2022年医学专题—老年人急性心肌梗死.ppt
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1、老年人急性(jxng)(jxng)心肌梗死的诊断老年病科 周俊第一页,共三十九页。急性(jxng)(jxng)心肌梗死(AMI)定义:是指冠状动脉闭塞,血流中断,使部分心肌因严重的持久性缺血而发生(fshng)(fshng)局部坏死第二页,共三十九页。随年龄的增长(zngzhng)(zngzhng)AMI发病率上升美国(mi u)(mi u)一项随访26年的研究显示:AMI(35-84)人群发病率:男性71,女性22 其中55-64岁组:男性91,女性25 65-74岁组:男性119,女性51 75-84岁组:男性168,女性90第三页,共三十九页。分型1)透壁性心肌梗死 梗死灶累及心室壁的全
2、层或大部分,病灶(b(b ngzngz o)o)较大,直径在2.5cm,心电图上出现病理性Q波,最为常见第四页,共三十九页。分型2)灶性心肌梗死 梗死范围(f(f nwnw i)i)较小,呈灶性分布于心室壁的一处或多处,临床多漏诊,多位尸检发现第五页,共三十九页。分型3)心内膜下心肌梗死 梗死灶位于左心室壁内层内层一半处以内,成小灶性,但分布较广泛,严重者左室四壁(s(s b b)的心内膜下均有病灶,心电图上一般无病理性Q波,血肌钙蛋白测定有助于判断梗死第六页,共三十九页。闭塞(bs)(bs)血管与梗死部位左冠状左冠状A A前降支前降支左室前壁、心尖部、下侧壁、前间左室前壁、心尖部、下侧壁、前
3、间 隔、前内乳头肌隔、前内乳头肌左冠状左冠状A A回旋支回旋支左室高侧壁、膈面及左房,可累及左室高侧壁、膈面及左房,可累及(lij)(lij)房室结房室结右右冠状A 左室膈面、后间隔及右室,可累左室膈面、后间隔及右室,可累 及窦房结和房室结第七页,共三十九页。AMI的诊断(zhndun)(zhndun)第八页,共三十九页。临床表现(一)先兆 突然发生或出现较以往更剧烈而平凡的心绞痛,持续时间长,诱因不明显,硝酸甘油疗效差,伴有明显消化道症状、急性心衰、严重心律失常、或血压波动较大时均应警惕梗死前心绞痛,及时积极(jj)(jj)的治疗可使部分病人避免AMI第九页,共三十九页。(二)症状 1、疼痛
4、 常发生于安静或睡眠时 程度重、范围广、持续时间数小时或数天 休息或含硝酸甘油常不能缓解 常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感 但老年人疼痛性质及部位常不典型 可位于上腹部、下颌(xih)(xih)或颈部 也可一开始就表现为休克或急性心衰 少数人病程中始终无疼痛,事后发现AMI 第十页,共三十九页。(二)症状 2、全身症状 发热 心动过速 白细胞增高 血沉增快 由坏死物质吸收(xshu)(xshu)引起 一般在疼痛发生后24-48小时出现 程度与梗死范围呈正相关 体温一般在38左右,很少超过39 持续一周左右 第十一页,共三十九页。(二)症状 3、胃肠道症状 约1/3有疼痛的病人,发病早期有恶心、
5、呕吐、上腹胀痛 也可见肠胀气 重症发生呃逆 主要(zhyo)(zhyo)与迷走神经受坏死心肌刺激和心排 血量降低组织灌注不足有关 第十二页,共三十九页。(二)症状 4、心律失常 见于75%-95%的病人 多见于发病1-2周内,尤其24小时内 以室性心律失常为最多 各种房室(fn sh)(fn sh)传导阻滞和束支阻滞也多见 第十三页,共三十九页。(二)症状 5、低血压和休克 疼痛期血压下降常见,数周后再上升,常不能恢复以前的水平 休克常在起病后数小时1周内出现 见于20%的病人 主要是心源性,为广泛心肌(40%以上)坏死,心排量急剧下降所致 神经反射引起的周围血管扩张为次要因素 部分病人有血容
6、量不足(bz)(bz)的因素参与 第十四页,共三十九页。(二)症状 6、心力衰竭 主要是急性(jxng)(jxng)左心衰 可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克 好转阶段出现 发生率约为20-48%为梗死后心肌收缩力显著减弱和顺应性降 低所致 严重者可发生肺水肿进而发生右心衰 右室心梗者一开始即可出现右心衰表现第十五页,共三十九页。(三)体征 心音界可轻至中度增大 心率可增快或减慢 心尖区第一心音减弱 可出现第三或第四心音奔马律 约10-20%病人在发病后2-3天内出现心包摩 擦音,1-2天内消失,少数持续一周(y zhu)(y zhu)以上 二尖瓣乳头肌功能失调者可出现心尖区粗 糙的收缩期杂
7、音 室间隔穿孔者胸骨左下缘出现收缩期杂音 第十六页,共三十九页。心电图检查(jinch)(jinch)心电图有进行性和特征性改变主要的心电图波形变化包括 坏死区的波形 出现深而宽的Q波 损伤(snshng)(snshng)区的波形 显示抬高的ST段 缺血区的波形 显示T波倒置第十七页,共三十九页。典型的心电图演变(ynbin)(ynbin)过程超急期 心电图可无变化(binhu)(binhu)或有T波异常高大两肢不对称 第十八页,共三十九页。典型(dinxng)(dinxng)的心电图演变过程急性期(起病时)面向梗死区的导联出现异常Q波和ST段明 显抬高,ST段弓背向上与T波连接(linji)
8、(linji)呈单 向曲线,R波减低或消失 背向梗死区的导联则显示R波增高和ST段 压低第十九页,共三十九页。典型的心电图演变(ynbin)(ynbin)过程亚急性期(发病后数日-2周)面向梗死区的导联,ST段逐渐恢复到基线 水平,T波变为低平或显著倒置 背向(bi xin)(bi xin)梗死区的导联则T波增高 第二十页,共三十九页。典型的心电图演变(ynbin)(ynbin)过程慢性期(发病后数周-数月)T波可呈V型倒置,其两肢对称,波谷尖锐 异常Q波长永久存在而T波有可能逐渐(zhjin)(zhjin)恢复 第二十一页,共三十九页。心电图定位(dngwi)(dngwi)诊断导联导联前间隔
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