1、辛晓燕辛晓燕 第四军医大学西京医院妇产科 子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）是一种 迷惑不解的妇科常见病。现代研究的深入正在揭开“ 它”的神秘面纱，从基础及临床二个方面寻找突破口 ，可喜的是研究的日渐深入，已有一定的进展，它 将成为新世纪的重大课题之一，也是我们国家重点 课题之一。 定 义： 传统认为具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被 覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜异位症。 现有学者提出异位种植的子宫内膜存在“自我消融现象” ，为依赖雌激素月经副现象，只有当异位内膜反复出血 并引起症状时，才能称为子宫内膜异位症 。 阴道直肠腺肌瘤或阴道直肠内异症（Rectov
2、aginal， adenomyoma or endometriosis）是指阴道直肠间有明显 痛性结节，病理证实为 EM，但腹腔镜检查盆腔正常， 其发生与苗勒氏管残迹化生有关，或称继发性苗勒氏管 系统（Secondary Mullerian system）。主要由平滑肌、 异常活跃腺体组成，无分泌功能，激素受体含量少，较 少受卵巢激素影响。 流行病学调查 发病率占妇科住院手术妇女的15%，近年来明显升高 （其实还要高）。 流行特点：好发于育龄期妇女，其中以 25-45 岁多见 。近年来陆续发现有年轻化趋势。在绝经后妇女常有 发现，妊娠也不能完全阻断EM的发生，并有恶变倾 向，约 0.7-1%。
3、在有不孕症及盆腔疼痛患者中，比例 可达 21-48%。 发病的高危因素 免疫功能紊乱 月经异常 生殖道畸形 遗传因素：EM家族史阳性者，发病率高于对照组，且 患者年龄较轻，病情较重，单卵双胎常同时 发现EM。 EM和卵巢肿瘤有相关性：内膜样癌及透明细胞癌。 二恶英（dioxin）：一种化学工业制剂，垃圾燃烧中含量 高， 是一种重要的环境激素，促进EM种植。 人工流产术及剖宫产术，绝育术（宫角压力增大致腺肌瘤） 发达国家高于发展中国家 紧身衣造成腹盆腔内压改变易形成EM 念珠菌感染与EM发病有关：白色念珠菌可激活巨噬细胞 引起 IL-1，TNF-及前列腺素 E2升高，补体C介导 的吞噬作用受到制
4、抑，是自身免疫性变化触发因素 。 EM患者及其家属的过敏体质：过敏反应及过敏性疾病 存在IgE介导的迟发型变态反应，引起人们关注。 病因学研究 Sampson学说（1925）：经血逆流种植学说 Meyer学说（20世纪初）：上皮化生学说 医源性播散理论：种植学说 血管淋巴转移至远离盆腔部位 腹腔内环境异常：腹腔液中细胞及生化组成不同造成 条件性EM：免疫系统功能正常时，机体防御功能是以 阻止内膜种植，逆流经血仅形成EM产生的条件或环境 。 疾病性EM：机体抵抗力下降，一些内膜逃避免疫监视 呈异位生长、种植，出现损伤及疾病。 研究动向 子宫内膜种值与生长完成三步曲：粘附侵袭血管形成 激素与受体在
5、促进和抑制过程中起重要作用（ER-） 局部和盆腹腔各种酶、酶抑制剂、生长因子、细胞因子等 在其中产生影响。 EM遗传基因：近期研究已发现EM患者在位内膜或异位 内膜基因差异，这将预示： （1）基因差异体现EM患者与正常在位内膜的区别。 （2）是异位内膜与在位内膜差异。 （3）是EM患者经血内膜在异地粘附、侵袭、生长能力的关键。 （4）为EM基因治疗奠定理论和实验基础。 EM的综合认识 遗传性疾病 免疫性疾病 炎症性疾病 出血性疾病 器官依赖性疾病 激素依赖性疾病 基因变异性疾病 疼 痛：周期性痛经，占30-50%，其余可在周期任何时候疼痛 与病变深度有关，与大小无关 进行性加重（用药针卧床）
6、性交痛（要求特异性体位） 慢性盆腔痛（持续6个月以上） 并非继发性痛经 患侧腰腿痛 不 孕：占30-50%，EM是继发不孕主要原因。 月经异常：过多，经期延长，不规则出血，与卵巢功能异常有关 。 非子宫部位出血：咳血、血尿、便血、鼻衄、癫痕出血增大。 主要症状 CA125与EM抗体的检测意义 I-II期EM血CA125值大多正常： III-IV期EM血CA125多为阳性 囊内液高于血清CA125 血清CA125值与痛经程度成正比 EM患者CA125呈中高度表达，一般在200U/ml以下。 腹腔液中CA125水平较血清CA125高10-100倍，经高倍稀释 （1：100）检测腹腔液水平能正确反应
7、病情程度。 辅助检查 CA125值阴性不排除 血清CA125水平与AFS评分呈正相关，敏感性50-68%， 特异性90%。 血清子宫内膜抗体阳性率60%，与病情程度无关； 敏感性60-90%，特异性60-100%（但在抗体制备及检测 方法差异很大） 血清CA125升高合并子宫内膜抗体阳性，虽然感性降 低，特异性可达100%，诊断基本成立。 血清CA125在手术及药物治疗后，水平也随之下降，可 用于监测EM患者治疗后疗效。 腹腔镜检查诊断意义 子宫内膜异位病灶腔镜下分类及表现： （1）无色素异位病灶：小水泡，浆液性囊泡，表现隆起。 （2）含色素异位病灶：紫兰色结节出血囊泡煤 渣样散在含铁血红素着
8、色点状出血斑 浆膜下出血EM囊肿 （3）EM继发病变粘连和挛缩瘢痕 （4）血管增生以病灶为中心放射状分布，或增生错综 不规则 （5）人工气腹介质CO2有助于病灶显示（30min后） （6）腹膜缺损环形、筛孔样缺损。多分布于阔韧带后叶 、 后陷窝及骶韧带对侧，由腹膜纤维化瘢痕化而致。 （7）卵巢EM囊肿是卵巢皮质内陷形成，分表面型及内陷型 两种，对激素反应不同，可表现为皮质表面色泽改变和 局部隆起。 （8）一般大网膜无粘连，如镜下粘连表明囊肿破裂或并有感 染。 （9）结节性EM：组织学特征成纤维和肌组织为主要成 分，含有稀少的、伸展的子宫内膜腺体及间质组织，表 面呈结节状隆起时可在镜下发现，对药
9、物一般不敏感。 特殊部位EM EM早期临床误诊率可达70%，而发生在盆腔外特殊部位误 诊率更高，在生殖器外发生率高达34%，虽有症状，但无 特征。有经验者诊断率为75%，无经验者仅为20%，腹腔镜 提高诊断率达95%。 特 点：病灶大小与疼痛不成比例 有时不与盆腔EM并存 少数绝经后妇女仍有活性 妊娠并不完全抑制病情发展 结 论：增加诊治难度，造成不必要脏器切除，鉴别 诊断困难。 临床分类： 肠 道 EM：占3-37%，直肠乙状结肠阑尾、末端回肠 泌尿道EM：占1.2%，膀胱（84%）输尿管（15%）肾脏 （4%）尿道（4%）。 瘢 痕 EM：腹壁、会阴、阴道等，医源化EM误诊率达17.26
10、-63.63%，手术史主要以妇产科手术种类为主。 肺 部 EM：气胸、血胸、咳血、肺部结节、合并胸膜和横 隔EM。 其 它：脐EM、腹股沟EM、腹膜后EM、淋巴结EM。 EM急腹症现象 病 因： 异位囊肿壁糟脆 异位囊肿壁厚薄不均 异位囊肿粘连处张力大 随月经周期激素影响发生出血，囊内压升高致破裂 外力作用或自发破裂 诊 断 率：国内报道目前为37.5-78% 发 生 率：卵巢内异症破裂发生率为8% 时 间：常见于月经后半期或经期 术中发现巧克力液量报道100-1000ml，常见100-200ml 。 手术范围：根据病变程度、年龄及对生育的要求而定。腹腔镜 仍是首选方法。 EM R-AFS分期不足及局限性 记分存在随意性 不能完全反应事实 有肉眼观察方面错误 对生育的估计不确切 不能反应病变类型及时期 不能表达疼痛 非临床参数（生化、内分泌指标、标志物等 ） 组织学检查没有 累及深部器官不清 非典型上皮变化缺乏 建议改良R-AFS分期（加入）： 疼痛的分类 病变的广泛性，有V期 病变的大小、类型 记录病变活动性 组织学评价 CA125水平 EM癌变新说 EM是常见良性疾病，研究表明，它可能经历非典型子宫内 膜异位症（atypical EM，aEM）阶段发展至恶性肿瘤，可以认为 是EM恶变的癌前病变。 恶变发生率：0.33-1.5%。 恶变部位：78%发生在卵巢，22%发生在
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