腹腔镜胆囊切除术中安全性关键术野技术应用的影响因素.pdf

1、作者简介：徐 飞，本科学历，医师。作者单位：合肥，武警安徽总队医院普外科通讯作者：孙艳军，：腹腔镜胆囊切除术中安全性关键术野技术应用的影响因素徐 飞，杨柳生，王文飞，孙艳军 【摘要】目的 评价安全性关键术野（）在腹腔镜胆囊切除术（）中应用的影响因素。方法 回顾性分析 年 月武警安徽总队医院普外科收治的 例胆囊良性疾病患者手术视频资料，按照 实施标准将患者划分为 组（例）和非 组（例），比较两组患者手术操作时间、术中出血量、胆管损伤、术后胆漏、术后住院时间等差异，同时对 实施的影响因素进行 回归分析。结果 两组手术操作时间（）（）比较差异有统计学意义（）；组患者胆漏发生率明显低于非 组（）。对

2、技术实施的影响因素进行 回归分析，结果显示，中 重度胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊壁增厚、胆囊纤维化、胆管变异是影响 实施 技术的独立危险因素。结论 技术应用有一定条件，临床应灵活选择手术策略。【关键词】安全性关键术野；腹腔镜胆囊切除术；胆管损伤；危险因素 【中国图书分类号】，【】（）（），（），（），（），（）（）；（），【】；腹腔镜胆囊切除术（，）相较传统开腹胆囊切除术优势突出。但伴随技术革新带来的严重并发症，即胆管损伤（，）的发生率却明显升高，后续引发胆汁漏、胆汁性腹膜炎、化脓性胆管炎、脓毒血症等严重疾病，给患者及家庭带来巨大的经济压力和生活负担。所以如何有效预防 临床意义重大。安全性关

3、键术野（，）最早由 等于 年提出，被认为是确保手术安全性的最重要术野，是预防 的重要保障。但在临床中，技术往往因为理解偏差和不同阻碍因素等并未得到充分应用。东京指南（）再次强调了 技术的重要性，并推荐其作为 的标准流程。本研究现对我科实施 手术患者的视频资料进行分析和判断，旨在探讨 技术在临床上的应用及价值。对象与方法 对象 选取 年 月我科收治的行腹腔镜胆囊切除术患者 例作为研究对象。纳入标准：（）胆囊结石及胆囊息肉，诊断标准参照胆囊良 武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，DOI:10.14010/ki.wjyx.2023.08.006性疾病外科治疗的专家共识（版），胆囊炎严重程度分

4、级参照东京指南（）；（）手术指征明确；（）病历资料及手术视频录像完整；（）均在腹腔镜下完成。排除标准：（）曾有上腹部手术史；（）中途转开腹术；（）合并胆总管结石、胆管炎；（）伴严重基础疾病不耐受手术。本研究获得医院伦理委员会批准。方法 判断标准需同时满足以下条件：（）彻底清理胆囊三角周围脂肪与纤维组织，完全暴露胆囊三角；（）游离胆囊颈部与肝脏间的纤维组织，充分暴露胆囊平面；（）视野中清晰可见有且仅有胆囊管和胆囊动脉连接胆囊。分组 手术均由经验丰富且长期固定的手术团队实施，术前手术医师要求学习并掌握 关键要点，手术过程全程录像，术后保存和整理视频资料。视频资料由同科室其他治疗组至少 名副高职医师

5、同时进行观察，严格根据 判断标准进行判定，判定结果作为 分组依据。最终纳入 组 例，非 组 例。观察指标根据分组依据，对比两组一般资料及各项观察指标差异，包括手术操作时间、术中出血量、胆管损伤及术后胆漏发生率、术后住院时间等。收集、整理可能影响 实施的影响因素，包括中 重度胆囊炎、胆囊三角黏连、颈部结石嵌顿、胆囊壁增厚、胆囊纤维化、胆管变异等。统计学处理使用 软件进行数据分析。对满足正态分布的计量资料以?表示，两组间比较采用 检验；计数资料以表示，组间比较采用检验。采用 筛选 实施的独立危险因素。为差异有统计学意义。结 果 一般情况两组性别、年龄、体重指数（，）、胆囊疾病类型等一般资料比较，差

6、异无统计学意义（，表），具有可比性。轻 中 重度胆囊炎实施 占比逐级递减，非 组中 重度胆囊炎占比大于 组，差异有统计学意义（）。观察指标 两组手术操作时间 组短于非 组，差异有统计学意义（，表）。组胆汁漏发生率低于非 组，两组术中出血量及术后住院时间比较，差异无统计学意义。表 两组行腹腔镜胆囊切除术患者一般资料比较（；）项目 组（）非 组（）男性（）（）年龄 岁（?）（）（?）病因 胆囊结石（）（）胆囊息肉（）（）胆囊炎分级 轻（）（）中（）（）重（）（）注：安全性关键术野；体重指数。与 组比较，。表 两组行腹腔镜胆囊切除术患者各项观察指标比较（?）项目 组（）非 组（）手术操作时间 术中出

7、血量 胆管损伤胆汁漏（；）（）（）术后住院时间 注：安全性关键术野。影响 实施的单因素分析对可能影响 技术实施的因素进行组间比较，发现中 重度胆囊炎、胆囊三角黏连、颈部结石嵌顿、胆囊壁增厚、胆囊纤维化、胆管变异等差异具有统计学意义（，表）。表 影响 技术实施的单因素分析（；）项目 组（）非 组（）中 重度胆囊炎（）（）（）（）胆囊三角黏连（）（）颈部结石嵌顿（）（）胆囊壁增厚（）（）胆囊纤维化（）（）胆管变异（）（）注：安全性关键术野；体重指数。武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，影响 实施的多因素分析 多因素分析结果显示，中 重度胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊壁增厚、胆囊纤维化、胆管

8、变异是影响腹腔镜胆囊切除术实施 的独立危险因素，差异有统计学意义（，表）。表 影响 技术实施的多因素分析变量中 重度胆囊炎 胆囊颈部结石嵌顿 胆囊壁增厚 胆囊纤维化 胆管变异 常量 注：安全性关键术野。讨 论 随着 技术的发展和推广，风险也在不断增加。基于提高手术安全性、降低医疗风险及规范化开展微创技术的需求，技术受到重视。等对 例腹腔镜胆囊切除的患者进行研究发现，技术的应用能将 发生率降至零。等发现，技术应用能有效预防 的发生。东京指南（）更是将 作为 的标准流程进行业内推荐。国内文献发现，目前我国 理念仍十分缺乏。本研究选取我院收治的胆囊良性疾病患者 例进行回顾性研究发现，例经 技术应用后

9、，无 或胆汁漏发生，与国外研究结果一致；而 例未顺利完成 的患者中，术后出现 例轻微胆汁漏，损伤类型为 分型 型，后经内镜治疗。此外，笔者发现 的优势较突出，术中胆囊三角的完全解剖、胆囊管、胆囊动脉的充分暴露并没有引起术中出血量的增加及术后住院时间的延长，可能与部分患者胆囊炎症程度轻有关，胆囊炎症轻的患者胆囊三角解剖更顺利，更容易实现 技术应用。本研究中阻碍 技术应用的特殊情况进行单因素分析发现，胆囊炎症重、胆囊三角黏连、胆囊颈管结石嵌顿、胆囊壁增厚、胆囊纤维化、胆管变异可能会阻碍 技术的应用。进一步对这些原因进行多因素 回归分析发现，胆囊炎症重、胆囊颈管结石嵌顿、胆囊壁厚度、胆囊纤维化、胆管

10、变异是影响 技术应用的关键。笔者进一步分析认为，炎症加重、胆囊纤维化等会促使胆囊系膜挛缩、固化，不利于胆囊三角的顺利解剖；而结石崁顿、胆囊壁增厚则会大大增加胆囊的张力，引起胆总管的转位，造成临床的误判；此外，胆管变异包括胆囊管与胆总管交汇处位置改变、胆囊管缠绕胆总管，两管伴行距离过长等也会改变胆囊三角原本的解剖结构，增加 难度。此时如果执着于 技术要点的落实，反而会增加、出血等风险，不利于手术安全的保障，。因此，临床上应灵活选择多种手术方式或策略，例如，充分显露浆膜下层和黏膜层可帮助 的实施；综合运用胆囊漏斗、胆囊管汇点、沟判断方法等来达到最佳的手术治疗效果，。综上所述，可以有效预防 患者 的

11、发生，但 技术应用有一定条件，临床上应灵活地选择手术策略。【参考文献】杨少华，胡 晟，洪茂林，等 中国腹腔镜胆囊切除胆管损伤危险因素的荟萃分析 中国现代普通外科进展，（）：陈德兴，李晓勇，邢光远，等 腹腔镜在肝外胆管损伤修复中的应用：例中长期随访结果 中国微创外科杂志，（）：，（）：，（）：，：，（）：中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协 武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，会外科医师分会胆道外科医师委员会 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（版）中华外科杂志，（）：，（）：，“”，（）：，：，（）：郭文洁，朱安龙 从解剖学角度认识腹腔镜胆囊切除术中安全性关键术野的价值 中国实用外

12、科杂志，（）：，杨 俊，傅子轩，李恩亮，等 胆管对端吻合联合胆管空肠吻合术治疗高位胆管损伤疗效分析 中国实用外科杂志，（）：，：？，（）：，（）：胡秋石，张磊，赵沨，等 平面区域划分 与壶腹部技术 临床疗效对比 肝胆胰外科杂志，（）：满高亚，党同科，吴清松，等 沟引导胆囊后隧道解剖用于困难腹腔镜胆囊切除术 外科理论与实践，（）：黎朝良，丁佑铭，黄鹏，等 困难腹腔镜胆囊切除术的临床分析（附 例报告）腹腔镜外科杂志，（）：（收稿 修回）（责任编辑 刘冬妍）（上接 页）沈晓阳，嵇富海 甲氧明与去氧肾上腺素预注对腰硬联合麻醉下剖宫产产妇血压及胎儿内环境的影响比较 医 学 理 论 与 实 践，（）：巴德

13、胜 腰硬联合麻醉在妊娠高血压产妇剖宫产中的应用效果 中国民康医学，（）：高 峰，胡 杰，陈兴澎 右美托咪定联合甲氧明在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用 中国微创外科杂志，（）：，郭小玮，肖晗冰，王敏，等 围术期持续泵注甲氧明对老年胃肠手术患者局部脑氧饱和度及预后的影响 临床麻醉学杂志，（）：，：，：，：，：李龙柏，程金銮，陈秀芹 预注去氧肾上腺在腰硬联合麻醉剖宫产术中的应用 吉林医学，（）：，：，（）：王兆星，马 清，陈海平 老年患者造影剂肾损害的诊断指标探讨 中华老年多器官疾病杂志，（）：张树峰，刘中光，李 曼，等 去氧肾上腺素与多巴胺在缺血性脑卒中合并心房颤动患者神经介入术中的应用 北京医学，（）：冯炜琦，陈颖慧，丁晓维，等 多巴胺受体在心血管疾病中的作用及其分子机制研究进展 心血管病学进展，（）：，（收稿 修回）（责任编辑 李云霞）武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，