1、老年人急性(jxng)(jxng)心肌梗死的诊断老年病科 周俊第一页，共三十九页。急性(jxng)(jxng)心肌梗死（AMI）定义：是指冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生(fshng)(fshng)局部坏死第二页，共三十九页。随年龄的增长(zngzhng)(zngzhng)AMI发病率上升美国(mi u)(mi u)一项随访26年的研究显示：AMI(35-84)人群发病率：男性71，女性22 其中55-64岁组：男性91，女性25 65-74岁组：男性119，女性51 75-84岁组：男性168，女性90第三页，共三十九页。分型1）透壁性心肌梗死 梗死灶累及心室壁的全
2、层或大部分，病灶(b(b ngzngz o)o)较大，直径在2.5cm，心电图上出现病理性Q波，最为常见第四页，共三十九页。分型2）灶性心肌梗死 梗死范围(f(f nwnw i)i)较小，呈灶性分布于心室壁的一处或多处，临床多漏诊，多位尸检发现第五页，共三十九页。分型3）心内膜下心肌梗死 梗死灶位于左心室壁内层内层一半处以内，成小灶性，但分布较广泛，严重者左室四壁(s(s b b)的心内膜下均有病灶，心电图上一般无病理性Q波，血肌钙蛋白测定有助于判断梗死第六页，共三十九页。闭塞(bs)(bs)血管与梗死部位左冠状左冠状A A前降支前降支左室前壁、心尖部、下侧壁、前间左室前壁、心尖部、下侧壁、前
3、间 隔、前内乳头肌隔、前内乳头肌左冠状左冠状A A回旋支回旋支左室高侧壁、膈面及左房，可累及左室高侧壁、膈面及左房，可累及(lij)(lij)房室结房室结右右冠状A 左室膈面、后间隔及右室，可累左室膈面、后间隔及右室，可累 及窦房结和房室结第七页，共三十九页。AMI的诊断(zhndun)(zhndun)第八页，共三十九页。临床表现（一）先兆 突然发生或出现较以往更剧烈而平凡的心绞痛，持续时间长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，伴有明显消化道症状、急性心衰、严重心律失常、或血压波动较大时均应警惕梗死前心绞痛，及时积极(jj)(jj)的治疗可使部分病人避免AMI第九页，共三十九页。（二）症状 1、疼痛
4、 常发生于安静或睡眠时 程度重、范围广、持续时间数小时或数天 休息或含硝酸甘油常不能缓解 常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感 但老年人疼痛性质及部位常不典型 可位于上腹部、下颌(xih)(xih)或颈部 也可一开始就表现为休克或急性心衰 少数人病程中始终无疼痛，事后发现AMI 第十页，共三十九页。（二）症状 2、全身症状 发热 心动过速 白细胞增高 血沉增快 由坏死物质吸收(xshu)(xshu)引起 一般在疼痛发生后24-48小时出现 程度与梗死范围呈正相关 体温一般在38左右，很少超过39 持续一周左右 第十一页，共三十九页。（二）症状 3、胃肠道症状 约1/3有疼痛的病人，发病早期有恶心、
5、呕吐、上腹胀痛 也可见肠胀气 重症发生呃逆 主要(zhyo)(zhyo)与迷走神经受坏死心肌刺激和心排 血量降低组织灌注不足有关 第十二页，共三十九页。（二）症状 4、心律失常 见于75%-95%的病人 多见于发病1-2周内，尤其24小时内 以室性心律失常为最多 各种房室(fn sh)(fn sh)传导阻滞和束支阻滞也多见 第十三页，共三十九页。（二）症状 5、低血压和休克 疼痛期血压下降常见，数周后再上升，常不能恢复以前的水平 休克常在起病后数小时1周内出现 见于20%的病人 主要是心源性，为广泛心肌（40%以上）坏死，心排量急剧下降所致 神经反射引起的周围血管扩张为次要因素 部分病人有血容
6、量不足(bz)(bz)的因素参与 第十四页，共三十九页。（二）症状 6、心力衰竭 主要是急性(jxng)(jxng)左心衰 可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克 好转阶段出现 发生率约为20-48%为梗死后心肌收缩力显著减弱和顺应性降 低所致 严重者可发生肺水肿进而发生右心衰 右室心梗者一开始即可出现右心衰表现第十五页，共三十九页。（三）体征 心音界可轻至中度增大 心率可增快或减慢 心尖区第一心音减弱 可出现第三或第四心音奔马律 约10-20%病人在发病后2-3天内出现心包摩 擦音，1-2天内消失，少数持续一周(y zhu)(y zhu)以上 二尖瓣乳头肌功能失调者可出现心尖区粗 糙的收缩期杂
7、音 室间隔穿孔者胸骨左下缘出现收缩期杂音 第十六页，共三十九页。心电图检查(jinch)(jinch)心电图有进行性和特征性改变主要的心电图波形变化包括 坏死区的波形 出现深而宽的Q波 损伤(snshng)(snshng)区的波形 显示抬高的ST段 缺血区的波形 显示T波倒置第十七页，共三十九页。典型的心电图演变(ynbin)(ynbin)过程超急期 心电图可无变化(binhu)(binhu)或有T波异常高大两肢不对称 第十八页，共三十九页。典型(dinxng)(dinxng)的心电图演变过程急性期（起病时）面向梗死区的导联出现异常Q波和ST段明 显抬高，ST段弓背向上与T波连接(linji)
8、(linji)呈单 向曲线，R波减低或消失 背向梗死区的导联则显示R波增高和ST段 压低第十九页，共三十九页。典型的心电图演变(ynbin)(ynbin)过程亚急性期（发病后数日-2周）面向梗死区的导联，ST段逐渐恢复到基线 水平，T波变为低平或显著倒置 背向(bi xin)(bi xin)梗死区的导联则T波增高 第二十页，共三十九页。典型的心电图演变(ynbin)(ynbin)过程慢性期（发病后数周-数月）T波可呈V型倒置，其两肢对称，波谷尖锐 异常Q波长永久存在而T波有可能逐渐(zhjin)(zhjin)恢复 第二十一页，共三十九页。心电图定位(dngwi)(dngwi)诊断导联导联前间隔
9、前间隔局限前局限前壁壁前侧壁前侧壁广泛前广泛前壁壁下壁下壁下间壁下间壁下侧壁下侧壁高侧壁高侧壁正后壁正后壁V1V1+V2V2+V3V3+V4V4+V5V5+V6V6+V7V7+V8V8+aVRaVRaVLaVL+aVFaVF+I I+II II+IIIIII+第二十二页，共三十九页。不典型(dinxng)(dinxng)的心梗心电图变化1）心内膜下心肌梗死 EKG变化与重度心肌缺血者相仿 各导联除aVR表现为ST段抬高外 普遍呈ST段压低 T波呈先负后正的双向或倒置，R波降低 持续(chx)(chx)数周或数月，甚至长期存在 亦称无Q波的心梗第二十三页，共三十九页。不典型(dinxng)(di
10、nxng)的心梗心电图变化2）仅有T波改变的心肌梗死 当T波进行性的在数周内出现由浅到深的倒置，同时有心梗临床(ln chun)(ln chun)表性，以后T波又逐渐恢复时，需考虑心梗 但尚需参考临床表现和心肌酶谱第二十四页，共三十九页。不典型(dinxng)(dinxng)的心梗心电图变化3）乳头肌梗死(n s)(n s)二尖瓣前外乳头肌梗死时 I、aVL和V4V6导联有异常改变 二尖瓣后内乳头肌梗死时 II、III、aVF和V1V4导联有异常改变 但诊断特异性不高第二十五页，共三十九页。实验室检查(jinch)(jinch)（一）白细胞计数(j sh)(j sh)发病一周内白细胞可增至10
11、109/L 20109/L 中性粒细胞多在75%90%嗜酸粒细胞减少或消失第二十六页，共三十九页。实验室检查(jinch)(jinch)（二）红细胞沉降(chnjing)(chnjing)率 红细胞沉降率增快 可持续13周 第二十七页，共三十九页。实验室检查(jinch)(jinch)（三）血清酶测定 CK CK：发病：发病6 6小时内出现，小时内出现，2424小时达高峰，小时达高峰，4872 4872小时消失小时消失(xiosh)(xiosh)，阳性率，阳性率92.7%92.7%AST AST：发病后：发病后612612小时升高，小时升高，24482448小时达高峰，小时达高峰，36 36天
12、后降至正常天后降至正常 LDH：发病后812小时升高，23天达高峰，12周恢复正常 第二十八页，共三十九页。实验室检查(jinch)(jinch)（三）血清(xuqng)(xuqng)酶测定 CK CK有有3 3种同工酶，其中种同工酶，其中CK-MBCK-MB来自心肌，诊断特异性和来自心肌，诊断特异性和敏感性分别达到敏感性分别达到100%100%和和99%99%，20-2420-24小时达到高峰，它升高小时达到高峰，它升高的幅度和持续时间用于判断梗死范围和严重性的幅度和持续时间用于判断梗死范围和严重性 LDH有5种同工酶，其中LDH1 1来源于心肌，在总来源于心肌，在总LDHLDH未未升高前就
13、已出现，可持续升高前就已出现，可持续1010天，阳性率超过天，阳性率超过95%95%第二十九页，共三十九页。实验室检查(jinch)(jinch)（四）肌钙蛋白 肌钙蛋白T(cTnT)和I(cTnI)测定是诊断心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)最敏感指标，可诊断微型梗死 正常情况下外周血中无cTnT和cTnI，发生AMI时，两者均在3h后升高 其中cTnT持续10-14天，cTnI持续7-10天 第三十页，共三十九页。实验室检查(jinch)(jinch)（五）肌红蛋白测定(cdng)(cdng)有一定帮助 尿肌红蛋白在梗死后540小时开始排泄，平均持续83小时 血肌红蛋白的升高
14、较CK略早，在4h左右，多数24小时即恢复正常 第三十一页，共三十九页。实验室检查(jinch)(jinch)（六）其他 血清肌凝蛋白重链或轻链，血清游离脂肪酸在AMI后均升高 由于(yuy)(yuy)应激反应，血糖可升高，糖耐量暂时降低，约23周后恢复正常 第三十二页，共三十九页。其他(qt)(qt)检查放射性核素99mTc心肌显影选择性冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)造影超声心动图MRI心肌断层显像第三十三页，共三十九页。诊断(zhndun)(zhndun)有典型症状、特征性有典型症状、特征性EKGEKG改变结合实验室检查诊断不困难改变结合实验室检查
15、诊断不困难老年人症状往往不典型，出现以下情况需考虑(kol)(kol)AMI：1 1、突然发生休克、严重心律失常、心衰、上、突然发生休克、严重心律失常、心衰、上 腹胀、呕吐等表现原因未明腹胀、呕吐等表现原因未明 2 2、术后发生休克但排除出血、术后发生休克但排除出血 3 3、有较重胸闷或胸痛，即使无、有较重胸闷或胸痛，即使无EKGEKG特征性改特征性改 变，也应考虑AMI，并暂按心梗处理，并反 复进行复进行EKGEKG、CK-MBCK-MB和肌钙蛋白的检查和肌钙蛋白的检查 第三十四页，共三十九页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断（一）心绞痛（二）急性心包炎（三）肺动脉栓塞(shuns)(s
16、huns)（四）急腹症（五）主动脉夹层分离第三十五页，共三十九页。常见(chn jin)(chn jin)并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂(pli)(pli)室壁膨胀瘤栓塞心肌梗死后综合征第三十六页，共三十九页。防治(fngzh)(fngzh)（一）预防冠心病，控制危险因素（二）及时(jsh)(jsh)而积极的治疗先兆症状（三）急性期治疗 1、监护和一般治疗 2、镇痛 3、再灌注心肌（溶栓、急诊PTCA）4、控制严重的心律失常 5、治疗心力衰竭和并发症第三十七页，共三十九页。http:/http:/ 众淘网众淘网 http:/http:/ 返喜拿返利网返喜拿返利网 http:/http:/ 孕妇装孕妇装|防辐射服防辐射服第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结老年人急性心肌梗死的诊断。AMI(35-84)人群发病率：男性71，女性22。75-84岁组：男性168，女性90。约1/3有疼痛的病人，发病早期有恶心、。约10-20%病人在发病后2-3天内出现(chxin)心包摩。T波呈先负后正的双向或倒置，R波降低。肌钙蛋白T(cTnT)和I(cTnI)测定是诊断心肌梗死最敏感指标，可诊断微型梗死。血清肌凝蛋白重链或轻链，血清游离脂肪酸在AMI后均升高。5、治疗心力衰竭和并发症第三十九页，共三十九页。
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