非心脏手术后延迟拔管的危险因素分析及预测模型建立.pdf

1、临床研究非心脏手术后延迟拔管的危险因素分析及预测模型建立周亚青 邵陆怡 罗冬雪 岳子川 施敏 谷中亚 段满林 徐苗苗 ：作者单位：无锡市，江南大学附属医院疼痛科（周亚青）；昆山市第一人民医院麻醉科（邵陆怡）；南京市儿童医院麻醉科（罗冬雪）；南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛医学科（岳子川）；海军军医大学第一附属医院麻醉科（施敏）；南京大学医学院附属金陵医院麻醉科（谷中亚、段满林、徐苗苗）通信作者：徐苗苗，：【摘要】目的 探讨非心脏手术后延迟拔管的危险因素并建立预测模型。方法回顾性分析 年 月接受非心脏手术且术后于 进行麻醉苏醒的 例患者临床资料。根据术后是否出现延迟拔管将患者分为两组：延迟拔管组（

2、拔管时间）和非延迟拔管组（拔管时间）。采用 回归和多因素 回归建立预测模型，受试者工作特征（）曲线、曲线下面积（）和决策曲线分析评估该预测模型对非心脏手术后延迟拔管的预测价值。结果发生延迟拔管 例（）。多因素 回归分析结果显示，评分（分）、（）、术中罗库溴铵的使用、术中输血、手术时间（）、留置导尿管、内丙泊酚的使用和 内血管活性药物的使用是术后延迟拔管的独立危险因素（）。预测模型的 为（，），敏感性 ，特异性 。决策曲线分析显示，该预测模型对延迟拔管的预测具有重要临床价值。结论 评分（分）、（）、术中罗库溴铵的使用、术中输血、手术时间（）、留置导尿管、内丙泊酚的使用和 内血管活性药物的使用是非

3、心脏手术后延迟拔管的危险因素，基于以上危险因素建立的模型具有较好的预测价值。【关键词】非心脏手术；延迟拔管；危险因素；预测模型 ，：，：【】：（）（）（），（）（）（），（），（），（，），（），（），（），【】；临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，术后延迟拔管不但增加患者术后并发症还可造成医疗资源浪费，明确术后延迟拔管的危险因素至关重要。心脏、肝脏等手术患者易发生延迟拔管，其主要原因是心脏、肝脏等手术创伤大，因此术后需要较长的机械通气时间。目前，尚缺乏关于非心脏手术后延迟拔管危险因素的相关研究。本研究通过回顾性分析接受全麻手术患者的临床资料，探讨非心脏手术后延迟拔管的危险因素，以期为临床提

4、供参考。资料与方法一般资料本研究经医院医学伦理委员会批准（）。选择 年 月接受非 心 脏 手 术 且 术 后 于 麻 醉 后 监 护 室（，）进行麻醉苏醒的患者。排除标准：围术期资料不完整，级或以上，手术前 内多次手术，年龄 岁，级或以上，术中使用喉罩通气。麻醉方法入室后监测、，根据患者情况及手术需求监测中心静脉压。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚 、舒芬太尼 、咪达唑仑 、罗库溴铵 或顺式阿曲库铵 。麻醉诱导后气管插管并行机械通气，参数为：，次 分。麻醉维持：吸入 七氟醚，静脉泵注丙泊酚 、瑞芬太尼 和顺式阿曲库铵 。术中由麻醉科医师评估并决策液体管理方案。根据 年美国血库协会输血指南和术中生命体征

5、进行个体化输血：时输注红细胞；时结合术中失血量和生命体征由麻醉科医师和外科医师共同决定是否输血。术毕均转运至，由麻醉科医师于患者清醒状态下拔管，必要时辅以氟马西尼、新斯的明拮抗麻醉药物残留作用。拔管后均予鼻导管吸氧。拔管时间超过 会增加临床并发症的风险，故本研究根据术后拔管时间是否超过 判断是否发生延迟拔管。根据术后是否出现延迟拔管将患者分为两组：延迟拔管组和非延迟拔管组。拔管标准：患者完全清醒，呼之能应；咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复；潮气量和每分通气量恢复正常，脱离呼吸机后自主呼吸维持，；预计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在。数据收集 检索住院电子病历系统、电子麻醉记录单和瑞美实验

6、室管理系统，由两名研究人员同时收集患者的临床资料，收集完成后对数据进行校对，由另一名研究人员对存在差异的数据进行再次检索录入。一般资料：性别、年龄、分级、术前合并症、吸烟史、饮酒史、术前 浓度。术中指标：手术类型及种类、术中麻醉用药、术中输血、术中液体入量、手术时间、导尿管留置。术后指标：用药、拔管时间（手术结束至拔除气管导管的时间）、滞留时间。量表共纳入 个不同的 合并症，通过计算患者所有合并症的总分再与年龄积分相加得到。统计分析 采用 软件进行数据分析。采用 方法以及分布直方图对计量资料进行正态性检验，正态分布计量资料以均数标准差（）表示，组间比较采用两独立样本 检验；非正态分布计量资料以

7、中位数（）和四分位数间距（）表示，组间比较采用 检验。计数资料以例（）表示，组间比较采用检验或 精确概率法。采用 回归模型进行变量选择，通过交叉验证选择模型中最优调和参数，筛选导致延迟拔管的影响因素。采用多因素 分析对纳入的多个因素进行筛选。绘制受试者工作特征（，）曲线并采用曲线下面积（，）进行评价模型准确性。绘制临床决策曲线（，）检验预测模型的临床获益和应用价值。为差异有统计学意义。结 果本研究初始纳入 例，排除围术期资料记录不全 例，术前 内多次手术 例，年龄岁 例，级及以上 例，术中使用喉罩通气 例，最终纳入 例。其中延迟拔管组有 例（），非延迟拔管组有 例（）。两组一般情况、术中情况和

8、 用药情况见表。所有患者在 停留期间未发生再插管及严重低氧血症。采用 回归模型分析，通过交叉检验法选择最佳 值，折叠次数为 次。本研究选择 值为，此时进入模型的变量有：、评分、分级、术中使用罗库溴铵、术中输血、手术时间、留置导尿管、术后使用血管活性药、术后使用丙泊酚。随着 值增大，模型选择主要变量的功能变临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，表 两组患者一般情况、术中情况、内用药情况的比较指标非延迟拔管组（）延迟拔管组（）值指标非延迟拔管组（）延迟拔管组（）值年龄（岁）男 女（例）（）评分（分）分级例（）级（）（）级（）（）级（）（）高血压例（）（）（）吸烟史例（）（）（）饮酒史例（）（）（）

9、术前（）手术类型例（）急诊手术（）（）择期手术（）（）手术种类例（）肾移植手术（）（）颅脑手术（）（）头颈部手术（）（）腹部手术（）（）泌尿手术（）（）妇科手术（）（）骨科手术（）（）胸部手术（）（）术中用药 丙泊酚（）（）（）七氟醚（）（）（）舒芬太尼（）（）（）瑞芬太尼（）（）（）顺式阿曲库铵（）（）（）咪达唑仑（）（）（）罗库溴铵例（）（）（）右美托咪定例（）（）（）氟比洛芬酯例（）（）（）帕瑞昔布钠例（）（）（）术中血管活性药例（）未用（）（）升压药（）（）降压药（）（）均用（）（）术中输血例（）（）（）术中净入量（）手术时间（）留置导尿管例（）（）（）内用药例（）镇痛药（）（）丙泊酚

10、（）（）新斯的明（）（）氟马西尼（）（）内血管活性药例（）未用（）（）升压药（）（）降压药（）（）注：升压药包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺；降压药包括乌拉地尔，尼卡地平；镇痛药包括地佐辛、舒芬太尼、曲马多强（图）。通过 对 回 归 筛 选 的 变 量 行 多 因 素 回归分析表明，高 评分（评分分）是延迟拔管的独立危险因素。此外，低（）、术中使用罗库溴铵、术中输血、手术时间延长（手术时间）、留置导尿管、内使用丙泊酚、内使用升压药、内使用降压药也与延迟拔管相关（表）。根据多因素 回归分析结果进一步建立预测模型，模型的表达式为（）评分 分（是 ，否 ）（是，否）术中使用临床麻醉学

11、杂志 年 月第 卷第 期 ，注：图 纵坐标代表目标参量，下横坐标代表（），上横坐标是该模型中非零系数变量的个数；两条虚线代表两个特殊的 值即 和；图 显示随着 值的变化模型变量的筛选情况，每条曲线代表每一个自变量系数的变化轨迹，纵坐标是系数的值，下横坐标是（），上横坐标是此时模型中非零系数的个数图 回归筛选变量表 延迟拔管的多因素 回归分析因素 值 评分 分（）（）级（）级（）术中使用罗库溴铵（）术中输血（）手术时间延长（）留置导尿管（）丙泊酚（）升压药（）降压药（）注：术后在 内使用丙泊酚；内使用升压药包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺；内使用降压药包括乌拉地尔、尼卡地平罗库溴

12、铵（是，否）术中输血（是，否）手术时间延长（是 ，否 ）留置导尿管（是，否）内使用丙泊酚（是，否）内使用血管活性药（是，否）。通过绘制 曲线及计算 评估该预测模型，结果显示 为 （，），截断值为 ，敏感性 ，特异性 ，提示该预测模型具有较好地预测能力（图）。决策曲线分析显示，上述预测模型对延迟拔管的预测具有重要临床价值。进一步做临床影响曲图 非心脏手术后延迟拔管预测模型的 曲线图线分析，假设 例患者采用上述模型预测延迟拔管，得到的预测患者例数和实际患者例数的情况比较，在阈值概率 时，被模型划分为高风险的人数与真阳性人数较接近（图）。讨 论延迟拔管易对患者循环系统和呼吸系统造成损伤，导致呼吸机相

13、关性肺炎、肺纤维化、呼吸机依赖、心律失常等并发症，且延长住院时间，增加经济负担。等研究表明，手术结束至拔除气管导管的时间 时，可能会导致术后早期呼吸系统并发症。等研究表明，肝移植术后 内拔管可明显减少围术期的并发症。故本研究将术后 定为延迟拔管的临界值。将患者的合并症进行分类和评分，以期预测患者围术期并发症的发生，使术前评估更加简临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，注：图 为临床决策曲线，以净获益率为纵坐标，高风险阈值为横坐标，绘制 曲线；线代表所有患者不会发生阳性事件，此时净获益值恒为；线代表患者均会发生阳性事件，随着阈值增大，净获益值逐渐减小。图 为临床影响曲线，红色曲线（高风险人数）表

14、示，在各个阈值概率下，被模型划分为阳性（高风险）的例数；蓝色曲线（真阳性人数）为各个阈值概率下真阳性的例数图 临床决策曲线和临床影响曲线图便。其包括合并症和患者的年龄，反映了患者入院时的总体健康状况。等研究年龄、评分和 分级对髋关节置换术后不良结局的预测作用，结果表明 分级和年龄对围术期不良结局的预测效能比 评分更高。本研究中 分级并未表现出明显的预测效能，而高 评分是延迟拔管的危险因素。原因可能是 等研究局限于进行全髋关节置换术的患者，术式单一，且结局事件不包含延迟拔管或长时间机械通气。等研究表明，较高的术前 评分（，）是髋部骨折患者术后长时间（）的呼吸机使用的独立危险因素，本研究结果与此一

15、致。本研究通过 回归筛选与延迟拔管相关的变量并进行多因素 回归分析结果显示，除 评分对延迟拔管具有显著的预测效能外，低（）、术中罗库溴铵的使用、留置导尿管、术中输血、手术时间延长（）、内使用丙泊酚、内使用血管活性药也是术后延迟拔管的独立预测因素。低 发生术后并发症风险增加。等研究分析了影响先天性心脏病术后 内拔除气管插管的因素，结果表明低体重者的有创通气时间延长，术后带管时间延长。在校正混杂因素后，仍然提示较低的 是延迟拔管的独立危险因素。这可能与低 患者的生理储备和脂肪储存较少，易受到不良事件的影响。罗库溴铵易在体内蓄积，多次追加时，可增加术后残余肌松的几率，尤其是在时间短的手术中可能会导致

16、苏醒延迟。此外，肝脏、肾脏功能异常患者术后残余肌松的发生率升高，从而导致苏醒时间的延长以及延迟拔管。本研究结果显示，与术中未输血的患者比较，术中输血患者更易发生拔管延迟。术中大量血液丢失，会增加脑损伤的风险，而大量输血易造成电解质紊乱，从而造成拔管延迟。此外，手术时间较长，则麻醉药的使用量增加，麻醉药的作用时间也延长，从而延迟拔管。等研究表明，接受长时间手术的患者，延迟拔管与入住 的风险增加，本研究结果与此一致。在全身麻醉手术过程中留置导尿管会导致患者在麻醉苏醒期出现导尿管相关膀胱刺激征，一定程度上降低患者的苏醒质量，影响患者的拔管时机。在本研究中，患者在麻醉苏醒期使用丙泊酚即表示其出现苏醒期

17、躁动。苏醒期躁动可对术后恢复都造成不良影响，延长手术患者的住院时间，增加相应的医疗费用。等建议有经验的麻醉科医师可使用丙泊酚来控制患者麻醉苏醒期的躁动。麻醉科医师及时处理患者的苏醒期躁动，待患者情况平稳后再拔管，因而延长拔管时间。本研究结果显示，内血管活性药的使用也是术后延迟拔管的危险因素。麻醉苏醒期，各种麻醉药物已慢慢被分解失去作用，患者开始苏醒，可感受到切口疼痛。部分患者对气管导管的耐受性差，因而血流动力学不稳定、血压波动大。患者麻醉苏醒期血压升高时，为了避免拔管加剧血压波动而导致的相关不良事件，需先将血压控制在可接受范围，再进行拔管。因此苏醒期内血压波动较大者拔管时间延长。临床麻醉学杂志

18、 年 月第 卷第 期 ，本研究也存在一些局限性。首先，作为一项回顾性研究，可能存在潜在混杂因素的数据。其次，由于电子信息系统记录的不完善，导致一些重要的数据如体温、术中血气分析等缺失。最后，本研究为一项单中心研究，这可能会限制研究结果的普遍适用性。然而，尽管这些局限性在一定程度上削弱了本研究结论的可靠性与准确性，但其为针对全身麻醉术后患者延迟拔管开展的一项临床评估，对未来开展的相关前瞻性研究有一定的启示意义。综上所述，评分（分）、（）、术中罗库溴铵的使用、留置导尿管、术中输血、手术时间（）、内丙泊酚的使用和 内血管活性药物的使用是非心脏手术后延迟拔管的危险因素，基于以上危险因素建立的模型具有显著的预测价值。参考文献 ，：，：，（）：，：，：，（）：，（）：郭曲练，姚尚龙 临床麻醉学 版 北京：人民卫生出版社，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，“”：，（）：，：，（）：，：（），（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：（收稿日期：）临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，