俯卧位在肾移植术后耶氏肺孢子菌肺炎致重度ARDS中的应用.pdf

1、论著俯卧位在肾移植术后耶氏肺孢子菌肺炎致重度ARDS 中的应用田莉方晓楠张玲李克【摘要】目的探讨肾移植术后耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）致重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者实施俯卧位治疗后对氧合的改善情况。方法回顾性分析 5 例肾移植术后 PJP 致中、重度 ARDS 患者的临床资料，总结其临床特征、治疗方案及预后情况。结果5 例患者临床表现为发热、干咳，伴胸闷、气短，全身大汗、乏力，体温波动在 3839，经皮动脉血氧饱和度（SpO2）进行性下降，呼吸窘迫症状加重。肺部 CT 表现为弥漫性磨玻璃影。入住重症监护室（ICU）后，所有患者暂停免疫抑制药，均予复方磺胺甲噁唑、卡泊芬净、小剂量糖皮质激

2、素抗耶氏肺孢子菌（PJ）治疗、氧疗及其它对症支持治疗。4 例患者入住 ICU 时为重度 ARDS，行俯卧位治疗；1 例患者为中度 ARDS，未行俯卧位治疗。与俯卧位治疗前比较，治疗后 1d 患者动脉血氧分压（PaO2）和氧合指数均升高，肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）均下降（均为 P0.05）；与治疗后 1d 比较，治疗后 4d 患者SpO2、PaO2和氧合指数均升高，A-aDO2下降（均为 P0.05）。箱形图结果显示，俯卧位治疗后氧合指数呈整体上升趋势，A-aDO2呈整体下降趋势。5 例患者 ICU 入住时间为 14（8，29）d。所有俯卧位患者均未出现皮肤压疮、脱管、管路移位等并发症。

3、5 例患者中，4 例患者病情好转，1 例患者因后期发生脓毒性休克、多器官衰竭而死亡。结论无论是清醒俯卧位还是插管俯卧位均可明显改善肾移植术后 PJP 致重度 ARDS 患者的氧合，并改善患者预后。早期尽快确诊及精准规范治疗是提高治愈率的关键。【关键词】俯卧位；耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；肾移植；氧合指数；肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）；动脉血氧分压（PaO2）；复方磺胺甲噁唑；卡泊芬净【中图分类号】R617，R563.1【文献标志码】A【文章编号】1674-7445（2023）06-0011-08Application of prone position i

4、n severe ARDS caused by pneumocystis jirovecii pneumonia after kidney transplantationTian Li*,Fang Xiaonan,Zhang Ling,Li Ke.*Department of Emergency Medicine,Peoples Hospital of Ningxia Hui AutonomousRegion,Yinchuan 750002,ChinaCorresponding author:Li Ke,Email:like-【Abstract】ObjectiveToinvestigateth

5、eimprovementofoxygenationafterthetreatmentofpronepositioninpatientswithsevereacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)causedbypneumocystis jiroveciipneumonia(PJP)afterkidneytransplantation.MethodsClinicaldataof5casesofmoderateandsevereARDScausedbyPJPafterkidneytransplantation were analyzed retrospectiv

6、ely,and clinical characteristics,treatment regimen and prognosis weresummarized.Results Clinical manifestations of 5 patients were fever,dry cough,chest tightness,shortnessDOI:10.3969/j.issn.1674-7445.2023115基金项目：宁夏回族自治区科技惠民项目（2023CMG03008）；李克科研启动经费（包干项目）（PM201809170012）作者单位：750002银川，宁夏回族自治区人民医院急诊医学

7、科（田莉、张玲）；厦门大学附属翔安医院重症医学科（方晓楠、李克）作者简介：田莉（ORCID：0009-0001-5509-6535），硕士，主治医师，研究方向为危重症 ARDS 患者救治，Email：通信作者：李克（ORCID：0009-0009-0729-7947），博士，主任医师，研究方向为器官移植受者围手术期管理，Email：like-第 14 卷第 6 期器官移植Vol.14No.62023 年 11 月Organ TransplantationNov.2023ofbreath,sweatingandfatigue,andbodytemperaturefluctuatedbetween

8、38and39,percutaneousarterialoxygensaturation(SpO2)wasgraduallydecreased,andrespiratorydistresssymptomswereworsened.PulmonaryCTscanshoweddiffuseground-glassshadow.Aftertransfertointensivecareunit(ICU),immunosuppressivedrugswereterminated,andallpatientsweregivenwithcompoundsulfamethoxazole,caspofungin

9、,low-doseglucocorticoidsagainstpneumocystisjirovecii(PJ),oxygentherapyandothersymptomaticsupportivetreatments.FourpatientsdiagnosedwithsevereARDSuponadmissiontoICUweretreatedinaproneposition.OnepatientwithmoderateARDSwasnotkeptinaproneposition.At1daftertreatmentinaproneposition,partialpressureofarte

10、rialoxygen(PaO2)andoxygenationindexwereincreased,whereas alveolar-arterial oxygen difference(A-aDO2)was decreased compared with before treatment(allP0.05).Comparedwith1daftertreatment,SpO2,PaO2andoxygenationindexwereallincreased,whileA-aDO2wasdecreasedat4daftertreatment(allP0.05).Boxdiagramshowedtha

11、toxygenationindexshowedanoverallupwardtrendafterprone-positiontreatment,whereasA-aDO2showedanoveralldownwardtrend.ThelengthofICUstayof5patientswas 14(8,29)d.All patients in a prone position did not develop complications,such as skin pressure sore,tubedetachmentandtubedisplacement,etc.Among5patients,

12、4patientsweremitigated,and1patientdiedofsepticshockandmultipleorganfailure.ConclusionsForbothconsciousandintubatedpatients,apronepositionmaysignificantlyimproveoxygenationandprognosisofpatientswithsevereARDScausedbyPJPafterkidneytransplantation.Earlydiagnosisandaccurateandstandardizedtreatmentplayap

13、ivotalroleinenhancingcurerate.【Key words】Prone position;Pneumocystis jirovecii pneumonia(PJP);Acute respiratory distress syndrome(ARDS);Kidneytransplantation;Oxygenationindex;Alveolar-arterialoxygendifference(A-aDO2);Partialpressureofarterialoxygen(PaO2);Compoundsulfamethoxazole;Caspofungin耶氏肺孢子菌肺炎（

14、pneumocystis jiroveciipneumonia，PJP）为机会性感染，好发于人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染的患者1。随着器官移植尤其是肾移植在临床广泛开展，非 HIV 患者耶氏肺孢子菌（pneumocystisjirovecii，PJ）感染逐渐增多，其起病隐匿、病情进展迅速，发展至晚期会出现严重的急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS），表现为呼吸困难和低氧血症，导致气管插管率和病死率较高2，严重危及患者生命。因此，尽快确诊、精准治疗，提高此类患者的氧合指数以改善预后至

15、关重要。俯卧位作为有效的辅助治疗手段被广泛应用于重度 ARDS 3-5，其对肾移植术后感染 PJ 致重度ARDS 患者的疗效如何少见报道。本文回顾性分析厦门大学附属翔安医院重症监护室（intensivecareunit，ICU）收治的 5 例肾移植术后 PJP 患者，探讨俯卧位对氧合的改善情况。1资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2021 年 2 月至 5 月厦门大学附属翔安医院 ICU 收治的 5 例同种异体肾移植术后 PJP 致重度 ARDS 患者的临床资料，其中男 3 例，女2 例，年龄（4113）岁，体质量（557）kg。2 例在外院（南方医科大学珠江医院）行肾移植术，3 例在我院

16、泌尿外科行肾移植术，术后时间 8.0（6.0，22.5）个月，既往合并不同程度慢性疾病（高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肾功能不全、乙型病毒性肝炎等），本研究经厦门大学附属翔安医院伦理委员会批准（批准号：XDYX202309K55）。1.2 免疫抑制方案5 例患者均采用他克莫司+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙的三联免疫抑制方案，根据血药浓度调整他克莫司用药剂量，维持他克莫司血药浓度在 68ng/mL。1.3 俯卧位治疗方法及标准俯卧位指征：氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度）150mmHg（1mmHg=0.133kPa）6，48h内启动，每日 1016h；若呼气末正压（positiveend

17、expiratorypressure，PEEP）5mmHg，吸入氧浓度150mmHg即停止。插管俯卧位：每日 89h（至少有一名医师参与协助翻身，固定好各种管路，记录插管位置，停止胃肠营养，头、胸、双肩、髂、膝等垫好软垫，翻身后拍背、吸痰，定期检查插管深度，防止脱管）；清醒俯卧位：每次 2h，每日 45 次，每日 8h 以上（头部向上倾斜，双臂置于身体两侧，给予保护垫以减少压疮）7。848器官移植第 14 卷ARDS 分级根据 2012 年 ARDS 柏林定义：PEEP 或持续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）5cmH2O（1cmH2O=

18、0.098kPa）时，200mmHg氧合指数300mmHg 为轻度 ARDS，100mmHg氧合指数200mmHg 为中度 ARDS，氧合指数100mmHg 为重度 ARDS。1.4 研究内容收集 5 例患者一般资料、肺部 CT 检查结果、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid，BALF）宏基因组二代测序（metagenomicnext-generationsequencing，mNGS）结果及血气结果，总结肾移植术后 PJP 致重度 ARDS 的临床特征、治疗方案及预后情况。1.5 统计学方法采用 Rversion4.1.1 和 ggplot2package

19、进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数标准差表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示。组间比较采用单组重复测量资料方差分析，两两比较采用配对 t 检验。P0.05 为差异有统计学意义。俯卧位前后氧合指数、肺泡-动脉氧分压差（alveolar-arterialoxygendifference，A-aDO2）做箱形图，取俯卧位前后 4 次数据直接连线。2结果2.1 肾移植术后 PJP 致重度 ARDS 的临床特征5 例患者经支气管镜下肺泡灌洗技术结合mNGS 明确诊断 PJP。5 例肾移植术后 PJP 致重度ARDS 患者的临床资料见表 1。患者临床表现为发热、干咳

20、，伴胸闷、气短，全身大汗、乏力，体温波动在 3839，经皮动脉血氧饱和度（percutaneousarterialoxygensaturation，SpO2）进行性下降，呼吸窘迫症状加重。转 ICU 诊治，入科急性生理学及慢性健康状况评分（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）为 18（8，24）分，序贯器官衰竭评分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）为 7（5，8）分。5 例患者中4 例为重度 ARDS，1 例为中度 ARDS。查体：双肺部呼吸音粗，部分患者可闻及“velcro 啰音”。肺部

21、高分辨 CT 结果示：双肺大面积斑片状磨玻璃影，伴有不同程度的网状影或小叶间隔增厚，支气管血管束周围间质增厚等（图 1）。表 1 5 例 PJP 患者的临床资料Table 1 Clinical data of 5 patients with PJP例序性别年龄（岁）术后时间（月）PJ预防时间（月）APACHE评分（分）ARDS分级mNGS结果机械通气时间（d）俯卧位时间（d）ICU入住时间（d）预后细菌病毒真菌1男518019重度阴性巨细胞病毒、乙型肝炎病毒马尔尼菲青霉菌、PJ0+210+1042死亡2女534024重度鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食嗜单胞菌阴性PJ、白假丝酵母、高里假丝酵母0+13

22、0+714治愈3男2936622重度铜绿假单胞菌巨细胞病毒PJ、白假丝酵母2+132+716治愈4女32867重度阴性阴性PJ4+04+06治愈5男549018中度阴性阴性PJ、白假丝酵母0+10010治愈注：为无创（包括高流量）+有创通气时间。为清醒俯卧位+插管俯卧位时间。第 6 期田莉等俯卧位在肾移植术后耶氏肺孢子菌肺炎致重度ARDS中的应用849 2.2 肾移植术后 PJP 致重度 ARDS 患者的治疗方案肾移植术后，例 3 和例 4 患者口服复方磺胺甲噁唑（0.4g，每日 2 次）预防 PJ 治疗半年，例 1、例 2和例 5 患者未进行预防治疗。入住 ICU 后，所有患者暂停免疫抑制药

23、，予以复方磺胺甲噁唑（1g，每日 4 次）、卡泊芬净（50mg/d），联合小剂量糖皮质激素（甲泼尼龙初始剂量 3040mg，每日 2 次，每5日减半，直到20mg每日1次维持）抗PJ治疗。例1和例 3 患者使用更昔洛韦抗巨细胞病毒，例 1 患者使用恩替卡韦抗乙型肝炎病毒，例 2 和例 3 患者经验性使用广谱抗生素，根据药敏和病情变化调整。其他对症支持治疗包括氧疗、予以去甲肾上腺素升压、连续肾脏替代治疗、营养支持、纠正电解质及酸碱平衡紊乱等。2.3 肾移植术后 PJP 致重度 ARDS 患者俯卧位治疗前后指标比较4 例患者入住 ICU 时氧合指数均100mmHg，为重度 ARDS，行俯卧位治疗；

24、1 例患者氧合指数160mmHg，为中度 ARDS，未行俯卧位治疗。例 1和例 2 患者分别行插管俯卧位 10d 和 7d；例 3 患者清醒俯卧位 2d 后合并耐药菌感染，氧合指数下降至71mmHg，考虑病情加重，调整抗感染方案，予以插管俯卧位治疗 7d；例 4 患者行清醒俯卧位 4d，氧合明显改善而未行插管。与俯卧位治疗前比较，治疗后 1d 患者动脉血氧分压（partialpressureofarterialoxygen，PaO2）和氧合指数均升高，A-aDO2均下降，差异均有统计学意义（表 2，均为 P0.05）；与治疗后 1d 比较，治疗后 4d 患者 SpO2、PaO2和氧合指数均升高

25、，A-aDO2下降，差异均有统计学意义（表 2，均为 P0.05）。箱形图结果显示，俯卧位治疗后氧合指数呈整体上升趋势，A-aDO2呈整体下降趋势（图 2）。2.4 肾移植术后 PJP 致重度 ARDS 的预后情况5 例患者 ICU 入住时间为 14（8，29）d。所有注：A 图为例 2 患者俯卧位治疗前的胸部 CT 结果：两侧肺门周围对称性斑片状磨玻璃影，由肺门向外周的肺野发展并融合，并伴有不同程度的网状影或小叶间隔增厚，支气管血管束周围间质增厚等；B 图为例 2 患者俯卧位治疗后的胸部CT 结果：双肺对称性斑片状磨玻璃影、网状影以及部分实变影吸收、消散。图 1 例 2 俯卧位治疗前后肺部

26、CT 检查结果对比Figure 1 Comparison of chest CT examination result before and after prone position treatment in case 2 x表 2 4 例患者俯卧位治疗前后氧合相关指标变化比较（s）Table 2 Comparison of oxygenation related indexes before and after prone position treatment in 4 patients时间nSpO2（%）PaO2（mmHg）A-aDO2（mmHg）氧合指数（mmHg）治疗前496.051.

27、198212533399617治疗后1d496.870.828511a42258a11213a治疗后4d497.620.08a1239a,b26665a,b17713a,b注：与治疗前比较，aP0.05；与治疗后1d比较，bP0.05。850器官移植第 14 卷俯卧位患者均未出现皮肤压疮、脱管、管路移位等并发症。5 例患者中，其中 3 例肾功能好转，2 例肾功能恶化需要间断透析治疗。例 4 患者清醒俯卧位治疗好转后转科，其余 4 例气管插管患者病情好转后拔管，例 1 患者因后期合并耐药真菌感染出现脓毒性休克、多器官衰竭而死亡。3讨论肾移植明显延长了终末期肾病患者的生存期，但肺部感染、机会性感染

28、是导致肾移植术后感染死亡的主要原因，肾移植术后肺部感染病原体以细菌（鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌等）、真菌（白假丝酵母、耶氏肺孢子菌等）、病毒（巨细胞病毒等）常见8，以细菌感染为主的混合性感染最多见。PJP 是较为常见且最严重的并发症之一，一般在肾移植术后 36 个月高发，文献报道的肾移植术后 PJP 发生率为 0.3%2.6%9。PJP 初期若得不到及时、有效治疗，其病死率高达 90%100%10。俯卧位是经常规机械通气仍不能改善重度ARDS 患者氧合的一种辅助治疗手段。由于平卧时ARDS 患者的通气/血流比值不均，重力依赖区的肺组织血流增多，而肺泡塌陷或不张，导致通气/血流

29、比值降低，而非重力依赖区的肺组织过度膨胀而血流不足，导致通气/血流比值增加，通过俯卧位可调整患者背部通气与前胸壁灌注，从而改善通气/血流比值，提升氧合11-12。有研究发现俯卧位可以通过改善肺-胸顺应性，增加氧输送和氧摄取改善氧合3-4。还有研究指出俯卧位还可以减少心脏对肺的压迫11。氧合指数是 ARDS 分级以及临床判断氧合状态最常用的指标，A-aDO2是指肺泡和动脉氧分压之间的差值，是评估肺换气功能的指标。本研究中 4 例患者行俯卧位治疗后，氧合指数明显升高，A-aDO2明显下降，提示患者氧合及肺换气功能明显改善。据研究报道，俯卧位可以明显改善 ARDS 患者的氧合13，尤其是对于病情较重

30、的患者14-16，实施小潮气量保护性通气策略的患者，俯卧位可明显降低死亡风险17。重度 ARDS 患者多为多种病原体混合感染，随着2019 年新型冠状病毒（新冠病毒）感染的流行，国内外大量随机对照试验及循证医学研究表明俯卧位可改善新冠病毒感染重型及危重型患者氧合，在降低病死率方面发挥了重要作用18-20。除此之外，俯卧位应用于单纯某种病原体感染导致重度 ARDS 患者的研究鲜有报道。Gurin 等21研究也发现早期行俯卧位可显著降低 ARDS 患者 28d 和 90d 病死率。对新冠病毒感染重度 ARDS 患者实施清醒俯卧位可明显降低气管插管率18-20。因此早实施俯卧位可能避免气管插管。本研

31、究中例 4 患者行清醒俯卧位后，氧合明显改善而未行气管插管。PJP 患者肺部 CT 早期可表现为弥漫性磨玻璃浸润影，继而发展为分布不均实变影，但无特异性22，需结合 mNGS 或者六胺银染色结果确诊 PJP。目前mNGS 已成功用于包括 PJP 在内的各种感染性诊断23-24。本研究中 5 例患者早期均快速采集 BALF 进注：A 图为 4 例患者俯卧位治疗前后氧合指数的箱形图；B 图为 4 例患者俯卧位治疗前后 A-aDO2的箱形图。图 2 俯卧位治疗前后氧合指数和 A-aDO2箱形图Figure 2 Box chart of oxygenation index and A-aDO2 bef

32、ore and after prone position treatment第 6 期田莉等俯卧位在肾移植术后耶氏肺孢子菌肺炎致重度ARDS中的应用851 行 mNGS，均检测出耶氏肺孢子菌，同时检出其他细菌、真菌及病毒。药物治疗方面，复方磺胺甲噁唑仍然是治疗 PJP 的首选药25，联合卡泊芬净治疗实体器官移植术后 PJP 感染可取得满意的疗效26。美国移植协会传染病实践工作组指出使用糖皮质激素可减轻重症 PJP 患者肺部的炎症渗出，减轻炎症反应27。早期及时停用免疫抑制药有利于控制感染，但应警惕排斥反应的发生。早期快速送检 mNGS 确诊 PJP 及精准规范治疗是治愈率高的关键28。对于 P

33、JP 致重度 ARDS 实施有创通气仍不能改善氧合的患者，除了实施俯卧位，还可选择静脉-静脉（veno-venous，V-V）体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）。王红宇等29研究中，9 例肾移植术后耶氏肺孢子菌肺炎致重度ARDS 患者使用 V-VECMO 后取得不错疗效，7 例患者存活。多项研究表明，对重度 ARDS 行 V-VECMO 治疗的患者实施俯卧位治疗明显改善氧合和提高生存率30-32，可能是通过改善静态顺应性和驱动压等呼吸力学参数改善氧合33-34。但 ECMO 在临床实施受到限制，本研究中 4 例重度 ARDS 患者在无条

34、件使用 ECMO 的情况下，行俯卧位和规范药物治疗均顺利脱机拔管，其中 1 例患者好转后拔管，后期因耐药真菌感染出现多器官衰竭而死亡，总体来讲治疗效果显著。PJP 可通过呼吸道传播，存在小规模的爆发可能31。本研究中 5 例 PJP 患者，2 例预防 PJ 感染治疗半年，3 例未行预防治疗，考虑与未规范预防PJ 感染有关。美国移植协会传染病实践工作组指出有效预防是降低 PJP 发生率的关键35，建议所有实体器官移植受者 PJ 感染预防用药时间至少 612 个月。本研究不足之处在于病例较少，由于预防用药逐渐规范，肾移植术后 PJP 属于散发状态，期望后期可与多个器官移植中心及 ICU 合作，扩大

35、样本量，并设置对照组完成更高水平的随机对照研究。本研究中 4 例患者俯卧位时间为每日 89h，未达指南推荐的 1216h，无俯卧位相关并发症发生，表明短疗程也可使患者获益。综上所述，无论清醒俯卧位还是插管俯卧位均可明显改善肾移植术后 PJP 致重度 ARDS 患者的氧合，并改善患者预后。早期快速送检 mNGS 确诊PJP 及精准规范治疗提高治愈率的关键。参考文献：EPLING BP,MANION M,SIRAJUDDIN A,et al.Long-term outcomes of patients with HIV andpneumocystis jirovecii pneumonia in

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