部白质病变综合征J：药物不良反应杂志，2 0 19(06):445-447.【8 朱伟雪，于力，郝志宏，等免疫抑制剂治疗肾病综合征儿童并发可逆性后部脑病综合征的临床分析 J.中华肾脏病杂志，2 0 17，33（11)：8 2 5-8 30.
个人主页
