俯卧位在肾移植术后耶氏肺孢子菌肺炎致重度ARDS中的应用.pdf
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1、论著俯卧位在肾移植术后耶氏肺孢子菌肺炎致重度ARDS 中的应用田莉方晓楠张玲李克【摘要】目的探讨肾移植术后耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)致重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者实施俯卧位治疗后对氧合的改善情况。方法回顾性分析 5 例肾移植术后 PJP 致中、重度 ARDS 患者的临床资料,总结其临床特征、治疗方案及预后情况。结果5 例患者临床表现为发热、干咳,伴胸闷、气短,全身大汗、乏力,体温波动在 3839,经皮动脉血氧饱和度(SpO2)进行性下降,呼吸窘迫症状加重。肺部 CT 表现为弥漫性磨玻璃影。入住重症监护室(ICU)后,所有患者暂停免疫抑制药,均予复方磺胺甲噁唑、卡泊芬净、小剂量糖皮质激
2、素抗耶氏肺孢子菌(PJ)治疗、氧疗及其它对症支持治疗。4 例患者入住 ICU 时为重度 ARDS,行俯卧位治疗;1 例患者为中度 ARDS,未行俯卧位治疗。与俯卧位治疗前比较,治疗后 1d 患者动脉血氧分压(PaO2)和氧合指数均升高,肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)均下降(均为 P0.05);与治疗后 1d 比较,治疗后 4d 患者SpO2、PaO2和氧合指数均升高,A-aDO2下降(均为 P0.05)。箱形图结果显示,俯卧位治疗后氧合指数呈整体上升趋势,A-aDO2呈整体下降趋势。5 例患者 ICU 入住时间为 14(8,29)d。所有俯卧位患者均未出现皮肤压疮、脱管、管路移位等并发症。
3、5 例患者中,4 例患者病情好转,1 例患者因后期发生脓毒性休克、多器官衰竭而死亡。结论无论是清醒俯卧位还是插管俯卧位均可明显改善肾移植术后 PJP 致重度 ARDS 患者的氧合,并改善患者预后。早期尽快确诊及精准规范治疗是提高治愈率的关键。【关键词】俯卧位;耶氏肺孢子菌肺炎(PJP);急性呼吸窘迫综合征(ARDS);肾移植;氧合指数;肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2);动脉血氧分压(PaO2);复方磺胺甲噁唑;卡泊芬净【中图分类号】R617,R563.1【文献标志码】A【文章编号】1674-7445(2023)06-0011-08Application of prone position i
4、n severe ARDS caused by pneumocystis jirovecii pneumonia after kidney transplantationTian Li*,Fang Xiaonan,Zhang Ling,Li Ke.*Department of Emergency Medicine,Peoples Hospital of Ningxia Hui AutonomousRegion,Yinchuan 750002,ChinaCorresponding author:Li Ke,Email:like-【Abstract】ObjectiveToinvestigateth
5、eimprovementofoxygenationafterthetreatmentofpronepositioninpatientswithsevereacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)causedbypneumocystis jiroveciipneumonia(PJP)afterkidneytransplantation.MethodsClinicaldataof5casesofmoderateandsevereARDScausedbyPJPafterkidneytransplantation were analyzed retrospectiv
6、ely,and clinical characteristics,treatment regimen and prognosis weresummarized.Results Clinical manifestations of 5 patients were fever,dry cough,chest tightness,shortnessDOI:10.3969/j.issn.1674-7445.2023115基金项目:宁夏回族自治区科技惠民项目(2023CMG03008);李克科研启动经费(包干项目)(PM201809170012)作者单位:750002银川,宁夏回族自治区人民医院急诊医学
7、科(田莉、张玲);厦门大学附属翔安医院重症医学科(方晓楠、李克)作者简介:田莉(ORCID:0009-0001-5509-6535),硕士,主治医师,研究方向为危重症 ARDS 患者救治,Email:通信作者:李克(ORCID:0009-0009-0729-7947),博士,主任医师,研究方向为器官移植受者围手术期管理,Email:like-第 14 卷第 6 期器官移植Vol.14No.62023 年 11 月Organ TransplantationNov.2023ofbreath,sweatingandfatigue,andbodytemperaturefluctuatedbetween
8、38and39,percutaneousarterialoxygensaturation(SpO2)wasgraduallydecreased,andrespiratorydistresssymptomswereworsened.PulmonaryCTscanshoweddiffuseground-glassshadow.Aftertransfertointensivecareunit(ICU),immunosuppressivedrugswereterminated,andallpatientsweregivenwithcompoundsulfamethoxazole,caspofungin
9、,low-doseglucocorticoidsagainstpneumocystisjirovecii(PJ),oxygentherapyandothersymptomaticsupportivetreatments.FourpatientsdiagnosedwithsevereARDSuponadmissiontoICUweretreatedinaproneposition.OnepatientwithmoderateARDSwasnotkeptinaproneposition.At1daftertreatmentinaproneposition,partialpressureofarte
10、rialoxygen(PaO2)andoxygenationindexwereincreased,whereas alveolar-arterial oxygen difference(A-aDO2)was decreased compared with before treatment(allP0.05).Comparedwith1daftertreatment,SpO2,PaO2andoxygenationindexwereallincreased,whileA-aDO2wasdecreasedat4daftertreatment(allP0.05).Boxdiagramshowedtha
11、toxygenationindexshowedanoverallupwardtrendafterprone-positiontreatment,whereasA-aDO2showedanoveralldownwardtrend.ThelengthofICUstayof5patientswas 14(8,29)d.All patients in a prone position did not develop complications,such as skin pressure sore,tubedetachmentandtubedisplacement,etc.Among5patients,
12、4patientsweremitigated,and1patientdiedofsepticshockandmultipleorganfailure.ConclusionsForbothconsciousandintubatedpatients,apronepositionmaysignificantlyimproveoxygenationandprognosisofpatientswithsevereARDScausedbyPJPafterkidneytransplantation.Earlydiagnosisandaccurateandstandardizedtreatmentplayap
13、ivotalroleinenhancingcurerate.【Key words】Prone position;Pneumocystis jirovecii pneumonia(PJP);Acute respiratory distress syndrome(ARDS);Kidneytransplantation;Oxygenationindex;Alveolar-arterialoxygendifference(A-aDO2);Partialpressureofarterialoxygen(PaO2);Compoundsulfamethoxazole;Caspofungin耶氏肺孢子菌肺炎(
14、pneumocystis jiroveciipneumonia,PJP)为机会性感染,好发于人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感染的患者1。随着器官移植尤其是肾移植在临床广泛开展,非 HIV 患者耶氏肺孢子菌(pneumocystisjirovecii,PJ)感染逐渐增多,其起病隐匿、病情进展迅速,发展至晚期会出现严重的急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS),表现为呼吸困难和低氧血症,导致气管插管率和病死率较高2,严重危及患者生命。因此,尽快确诊、精准治疗,提高此类患者的氧合指数以改善预后至
15、关重要。俯卧位作为有效的辅助治疗手段被广泛应用于重度 ARDS 3-5,其对肾移植术后感染 PJ 致重度ARDS 患者的疗效如何少见报道。本文回顾性分析厦门大学附属翔安医院重症监护室(intensivecareunit,ICU)收治的 5 例肾移植术后 PJP 患者,探讨俯卧位对氧合的改善情况。1资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2021 年 2 月至 5 月厦门大学附属翔安医院 ICU 收治的 5 例同种异体肾移植术后 PJP 致重度 ARDS 患者的临床资料,其中男 3 例,女2 例,年龄(4113)岁,体质量(557)kg。2 例在外院(南方医科大学珠江医院)行肾移植术,3 例在我院
16、泌尿外科行肾移植术,术后时间 8.0(6.0,22.5)个月,既往合并不同程度慢性疾病(高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肾功能不全、乙型病毒性肝炎等),本研究经厦门大学附属翔安医院伦理委员会批准(批准号:XDYX202309K55)。1.2 免疫抑制方案5 例患者均采用他克莫司+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙的三联免疫抑制方案,根据血药浓度调整他克莫司用药剂量,维持他克莫司血药浓度在 68ng/mL。1.3 俯卧位治疗方法及标准俯卧位指征:氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度)150mmHg(1mmHg=0.133kPa)6,48h内启动,每日 1016h;若呼气末正压(positiveend
17、expiratorypressure,PEEP)5mmHg,吸入氧浓度150mmHg即停止。插管俯卧位:每日 89h(至少有一名医师参与协助翻身,固定好各种管路,记录插管位置,停止胃肠营养,头、胸、双肩、髂、膝等垫好软垫,翻身后拍背、吸痰,定期检查插管深度,防止脱管);清醒俯卧位:每次 2h,每日 45 次,每日 8h 以上(头部向上倾斜,双臂置于身体两侧,给予保护垫以减少压疮)7。848器官移植第 14 卷ARDS 分级根据 2012 年 ARDS 柏林定义:PEEP 或持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)5cmH2O(1cmH2O=
18、0.098kPa)时,200mmHg氧合指数300mmHg 为轻度 ARDS,100mmHg氧合指数200mmHg 为中度 ARDS,氧合指数100mmHg 为重度 ARDS。1.4 研究内容收集 5 例患者一般资料、肺部 CT 检查结果、支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolarlavagefluid,BALF)宏基因组二代测序(metagenomicnext-generationsequencing,mNGS)结果及血气结果,总结肾移植术后 PJP 致重度 ARDS 的临床特征、治疗方案及预后情况。1.5 统计学方法采用 Rversion4.1.1 和 ggplot2package
19、进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数标准差表示,不符合正态分布的计量资料以中位数(下四分位数,上四分位数)表示。组间比较采用单组重复测量资料方差分析,两两比较采用配对 t 检验。P0.05 为差异有统计学意义。俯卧位前后氧合指数、肺泡-动脉氧分压差(alveolar-arterialoxygendifference,A-aDO2)做箱形图,取俯卧位前后 4 次数据直接连线。2结果2.1 肾移植术后 PJP 致重度 ARDS 的临床特征5 例患者经支气管镜下肺泡灌洗技术结合mNGS 明确诊断 PJP。5 例肾移植术后 PJP 致重度ARDS 患者的临床资料见表 1。患者临床表现为发热、干咳
20、,伴胸闷、气短,全身大汗、乏力,体温波动在 3839,经皮动脉血氧饱和度(percutaneousarterialoxygensaturation,SpO2)进行性下降,呼吸窘迫症状加重。转 ICU 诊治,入科急性生理学及慢性健康状况评分(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)为 18(8,24)分,序贯器官衰竭评分(sequentialorganfailureassessment,SOFA)为 7(5,8)分。5 例患者中4 例为重度 ARDS,1 例为中度 ARDS。查体:双肺部呼吸音粗,部分患者可闻及“velcro 啰音”。肺部
21、高分辨 CT 结果示:双肺大面积斑片状磨玻璃影,伴有不同程度的网状影或小叶间隔增厚,支气管血管束周围间质增厚等(图 1)。表 1 5 例 PJP 患者的临床资料Table 1 Clinical data of 5 patients with PJP例序性别年龄(岁)术后时间(月)PJ预防时间(月)APACHE评分(分)ARDS分级mNGS结果机械通气时间(d)俯卧位时间(d)ICU入住时间(d)预后细菌病毒真菌1男518019重度阴性巨细胞病毒、乙型肝炎病毒马尔尼菲青霉菌、PJ0+210+1042死亡2女534024重度鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食嗜单胞菌阴性PJ、白假丝酵母、高里假丝酵母0+13
22、0+714治愈3男2936622重度铜绿假单胞菌巨细胞病毒PJ、白假丝酵母2+132+716治愈4女32867重度阴性阴性PJ4+04+06治愈5男549018中度阴性阴性PJ、白假丝酵母0+10010治愈注:为无创(包括高流量)+有创通气时间。为清醒俯卧位+插管俯卧位时间。第 6 期田莉等俯卧位在肾移植术后耶氏肺孢子菌肺炎致重度ARDS中的应用849 2.2 肾移植术后 PJP 致重度 ARDS 患者的治疗方案肾移植术后,例 3 和例 4 患者口服复方磺胺甲噁唑(0.4g,每日 2 次)预防 PJ 治疗半年,例 1、例 2和例 5 患者未进行预防治疗。入住 ICU 后,所有患者暂停免疫抑制药
23、,予以复方磺胺甲噁唑(1g,每日 4 次)、卡泊芬净(50mg/d),联合小剂量糖皮质激素(甲泼尼龙初始剂量 3040mg,每日 2 次,每5日减半,直到20mg每日1次维持)抗PJ治疗。例1和例 3 患者使用更昔洛韦抗巨细胞病毒,例 1 患者使用恩替卡韦抗乙型肝炎病毒,例 2 和例 3 患者经验性使用广谱抗生素,根据药敏和病情变化调整。其他对症支持治疗包括氧疗、予以去甲肾上腺素升压、连续肾脏替代治疗、营养支持、纠正电解质及酸碱平衡紊乱等。2.3 肾移植术后 PJP 致重度 ARDS 患者俯卧位治疗前后指标比较4 例患者入住 ICU 时氧合指数均100mmHg,为重度 ARDS,行俯卧位治疗;
24、1 例患者氧合指数160mmHg,为中度 ARDS,未行俯卧位治疗。例 1和例 2 患者分别行插管俯卧位 10d 和 7d;例 3 患者清醒俯卧位 2d 后合并耐药菌感染,氧合指数下降至71mmHg,考虑病情加重,调整抗感染方案,予以插管俯卧位治疗 7d;例 4 患者行清醒俯卧位 4d,氧合明显改善而未行插管。与俯卧位治疗前比较,治疗后 1d 患者动脉血氧分压(partialpressureofarterialoxygen,PaO2)和氧合指数均升高,A-aDO2均下降,差异均有统计学意义(表 2,均为 P0.05);与治疗后 1d 比较,治疗后 4d 患者 SpO2、PaO2和氧合指数均升高
25、,A-aDO2下降,差异均有统计学意义(表 2,均为 P0.05)。箱形图结果显示,俯卧位治疗后氧合指数呈整体上升趋势,A-aDO2呈整体下降趋势(图 2)。2.4 肾移植术后 PJP 致重度 ARDS 的预后情况5 例患者 ICU 入住时间为 14(8,29)d。所有注:A 图为例 2 患者俯卧位治疗前的胸部 CT 结果:两侧肺门周围对称性斑片状磨玻璃影,由肺门向外周的肺野发展并融合,并伴有不同程度的网状影或小叶间隔增厚,支气管血管束周围间质增厚等;B 图为例 2 患者俯卧位治疗后的胸部CT 结果:双肺对称性斑片状磨玻璃影、网状影以及部分实变影吸收、消散。图 1 例 2 俯卧位治疗前后肺部
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