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1、临床研究复合不同剂量艾司氯胺酮时舒芬太尼引起呼吸抑制半数有效剂量的比较潘阳阳 乔南南 徐桂萍 齐庆岭 ：作者单位：天津中医药大学第一附属医院麻醉科 国家中医针灸临床医学研究中心（潘阳阳、齐庆岭）；天津市第一中心医院麻醉科（乔南南）；新疆自治区人民医院麻醉科（徐桂萍）通信作者：齐庆岭，：【摘要】目的 比较复合不同剂量艾司氯胺酮时舒芬太尼引起全麻患者呼吸抑制的半数有效剂量（）。方法 选择 年 月择期行气管插管全麻手术的患者 例，男 例，女 例，年龄 岁，或级。将患者随机分为三组：组、组和 组，每组 例。组静注咪达唑仑 ；组静注咪达唑仑 和亚麻醉剂量艾司氯胺酮 ；组静注咪达唑仑 和麻醉剂量艾司氯胺酮

2、 ；后三组单次静注舒芬太尼。舒芬太尼单次注射剂量按 序贯法确定，初始剂量 ，相邻剂量梯度为 。若出现呼吸抑制，则下一例患者舒芬太尼降低一个剂量梯度；若未出现呼吸抑制，则下一例升高一个剂量梯度。呼吸抑制标准为 或 次 分。计算复合不同剂量艾司氯胺酮时舒芬太尼引起呼吸抑制的 及 可信区间（）。结果 组出现呛咳 例，组出现 次 分 例，经相应处理后未影响研究进行。组、组和 组达到呼吸抑制时舒芬太尼的及 分别为 （）、（）和 （）。结论咪达唑仑 辅助镇静时，单用舒芬太尼静脉注射致呼吸抑制的 为 ；复合艾司氯胺酮 可以提高舒芬太尼静脉注射致呼吸抑制的；复合艾司氯胺酮 可以降低舒芬太尼静脉注射致呼吸抑制的

3、。【关键词】艾司氯胺酮；舒芬太尼；呼吸抑制；半数有效剂量 ，：，：【】（），：，（），（），（），（），临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，【】；艾司氯胺酮因起效快、消除快、不良反应少，同时具有镇静镇痛作用在临床得到广泛应用。但艾司氯胺酮在临床使用中也存在镇痛效果不足的情况，且超量使用艾司氯胺酮可能会使患者产生精神症状。因此常常需要联合使用阿片类药物，如舒芬太尼，但大剂量舒芬太尼可能会引起呼吸抑制。因此，了解艾司氯胺酮对舒芬太尼引起呼吸抑制的半数有效剂量（，）的影响十分必要。本研究通过改良序贯法测定在复合不同剂量的艾司氯胺酮时舒芬太尼引起呼吸抑制的。资料与方法一般资料本研究经医院伦理委员会批

4、准（字），患者或家属签署知情同意书。选择 年 月拟行择期全麻手术的患者，性别不限，年龄 岁，或级。排除标准：心肺疾病（高血压、冠心病，肺功能异常等），内分泌异常，肝肾功能及电解质异常，精神异常，长期使用镇静镇痛药物，吸毒，阿片类药物成瘾，长期饮酒史，全麻禁忌证及可疑困难气道。采用随机数字表法将患者分为三组：组、组和 组。麻醉方法患者均无术前用药。入室后开放外周静脉，面罩吸纯氧 。常规监测、，采用旁流法 波形监测（将监测 的采气探头置于患者鼻孔内 ，观察呼吸过程的 波形计数）。面罩轻放患者口鼻处，避免用力扣面罩，防止闭合通气回路对患者自主呼吸的干扰。组静脉注射咪达唑仑 ，后静脉注射舒芬太尼；组静

5、脉注射咪达唑仑 和艾司氯胺酮 ，后静脉注射舒芬太尼；组静脉注射咪达唑仑 和艾司氯胺酮 ，后静脉注射舒芬太尼。呼吸抑制判定标准：或 次 分，上述两个标准单独或同时出现皆判定为出现呼吸抑制，观察时间为。舒芬太尼初始剂量 ，相邻剂量梯度为 ，依据改良 序贯法，若出现呼吸抑制，下一例舒芬太尼减少一个剂量梯度；若未出现呼吸抑制，则下一例升高一个剂量梯度。入选研究的第一例患者从发生呼吸抑制的前一例患者开始计数。若患者出现呼吸抑制，立即结束观察行面罩通气，静脉注射丙泊酚 及顺式阿曲库铵 后行气管插管机械通气；若观察 内未出现呼吸抑制，同样结束观察，随即静脉注射丙泊酚 及顺式阿曲库铵 后行气管插管机械通气。若

6、患者在诱导时出现严重的低血压时（下降幅度超过基础值的 或 时），则静脉注射麻黄碱 或去氧肾上腺素 并予琥珀酰明胶注射液补充血容量；若 次 分，静脉给予阿托品 ；若血压升高幅度超过基础值 或 次 分，可酌情给予乌拉地尔、艾司洛尔等血管活性药来维持循环稳定。统计分析 采用 软件进行处理。正态分布计量资料以均数标准（）表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料以例（）表示，组间比较采用检验。采用 回归计算出现呼吸抑制时舒芬太尼的 及其 可信区间（，）。为差异有统计学意义。结 果本研究纳入患者 例，每组 例。组出现呛咳 例，组出现 次 分 例，经相应处理后未影响研究，无剔除病例。三组性别、年龄、和 分

7、级差异无统计学意义（表）。表 三组患者一般情况的比较组别例数男 女（例）年龄（岁）（）级（例）组 组 组 组出现呼吸抑制时舒芬太尼的 为 （）（图）。临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，图 组患者舒芬太尼引起呼吸抑制的序贯图图 组患者舒芬太尼引起呼吸抑制的量效关系图 组出现呼吸抑制时舒芬太尼的 为 （）（图）。图 组患者舒芬太尼引起呼吸抑制的序贯图图 组患者舒芬太尼引起呼吸抑制的量效关系图 组出现呼吸抑制时舒芬太尼的 为 （）（图）。图 组患者舒芬太尼引起呼吸抑制的序贯图图 组患者舒芬太尼引起呼吸抑制的量效关系图讨 论艾司氯胺酮是氯胺酮的异构体，相对于氯胺酮具有更好的镇痛、镇静、抗炎和抗抑郁

8、效果，其术后噩梦、锥体外系综合征、气道反应敏感等不良反应也相对减少。本研究中艾司氯胺酮与 受体激动药咪达唑仑复合使用起到增强镇痛减轻不良反应的效果，但同时咪达唑仑可通过 受体作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，产生中枢神经的抑制效应，使上呼吸道阻力增加从而导致呼吸抑制。因此，舒芬太尼在与咪达唑仑联合使用的情况下，呼吸抑制的作用将一定程度加强，舒芬太尼单次静脉注射引起呼吸抑制的 降低。本研究结果显示，复合亚麻醉剂量的艾司氯胺酮时，单次注射舒芬太尼引起呼吸抑制时舒芬太尼的 为 （），用量明显大于未复合艾司氯胺酮时的用量。原因可能是艾司氯胺酮可增加交感神经活性，减少去甲肾上腺素能神经元的再摄取，单胺能

9、神经递质在通气控制中起重要作用，去甲肾上腺素突触浓度的增加刺激呼吸活动，增加对 通气敏感性，从而改善阿片类药物造成的呼吸抑制。艾司氯 胺 酮 可 通 过 阻 滞 甲 基天 冬 氨 酸（临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，）受体刺激呼吸也起到一定作用。另外，据相关推测艾司氯胺酮代谢产物可能激动 氨基羟基甲基异恶唑丙酸（，）受体，受体在脑干呼吸网络中表达，与呼吸节律发生有关并在呼吸驱动的维持中起着重要作用，其代谢产物是否在刺激呼吸作用中发挥重要作用还需进一步研究。艾司氯胺酮可与 受体、阿片受体、胆碱受体、单胺受体、腺苷受体和其他嘌呤受体相互作用。其镇痛作用与阿片受体激活密切相关，同时 胆碱能和单

10、胺能系统的正向与负向调节可导致阿片类药物作用增敏，因此大剂量使用艾司氯胺酮可导致呼吸抑制的发生。复合麻醉剂量艾司氯胺酮患者舒芬太尼呼吸抑制的 的降低，与大剂量的艾司氯胺酮激动阿片受体及调节阿片类药物增敏有关。本研究结果显示，亚麻醉剂量的艾司氯胺酮作为非阿片类药物可在不影响阿片镇痛的同时刺激呼吸，降低呼吸抑制发生率，提高舒芬太尼呼吸抑制的，因此可以作为一种较好的麻醉方案在临床工作中使用。本研究也存在一些局限性。首先，本研究仅针对 或级年轻患者进行的临床观察，在临床工作中针对老年患者，甚至合并多种疾病的患者辅用舒芬太尼单次静脉注射致呼吸抑制的有效剂量理论上应相对减量，其有效剂量有待进一步研究。综上

11、所述，未复合艾司氯胺酮时舒芬太尼所致呼吸抑制的 为 ，复合亚麻醉剂量艾司氯胺酮 时舒芬太尼所致呼吸抑制的 增至 ，复合麻醉剂量艾司氯胺酮 时舒芬太尼所致呼吸抑制的 降至为 。参考文献 杨春，刘寒玉，刘存明 艾司氯胺酮的临床应用进展 临床麻醉学杂志，（）：吴希珠，郑晓春，李荣钢，等 舒芬太尼单次静脉注射引起呼吸抑制的半数有效剂量 临床麻醉学杂志，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（），樊永正，雍政，苏瑞斌 非阿片类药物改善阿片类药物致呼吸抑制研究进展 中国药理学与毒理学杂志，（）：，（）：，：，（）：，（）：刘寒玉，丁正年，刘存明，等 氯胺酮和艾司氯胺酮在低阿片方案中应用的研究进展 临床麻醉学杂志，（）：，（）：（收稿日期：）临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，