膏肓穴刺血联合越婢加术汤治疗脑卒中后复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型的疗效观察.pdf

1、中国中医急症 2023年10月第32卷第10期JETCM.Oct.2023，Vol.32，No.10复杂性区域疼痛综合征（CRPS）是脑卒中、骨折、及手术创伤后发生在患侧肢体的有关复杂性疼痛的疾病，临床症状主要为患侧痛觉异常、水肿、皮温皮色改变、运动功能障碍及营养状态的改变，与感觉、运动、自主神经、皮肤和骨骼的异常有关1。在我国，脑卒中后CRPSI 发病率为12%74.1%2，国外发病率为1.5%61%3，并且大多数症状都在肢体瘫痪后、受到创伤1个月内出现4。脑卒中后CRPSI患者出现的主要症状膏肓穴刺血联合越婢加术汤治疗脑卒中后复杂性区域疼痛综合征型的疗效观察傅海群1宋丰军1叶必宏1蒋越2朱

2、文宗1（1.浙江中医药大学附属温州市中医院，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000）中图分类号：R743.9文献标志码：B文章编号：1004-745X（2023）10-1786-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.10.022【摘要】目的 观察膏肓穴刺血联合越婢加术汤治疗脑卒中后区域疼痛综合征型（CRPS）的临床疗效。方法 将76例患者采用随机数字表法分为治疗组与对照组。对照组采用膏肓放血，治疗组采用膏肓穴刺血联合越婢加术汤治疗，共治疗28 d。在治疗前、治疗后第28天，对患者进行复杂区域性疼痛综合征严重程度（CSS

3、）评分、手指周径测量、视觉模拟量表（VAS）评分；在第1天、第28天治疗前后进行肩关节活动度的评价。结果 治疗后两组CSS评分均显著降低（P0.01），组间差异有统计学意义（P0.01）；健患侧手指周径之差，两组均有显著降低（P0.01），且治疗组优于对照组（P0.01）。治疗组VAS评分较治疗前显著降低（P0.05）；第1天治疗前后两组肩关节活动度（外展、上举、后伸）较前均有改善（P0.01）；治疗第28天前，治疗组肩关节活动度（外展、上举、后伸）优于对照组（P 0.05）。结论 膏肓放血联合越婢加术汤能有效缓解复杂性区域CRPSI，包括减轻患肢手部肿胀、肩部疼痛，缓解复杂区域性疼痛综合征严

4、重程度，膏肓放血能即刻改善患者肩关节活动度，且联合越婢加术汤有更明显的远期疗效。【关键词】脑卒中复杂性区域疼痛综合征型膏肓穴越婢加术汤Clinical Observation on Bl 43 Acupoint Bloodletting Combined with Yuebi Jiazhu Decoction for ComplexRegional Pain Syndrome Type after StrokeFu Haiqun，Song Fengjun，Ye Bihong，Jiang Yu，Zhu Wenzong.Zhejiang Chinese Medical University，Wen

5、zhou325000，China.【Abstract】Objective：To observe the clinical efficacy of Yuebi Jiazhu Decoction combined with Bl 43 acupointbloodletting in treating complex regional pain syndrome type（CRPSI）after stroke.Methods：A total of 76patients were included and randomly divided into the treatment group and th

6、e control group.The treatment groupwas treated with Bl 43 acupoint bloodletting combined with Yuebi Jiazhu Decoction，and the control group was treated with the Bl 43 acupoint bloodletting only，for a total of 28 days.Before and 28 days after treatment，fingercircumference measurement，VAS，and CSS were

7、performed to evaluate the therapeutic effect.Before and after 1day and 28 days of treatment，the shoulder range of motion（SROM）was evaluated.Results：The CSS was significantly lower in both groups after treatment（P0.01），and there were significant differences between the two groups（P0.01）；the differenc

8、e of the circumference of the finger on the healthy side was significantly decreased in bothgroups（P0.01）and the treatment group was better than that of the control group（P0.01）；the VAS score of thetreatment group was significantly lower than that before treatment（P 0.01）.On the first day after trea

9、tment，theSROM（abductor，lift，extension）in the two groups was improved compared with before treatment（P 0.01）.Onthe 28th day of treatment，the SROM（abduction，lift，extension）in the treatment group was better than that of thecontrol group（P0.05）。本项目经温州市中医院伦理委员会审查批准，批件号：WTCM-KT-2021048。1.3治疗方法对照组采用膏肓取穴刺络放

10、血联合普通针刺：患者平坐床上，屈膝抵胸，前臂交叉，双手扶于膝上，低头，面额抵于手背，使两肩胛骨充分张开，在平第4胸椎棘突下膏肓穴区域，肩胛骨内侧缘骨缝处按压，觉胸肋间困痛，传至手臂，即为取穴处。刺络放血：用三棱针点刺3次，深度约45 mm，用3号火罐拔罐放血，2 min后取下，血量约24 mL。每隔3 d治疗1次，共治疗28 d。普通针刺：取患侧肩髃、肩髎、臑会、曲池、手三里、外关、合谷、梁丘、血海、足三里、阴陵泉、阳陵泉、三阴交、太冲。（参考全国高等中医药院校规划教材 针灸治疗学）患者仰卧位，选用0.30 mm40 mm一次性无菌针灸针，行常规针刺，肩髎-臑会、手三里-外关、血海-三阴交、梁

11、丘-足三里连接G6805-2A低频电子脉冲治疗仪选连续波，频率1 Hz，强度以看到手轻度背屈，患者无不适感为度。每次留针30 min。每日1次，持续5 d休息2 d，共治疗28 d。同时行西医基础治疗及康复训练。治疗组在对照组基础上加中药治疗。使用温州市中医院统一采购颗粒剂（来源于江阴天江药业有限公司），生麻黄8 g，石膏20 g，白术9 g，炙甘草5 g，生姜10 g，大枣10 g。嘱患者加入300 mL开水冲服，分早午餐后30 min各1次，共观察治疗28 d。1.4观察指标1）采用指环测量工具将双侧五根手指最粗周径测出，取平均数，再计算出健患侧手指周径的差值，作为观察手肿胀的指标。2）采

12、用视觉模拟量表（VAS）作为在本项研究用于肩部疼痛的评估，010分表示疼痛程度。3）复杂区域性疼痛综合征严重程度评分（CSS）提供了CRPS体征和症状的连续型定量指标。具体包括患者自述症状8项和观察到的临床体征9项。将17项得分求和作为严重程度评分。4）使用通用量角器测量肩关节活动度，被动活动肩关节，记录外展、上举、后伸的活动度，出现疼痛停止，取平均值，每1记1分。在第1天、第28天当日治疗前后分别进行肩关节活动度（SROM）的评价。1.5统计学处理应用SPSS20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（xs）表示，对非正态分布的变量资料使用中位数，四分位数间距 M（IQR）进行统计描述；对符

13、合正态分布的计量资料运用t检验；对不符合正态分布的计量资料的比较运用秩和检验。P 0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组治疗前后手指周径差值、VAS评分及CSS评分比较见表1。治疗28 d后，两组手指周径差值有显著降低（P0.01），治疗组低于对照组（P0.01）。治疗 28 d 后，治疗组 VAS 评分较治疗前显著降低（P 0.05）。治疗后两组CSS评分均较治疗前降低（P 0.01），治疗组低于对照组（P0.05），第1天组 别治疗组（n=35）对照组（n=35）时 间治疗前治疗后治疗前治疗后手指周径差值（mm）33.062.0618.449.64*33.1611.0329.8810

14、.44*VAS（分）4.711.814.201.69*4.541.624.571.70CSS（分）13.861.447.862.94*13.661.3511.542.62*表1两组治疗前后手指周径差值、VAS评估及CSS评估比较（xs）注：与本组治疗前比较，P 0.05，P 0.01；与对照组治疗后比较，P0.05，P0.01。-1787中国中医急症 2023年10月第32卷第10期JETCM.Oct.2023，Vol.32，No.10治疗后两组组肩关节活动度（外展、上举、后伸）较前均有改善（P0.01）。治疗第28天前，两组肩关节活动度（外展、上举、后伸）之间差异有统计学意义（P0.05）。

15、2.3安全性评价两组期间未见病情恶化、肝肾功能等实验室指标的恶化等不良事件发生，包括由于麻黄不良反应出现的头晕、恶心等。3讨论脑卒中后CRPS亦称偏瘫后肩-手综合征，其疼痛与交感神经介导性密切相关10。由于其病理机制尚不明确，目前西医主要通过两方面进行治疗，一是针对缓解患者疼痛、水肿进行对症治疗；二是根据CRPS的可能的相关发病原因进行治疗。目前治疗CRPS的方法各样，如口服非甾体消炎药、阻断星状神经节、局部封闭、向心性缠绕、康复训练、针灸及中药等，尤其是中医药结合康复疗法在治疗CRPS中占有重要的地位。CRPS主要表现为肩部的剧烈疼痛，手部的潮红、肿胀及活动障碍，属于中医学“痹证”范畴。素问

16、 痹论 篇有言“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，说明了外感邪气而致痹病。然而，正是因为正气不足，卫外不固，腠理疏松，才致外邪乘虚而入。正如，济生方 痹 中“皆因体虚，腠理空疏，受风湿气而成痹也”。中风后偏瘫肢体由于气血运行凝滞、津液难以输布而产生肢体濡养不足，导致脉络空虚，无力抵御，六淫邪气无一不侵，而风寒湿三气最易侵袭、留滞于经脉，内外合邪，合而成痹，导致肩部疼痛。又因手部的潮红、肿胀，将其归为热痹。热痹形成或因体质化热，或复感热邪，或因郁而化热，导致湿与热邪缠绵凝滞而致手部肿胀、发热。湿性重浊凝滞，夹风、夹热后更难以去除，临床以清热通络治疗效果不佳，且单用寒凉更损阳气11。金匮要

17、略 痉湿暍病脉证治第二 曰“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”。湿性黏腻，难以骤除，若峻发其汗，则风去湿在，故当微微发汗，使风湿俱去12。遂治风湿热痹者，立足微汗祛湿法，使阳气缓缓蒸腾而不致骤泄，经脉气血营卫畅通13，辅以清热、利湿，奏疏风胜湿，清热通络之法，则可使邪去正安。越婢加术汤由麻黄六两、石膏半斤、甘草二两、生姜三两、白术四两、大枣15枚组成。麻黄为治水要药，既能发越肌肤营卫中水气、使湿邪从汗而解，又能利水消肿，使水液从下而走；石膏辛寒清泻邪热，石膏与麻黄相用，既能使邪热得清，又能制麻黄

18、之峻，达到微发其汗的作用。白术不仅能健脾化湿，亦主风寒湿痹。本经 记载“术，味苦温，主风寒湿痹”。由此，麻黄、石膏、白术三味药合用，则麻、石共具退热之功，麻、术相协可奏通痹除湿之效，且石膏可制麻黄过汗之弊，三药相辅相成、相得益彰。生姜、大枣、甘草健脾益气，固护中焦，使驱邪有助，不伤正气。由此，则表里两清，风湿俱去。采用在膏肓穴放血是源于在 救伤秘旨 轻重损伤按穴治法 中记载14“膏肓腧穴，足太阳膀胱经此穴平素负重肩挑，俱不能伤。倘或受伤，手臂不能举动，如脱样。须用膏药二张”，说明自古有以膏肓穴治疗肩痹证的渊源。并且在临床实践中发现在膏肓穴刺络放血能即刻改善患者肩关节活动度。刺络放血即“去宛陈莝

19、”法在针灸临床中的应用。去菀陈莝首见于素问 汤液醪醴论篇“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣缪剌其处，以复其形”。去宛陈莝的目的就是恢复人体的形气平衡。素问 至真要大论 谓“疏其气血，令其调达，而致和平”，阐明了气血调达对于人体的影响。刺血法在临床上有其独特的优势，例如在病久结于脏腑时可通过在背俞穴刺血来达到驱邪外出的目的，又因其能直接在病灶所在部位或经络循行部位直接施治，既能祛除局部有形之邪，又能条畅局部气机，达到形气皆治的目的。从解剖上讲，膏肓穴下为斜方肌筋膜、斜方肌、菱形肌。并且分布着第二、三胸神经后支的内侧皮支，外侧支及肩胛背神经15。在膏肓处放血不仅直接刺激到斜方肌、菱形肌及其相关

20、的筋膜，还对肩胛背神经支配的肩胛提肌产生良性刺激。有研究16提到，背区皮肤通过许多结缔组织纤维束与深筋膜相连，布有丰富的穿动脉和皮神经，胸背区来自肋间后动脉、肩胛背动脉和旋肩胛动脉等的分支，刮痧出痧导致穿动脉的分支扩张破裂，能产生延缓的良性刺激。而刮痧与刺络放血都会使局部血管破裂，起到相似的物理刺激作用。本研究表明在膏肓腧刺血联合越婢加术汤对CRPS患者具有良好疗效，在改善患肢水肿、肩关节活动度、减轻疼痛方面效果显著，为患者后期肢体功能康复提供支持。参考文献1VELDMAN PHJM，REYNEN HM，ARNTZ IE，et al.Signs组 别治疗组（n=35）对照组（n=35）时间治疗

21、前治疗后治疗前治疗后肩关节外展活动度第1天48.1712.0159.7710.78*47.5712.5359.9118.55*第28天60.6310.5163.3710.2254.0910.6956.1110.63肩关节上举活动度第1天74.2310.22111.7116.29*78.848.15111.7413.24*第28天112.9115.14112.2015.21100.9111.69111.8013.14肩关节后伸活动度第1天21.143.8126.833.43*23.1112.1526.113.61*第28天28.913.4232.863.1222.803.3227.772.97表

22、2两组第1天、第28天治疗前后肩关节活动度比较（，xs）注：与本组第1天治疗前比较，P0.01；与对照组第28天治疗前比较，P0.01。-1788中国中医急症 2023年10月第32卷第10期JETCM.Oct.2023，Vol.32，No.10and symptoms of reflex sympathetic dystrophy：prospectivestudy of 829 patients J.Lancet，1993，342（8878）：1012-1016.2 张皓.肩-手综合征 J.中国康复理论与实践，2002，8（1）：62-63.3 CACCHIO A，DE B E，DE B V

23、，et al.Mirror therapy in complex regional pain syndrome type 1 of the upper limb instroke patientsJ.Neurorehabilitation&Neural Repair，2009，23（8）：792.4 GOEBEL A，BARKER CH，L.TURNER-STOKES.Complexregional pain syndrome in adults（2nd edn）（2018）Online.cited 2018 February 11.5 VILLECO JP.Edema：a silent bu

24、t important factor J.Journal of Hand Therapy Official Journal of the American Societyof Hand Therapists，2012，25（2）：153-162.6 KUPPENS SP，PIJLMAN H C，HITTERS M W，et al.Prevention and treatment of hand oedema after stroke J.Disability&Rehabilitation，2014，36（11）：900-906.7HARDEN RN.Complex regional pain

25、syndrome：treatmentguidelines J.Mayo Clinic Proceedings，2006：1-11.8 HARDEN RN，BRUEHL S，STANTON-HICKS M，et al.Proposed new diagnostic criteria forcomplex regional pain syndrome J.Pain Medicine，2007，8（4）：326-331.9 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准：ZY/T001.1-94 S.南京：南京大学出版社，1994.10 赵国栋.复杂性区域疼痛综合征 J.现代医院，2004，4（11）：4-

26、6.11曹贵民.王朝宏教授运用越婢加术汤治疗慢性风湿性关节炎的经验 J.陕西中医函授，1996，16（4）：4-6.12何任.金匮要略校注 M.北京：人民卫生出版社，2013：1513李玉来，李娜，白平，等.赵凯教授治疗风湿热痹临证经验 J.亚太传统医药，2022，18（2）：164-167.14清 赵廷海.救伤秘旨 M.北京：中国书店，1993：48-49.15刘立安.针刺结合主灸膏肓穴治疗神经根型颈椎病临床疗效观察 D.北京：北京中医药大学，2014.16余汝堂，楼新法，唐茂林，等.躯干背区刮痧的血管解剖学研究 J.温州医学院学报，2008，50（2）：151-153.（收稿日期2023-

27、01-06）清宫汤加味治疗急性病毒性心肌炎（热毒侵心证）的疗效观察庞娜陈露齐晓瑜（河北省衡水市人民医院，河北 衡水 053000）中图分类号：R542.2+1文献标志码：B文章编号：1004-745X（2023）10-1789-03doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.10.023【摘要】目的 观察清宫汤加味治疗急性病毒性心肌炎（AVM）（热毒侵心证）的疗效。方法 将62例患者根据随机数字表法分为两组各31例。对照组根据AVM临床实践指南行常规治疗；观察组在对照组的基础上采取清宫汤加味内服。两组连续治疗14 d。比较两组临床疗效、心功能、心肌损伤指标、氧化应激指标

28、。结果 观察组临床总有效率为90.32%，高于对照组的64.52%（P0.05）；治疗14 d后，两组左心室射血分数（LVEF）、舒张早期/舒张晚期最大血流速度（E/A）值显著提升，且观察组提升更为明显（P0.05）；治疗后，两组血清肌钙蛋白I（cTnI）和心型游离脂肪酸结合蛋白（H-FABP）水平显著减少，且观察组减少更为明显（P0.05）；治疗14 d后，两组血清超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平显著增加，且观察组增加更为明显（P0.05）。结论 于西医常规治疗基础上予清宫汤加味治疗AVM（热毒侵心证）的疗效明显，有助于患者心功能的改善，减轻心肌损伤，以及发挥

29、抗氧化作用。【关键词】病毒性心肌炎清宫汤热毒侵心证心功能病毒性心肌炎（VMC）是一种由病毒感染所触发的心肌功能损伤，为扩张性心肌病的主因，并且与致命性心律失常及运动中心脏猝死的风险增加联系密切1。因VMC患者的病情演变急骤且其病机复杂，涉及急性心肌损伤及持续性炎症反应，临床上仍缺乏特异的治疗措施。近年虽然随着治疗理念的提升，该病急性期的死亡率大幅减少，但患者的生活质量及远期预后已成为临床面临的医学问题2。现代医学对VMC患者多给予抗病毒、营养心肌以及增强免疫力等对症措施，可有效杀灭病毒，减轻心肌损害，改善心功能，但上述对症支持治疗措施的整体疗效仍待提升3。近年中西医结合疗法已广泛用于急性病毒性心肌炎（AVM）的治疗中，在抑制病毒复制、增强免疫功能、缓解心肌细胞凋亡等方面具有一定优势4。中医学认为VMC的病机总体属于本虚标实之证，以心气、营阴损耗为本，标实主要表现为温热毒邪侵入，而在急性期以热毒侵心为主要病机，临证宜以清心解毒为主要治法5。清宫汤出自 温病条辨，其功用为清心解毒、养-1789