1、脊髓损伤的规范化康复治疗张安仁 教授/博导成都军区康复医学研究所成都军区总医院康复医学科 概 述 诊断要点 康复评定 康复治疗 概 述 诊断要点 康复评定 康复治疗参考文献：1.中华医学会，临床诊疗指南/物理医学与康复分册M，人民卫生出版社，2005年12月第1版.2.北京医师协会，康复医学科诊疗常规M，中国医药科技出版社，2012年11月第1版.3.唐强，张安仁等主编，临床康复学M，人民卫生出版社，2012年7月第1版.4.王方永，李建军，脊髓损伤神经学分类国际标准(ASIA 2011 版)最新修订及标准解读J，中国康复理论与实践，2012，8（18）：797-801.,外 伤疾 病先 天因
2、 素感觉部分或全部障碍运动部分或全部障碍活 动能 力生 活自 理工 作能 力神经损伤平面 概 述 诊断要点 康复评定 康复治疗症状肌肉运动控制障碍二便控制障碍感觉障碍异常疼痛和幻觉痛呼吸困难相应并发症1肌力减弱或消失2肌张力异常3腱反射异常4病理反射异常5皮肤感觉异常6皮肤破损或压疮7呼吸运动障碍和自主神经过反射现象体征 创伤性 颈脊髓损伤 胸腰段脊髓损伤临床 开放性损伤分类 挥鞭样损伤 血管性 感染性 非创伤性 退行性 肿瘤不同脊髓节段损伤后瘫痪的特点颈段高颈段：四肢中枢性瘫痪颈膨大：双上肢弛缓性，双下肢中枢性瘫痪胸段双下肢中枢性瘫痪腰膨大双下肢弛缓性瘫痪骶段鞍区（会阴部）运动、感觉障碍，肛
3、门和提睾反射消失典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现。临床综合症-中央束综合症central cord syndrome常常见于脊髓血管于脊髓血管损伤血管血管损伤时脊髓中央先开始脊髓中央先开始发生生损害，再向外周害，再向外周扩散散上肢运上肢运动神神经偏于脊髓中央偏于脊髓中央下肢运下肢运动神神经偏于脊髓外周偏于脊髓外周造成上肢神造成上肢神经受累重于下肢受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹临床综合症-半切综合症Brown-sequard syndrome常常见于刀于刀伤或或枪伤脊髓脊髓损伤半半侧温痛温痛
4、觉神神经在脊髓在脊髓发生交叉生交叉-损伤同同侧肢体本体感肢体本体感觉和运和运动丧失失对侧温痛温痛觉丧失失临床综合症-前束综合症anterior cord syndrome脊髓前部脊髓前部损伤损伤平面以下运平面以下运动和温痛和温痛觉丧失失本体感本体感觉存在存在临床综合症-后束综合症posterior cord syndrome脊髓后部脊髓后部损伤损伤平面以下本体感平面以下本体感觉丧失失运运动和温痛和温痛觉存在存在此症最此症最为少少见临床综合症-脊髓圆锥综合症conus medullaris syndrome脊髓骶段脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神和椎管内腰神经损伤膀胱、膀胱、肠道和下肢反射消失道和下
5、肢反射消失偶偶尔可以保留骶段反射可以保留骶段反射（球肛（球肛门反射和排尿反射）反射和排尿反射）临床综合症-马尾综合症cauda equina symdrome椎管内腰骶神椎管内腰骶神经根根损伤引起膀胱、引起膀胱、肠道及下肢反射消失道及下肢反射消失不不规则神神经平面平面疼痛常疼痛常见、显著著大小便失禁大小便失禁临床综合征-脊髓震荡spinal concusion暂时性和可逆性脊髓或性和可逆性脊髓或马尾神尾神经生理功能生理功能丧失失见于只有于只有单纯性性压缩性骨折，甚至放射性骨折，甚至放射线检查阴阴性的患者性的患者脊髓没有机械性脊髓没有机械性压迫迫/解剖解剖损害害脊髓功能脊髓功能丧失是由于短失是由
6、于短时间压力波所致力波所致缓慢恢复慢恢复过程提示反程提示反应性脊髓水性脊髓水肿的消退的消退病人可病人可见反射亢反射亢进但没有肌肉但没有肌肉痉挛 概 述 诊断要点 康复评定 康复治疗脊髓损伤的康复评定：损伤程度的评定躯体功能评定损伤平面与功能预后神经损伤平面脊髓功能损害分级（ASIA)A完全性损害：骶段感觉和运动功能丧失B不完全性损害：神经平面以下包括骶段（S4-5）有感觉功能，但无运动功能C不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力留置导尿的收益间歇导尿对肾脏和尿道损伤更小防止尿液滞留改善性能力和生育能力提高生活质量尿感风险更小最佳间歇导尿方案无菌或洁净间歇导尿带有亲水性涂层的一次
7、性导尿管每日导尿4-6次，确保每日到尿量低于400ml最大程度降低尿感，减少尿道损伤，从而傲虎肾脏和尿道降低患长期并发症的风险，改善生活质量，以便恢复尿便控制.神经源性直肠饮食：粗纤维、足够食量和水分;肛门牵拉;肛门润滑;适当体位;保持定时排便习惯;大便软化剂。（4）压疮的处理压疮的分级保持皮肤清洁、干燥；保持良好的营养状态；避免长时间皮肤受压；对已形成压疮者，采用生理盐水敷料疮面覆盖（湿到半湿法）是有效和经济的治疗方法；（5）心理治疗：u极度压抑或忧郁、烦躁、甚至发生精神分裂症;u必须向患者进行耐心细致的心理工作，对于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患者建立信心，积极参加康复训练。恢复期康复
8、 恢复期：一旦患者生命体征稳定，骨折部位稳定，神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。主要是运动功能的恢复。肌肉训练u 训练目标：肌力达到3级及以上；u训练重点：肌力3级的肌肉，可以采用渐进抗阻训练方法；u肌力2级时可以采用滑板运动或主动辅助运动；u肌力1级时只有采用功能性电刺激；u对于采用低靠背轮椅者，还需进行腰背肌的训练；u步行训练的基础是腹肌，骼腰肌、腰背肌、肱四头肌、内收肌等训练。肌肉与关节牵张训练u包括腘肌牵张，内收肌牵张和跟腱牵张；u牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目坐位训练u床上坐位可分为长坐位（膝关节伸直）和短坐位（膝关节屈曲）；u实现长坐位其前提是腘绳肌
9、必须牵张度良好，髋关节活动超过90；u还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。转移训练u包括独立转移和帮助转移；u在转移时可以借助一些辅助工作，例如滑板。步行能力训练 有条件最好先要进行步行状态分析，以及确定骼腰肌、臀肌、肱四头肌、腘绳肌等肌肉的功能状况。完全性脊髓完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足患者步行的基本条件是上肢有足够的支的支撑力和控制力。如果要有具有撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力，用步行能力，侧神神经平面一平面一般在腰或以下水平。般在腰或以下水平。对于不完全性于不完全性损伤者，者，则要根据残留肌力的情况确定要根据残留肌力的情况确定步行的步
10、行的预后。后。步行训练的目标：社区功能性行走社区功能性行走终日穿戴日穿戴矫形器并能耐受，能形器并能耐受，能上下楼，能独立上下楼，能独立进行日常生活行日常生活活活动，能，能连续行走行走900m家庭性功能行走家庭性功能行走能独立完成上述活能独立完成上述活动，但行走，但行走距离不能达到距离不能达到900m。治治疗性步行性步行上述要求均不能达到，但可上述要求均不能达到，但可借助借助矫形器形器进行短行短暂步行。步行。站位级平衡 平行杠内训练站位及行走（三点步和四点步、二点步）助走器或双拐行走 耐力增强之后可以训练跨越障碍，上下台阶、摔倒及摔倒后起立等必须使用适当的矫形器以代偿肌肉训练的功能关节控制肌力3
11、级轮椅训练u患者选择合适的坐姿：可采用身体中心落在坐骨结节上方或者后方（后倾坐姿）或者相反的前倾坐姿；u轮椅操纵：包括前后轮操纵左右转进退操纵，前轮翘起移动及旋转操纵，上一级楼梯训练以及下楼梯训练。注意每做30min，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。合并症处理疼痛肌肉痉挛泌尿系统合并症异位骨化迟发性神经功能恶化体温调节障碍心血管问题性功能障碍疼痛（1）预防性措施（2）心理治疗（3）物理治疗（4）药物治疗（5）神经干注射 肌肉痉挛（1）发生时机：损伤后3-6周开始发生，6-12个月左右达到高峰。（2）原因：膀胱充盈或感染结石尿路阻塞压 疮机体的其他感
12、染或损伤（3）治疗方法：a去除诱发因素，如结石、感染等；b牵张运动及放松训练；c抗痉挛药物应用;d神经阻滞治疗；e手术治疗；f其他：水疗及直肠电刺激治疗均有一定效果。泌尿系统合并症（1）尿路感染：尿感恰当抗生素增加饮水超短波（2）泌尿系结石：适当增加体力活动，减少骨钙进入血液;多饮水，增加尿量和尿钙排泄；根据结石的性质适当改变尿液的酸碱度；必要时可以采超声波碎石、中药排石等.性功能障碍及康复 神经平面与性功能的关系（完全性损伤患者）（1）男性性功能障碍，颈髓和胸髓损伤患者多数均可有勃起（见表格）。具有勃起能力患者76%在伤后6个月内恢复，其余均在1年内恢复，其中23%可以成功进行性交，10%可
13、以射精，5%具有生育能力。恢复勃起的技术：a.阴茎海绵体内注射血管活性物质（罂粟碱和酚妥拉明联合使用最为常用，一般注射于阴茎根部外后侧）;b.真空技术（采用产生负压的装置将阴茎置于其中，利用负压是阴茎胀大，再使用收缩带置于阴茎根部阻断血流，使阴茎保持勃起状态）;c.阴茎假体（包括半硬式和充盈式两大类）;d.骶前神经刺激器可以作为治疗尿失禁的方法，也可以造成阴茎勃起。（2）女性性功能障碍：生育：脊髓损伤对女性患者的生育无影响，月经一般在1年内恢复正常。性反应：性敏感区趋向于转移到其他部位，仍然足以刺激产生性高潮。异位骨化症a.脊髓损伤后异位骨化症发生率为16%53%;b.最常见于髋关节，其次为膝
14、、肩、肘关节及脊柱;c.一般发生在伤后14个月，但可以早在伤后2周左右，晚至伤后数年;d.病理变改先发生在肌肉周围，以后逐渐与肌肉分开，可包裹部分萎缩的肌肉纤维。期软组织炎性反应，骨扫描有助于早期诊断。期临床表现与期相似，但X线检查为阳性期疼痛逐步减轻，但关节活动仍然明显受限期疼痛基本消失，病变组织硬化，X线可见病变部位骨性改变 u早期（期）：可局部冷疗；u 期：可温热疗法；uu运动训练不可以造成明显疼痛，否则可加重病情。运动训练不可以造成明显疼痛，否则可加重病情。心血管问题 以T6为界，高位截瘫或四肢瘫的患者最常见的异常是低血压和心动过缓，与心输出量下降平行，与心脏的交感神经张力下降以及血管收缩机制障碍有关。自主神经过反射是较严重的心血管问题，表现为发作性高血压，头痛，面部潮红等。自主神经过反射膀胱充盈直肠刺激便秘感染痉挛性冲动结石 处理：取坐位，口服钙拮抗剂、静脉注射交感神经阻滞剂或硝酸甘油类药物。如果血压持续超过200/130mmHg，而药物效果不佳时，可以考虑采用硬膜外麻醉的方法阻断交感神经节，以控制血压。体温调节障碍与康复迟发性神经功能恶化几点提示：1.规范康复；2.个性康复；3.早期康复；4.整体康复。谢谢！
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