大庆路桥检测站见证送检委托单(带必检项目).docx

1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第92页 共92页见证送检委托单（混凝土、砂浆抗压强度）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期2009年4月 2 日工程名称登峰小区改造成型日期2009年 3月5日使用部位独立基础龄 期28d设计等级C10水泥品种等级PO32.5配合比(质量比)水泥：砂：碎石3.11:5.07砂品种规格中砂水 灰(胶)比0.70石子品种规格20-40mm水泥用量243Kg/m3掺和料品种掺量稠 度25mm外加剂品种掺量养护条件标准养护试 件 尺 寸150150150mm检测项目抗压强度见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证

2、员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日委托检测单位(公章):日期: 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日 见证送检委托单（砂浆、砼配合比设计）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期2009年4月 2 日工程名称登峰小区改造成型日期2009年 月 日使用部位独立基础龄 期 设计等级C30水泥品种等级PO32.5配合比(质量比)砂品种规格工程砂水 灰(胶)比 石子品种规格20-40mm水泥用量 掺和料品种掺量稠 度30-50mm 外加剂品种掺量养护条件 试 件 尺 寸 检测项目配合比设计见证人单位填监理单位

3、或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日委托检测单位(公章):日期: 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日 见证送检委托单（混凝土普通、高效减水剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1PH值62密度（或细度）73减水率843d抗压强度比957d抗压强度比10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见

4、证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土引气剂、引气减水剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1PH值62密度（或细度）73含气量843d抗压强度比957d抗压强度比10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日

5、期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（缓凝剂、缓凝减水剂及缓凝高效减水剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1PH值62密度（或细度）73混凝土凝结时间843d抗压强度比957d抗压强度比10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:缓凝减水剂及缓凝高效减水剂增检减水率。见证员

6、(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（早强剂及早强减水剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1PH值6对钢筋的锈蚀作用2密度（或细度）73混凝土凝结时间841d抗压强度比953d抗压强度比10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:早强减水剂增检减水

7、率。见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土泵送剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1PH值67d抗压强度比2密度（或细度）73常压泌水率84坍落度增加值及坍落度保留值953d抗压强度比10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(

8、签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土防冻剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1PH值62-7d抗压强度比73-7+28d抗压强度比84对钢筋的锈蚀作用9510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:注明掺量所对应的检验温度。见证员(签字盖章)

9、:联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土膨胀剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目17d限制膨胀率（水中）6228d限制膨胀率（水中）7321d限制膨胀率（空气中）849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年

10、月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土、砂浆防水剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1密度（或细度）62抗渗高度比733d抗压强度比847d抗压强度比95对钢筋的锈蚀作用10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章

11、):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土速凝剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1密度（或细度）62凝结时间731d抗压强度849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期：

12、 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（砂浆增塑剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1密度（或细度）6抗压强度比2含水量7抗冻性3分层度84含气量95凝结时间差10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5

13、395234日期: 年 月 日见证送检委托单（压实度检测）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日取样地点样品名称土或石灰土 试验项目检验方法环刀或灌砂设计要求的压实系数（或压实度）0.95或93取样地部位及标高如下：备注：最大干密度： 最佳含水量：见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（砂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期2009年4 月 2日工程名称登峰

14、小区改造取样日期 年 月 日使用部位圈梁出厂日期 年 月 日品种规格样品名称工程砂生产厂家砂厂牌号等级代表数量400m3项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1筛分析6有机物含量2堆积密度73表观密度84含泥量95泥块含量10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（碎石或卵石）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期2009年 4月 2日工程名称登峰小区改造取样日期

15、年 月 日使用部位圈梁出厂日期 年 月 日品种规格20-40mm样品名称碎石或卵石生产厂家采石厂牌号等级代表数量400m3项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1筛分析6针、片状含量2堆积密度7压碎值3表观密度84含泥量95泥块含量10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（水泥）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月

16、 日使用部位圈梁出厂日期 年 月 日品种规格PC32.5样品名称水泥生产厂家水泥厂（公司）牌号等级牌代表数量200t项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1细度（或比表面积）62标准稠度用水量73凝结时间84安定性953d和28d强度10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（铝酸盐水泥）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程

17、取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1细度（或比表面积）62凝结时间73强度849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（砌筑水泥）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名

18、称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1三氧化硫67d、28d强度2细度73凝结时间84安定性95保水率10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（砼用粉煤灰）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009年4月2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位基层出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家热电厂牌号等级代表数量

19、200t项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1细度62需水量比73烧失量84含水率9510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（粉煤灰）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009年4月2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位基层出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家热电厂牌号等级代表数量200t项目编号检 测 项目项目编号检 测 项

20、 目1细度62烧失量73849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（高炉矿渣）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1密度62比表面积73三氧化硫84烧失量95氯离子10见证人单位填监理单位或建

21、设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（硅灰）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1烧失量628d活性指数2氯离子7需水量比3二氧化硅84比表面积95含水量10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖

22、章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（天然沸石粉）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1氯离子含量62比表面积73需水量比8428d活性指数9510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章

23、):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土抗渗）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目16273849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:注明原材料品种规格及产地。见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期：

24、年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土、砂浆耐久性）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目16273849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:注明原材料品种规格及产地。见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期:

25、 年 月 日见证送检委托单（钢筋物理性能）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位梁、柱、板出厂日期 年 月 日品种规格20样品名称钢筋生产厂家钢铁厂（公司）牌号等级HRB335代表数量50t炉号项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1拉伸62弯曲73849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:光圆HPB235 HPB300见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日

26、期: 年 月 日见证送检委托单（钢筋焊接）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位景观桥出厂日期 年 月 日品种规格12样品名称钢筋生产厂家西林钢铁集团有限公司牌号等级HRB335代表数量300个炉号项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1抗拉强度6273849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:焊工姓名： 证号：见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234

27、日期: 年 月 日见证送检委托单（碎石）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位二灰碎石基层出厂日期 年 月 日品种规格2-4cm样品名称生产厂家采石厂牌号等级代表数量400m3 项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1压碎值6273849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（砂砾碎石）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位水泥稳定砂砾（碎石）基层出厂日期 年 月 日品种规格2-4cm样品名称碎石生产厂家采石厂牌号等级代表数量400m3 项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1筛分62压