1、管理。 20世纪40年代以后，以青霉素为代表的多种抗生素研制成功与广泛应用 后，陆续出现了过敏性休克、听神经损害、肾损害和骨髓抑制等不良反应 20世纪60年代后肾上腺皮质激素在临床上广泛应用 60年代的“反应停”：欧洲发生的8000多例畸形婴儿的“药害”灾难 20世纪70年代心得宁上市4年左右，发现严重“眼-黏膜-皮肤”综合征、失明 、 腹膜纤维化导致肠梗阻死亡。 26 l我国每年因药物不良反应住院的病人达250万，在住院病人中， 每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数竟 是主要传染病死亡人数的10倍。 l不合理用药： l 1.处方少问 l 2.忽视相互作用 l 3.不注意
2、患者功能状态 l 4.对老年、儿童或久病体弱患者没有区别对待 l 5.患者擅自买药 l 6.缺少交代提醒 l 7.没及时停用或逐渐减药 l 8.给药途径不当 卫生部药物不良反应监测中心最新推算 27 (一)药物不良反应的类型 l第一类反应: 与药物的药理特性和剂量有关。 l第二类反应: 是极少数具有过敏体质或特异体质的病人 l第三类反应: 是药物治疗后的继发反应 l第四类反应: l 药物相互作用引起 28 附：附：药源性疾病药源性疾病类型类型 1.中毒型：细胞毒性作用和酶抑制作用等。一次过量或慢性蓄积都会导致药 物中毒。 2.炎症型：药物性皮炎。 3.胚胎型：妊娠三个月内孕妇使用胚胎害的药物
3、4.增生型：苯妥英钠等常可引起牙龈增生 5.发育不全型：四环素引起牙齿釉质发育不全等 6.萎缩型：注射皮质激素后，可使局部皮肤发生萎缩，表皮乳突消失，表皮 变薄。 7.变性浸润型：如D青霉胺治疗可引起天疱疮样皮炎，组织学显示表皮细胞 有嗜酸性白细胞浸润坏死。 8.血管血栓型：血管神经性水肿及充血；而反复多次使用血管造影剂可引起 血管栓塞。 9.功能型：胃肠动力药吗叮啉，可能会抑制性功能。 10.赘生与癌变型：如大量使用萘氮芥治疗时可引起膀胱癌；久用砷剂者可使 掌、跖部产生赘生物 29 (二)药物不良反应与药物不良事件 l药物不良反应：是指在预防、诊断、 治疗疾病或调节生理 功能过程中，人接受正
4、常剂量的药物时出现的任何有害 的和用药目的无关的反应。 l药品不良事件：主要是指用药不当和假冒伪劣药品引起的问 题，发生问题性质更为严重。 30 (三)用药过多过滥问题 中国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。 在感冒高发期，医院输液的病人人满为患。 销售量列前15 位的药品中，有10种都是抗生素 最小有效剂量、最短必须疗程 “新生的、能抵抗所有药物的超级细菌，将 把人类带回感染性疾病肆意横的年代 药源性 疾病 耐 药 二重 感染 31 据某医院统计500例住院老年患者，平均每人用药8-9种，其中 1/3患者多于10种， 最多的25种。 金黄色葡萄球菌对常用抗生素青霉素 G的耐药率，由20世纪
5、40年代的1%上升到90% ，成为导致医院内严重细菌感染的主要致病菌。 60%淋球菌对青霉素G耐药性。 喳诺酣类经过20年的广泛使用，大肠杆菌耐药性己高达70%，幽门螺杆菌的耐药率 则升至82%， 结核杆菌：有效的抗菌药物都有可能出现耐药菌株，而且不少致病菌多重耐药性 。这些己构成对人类健康的严重威胁。为此， 32 合理用药 一个名词 一个口号 一个医疗行为的规范 33 现状 目前有些人把病人用药成了个人或小集团获取利 润和私利的摇钱树。药品消费的正反馈怪圈各方利 益的驱动扭曲了中国当前的用药模式: 1、处方者与调配者缺乏培训 2、知识匮乏或利益驱动 3、生产厂商与供应部门追求利润、掩盖不良反
6、 应、提供假劣药品及不道德的促销活动 4、用药者缺乏药品相关知识、被处方者影响或 利益驱动 34 倡导 l合理地使用有限的卫生资源，用最小的经济投 入去解决大多数人疾病的痛苦，使最广大人群 能够获得合理的治疗 35 合理用药的含义 l是安全、有效、简便、及时、经济地用药。 l用药包括诊断、开处方、写瓶签、包装、分发 、病人遵医嘱的全过程。 36 合理用药的生物学标准 l 药物正确无误 l 用药指征适宜 l 疗效、安全性、使用、价格对病人适宜 l 剂量、用法、疗程妥当 l 用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小 l 调配无误（包括信息提供） l 病人依从性好 37 合理用药的准则 合理用药应遵照“五
7、个正确” l 正确的选择药物 l 正确的用法用量 l 正确的给药途径 l 正确的疗程 l 正确的治疗终点 38 l处方的药应为适宜的药物 l在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 l正确地调剂处方 l以准确的剂量、正确的用法和用药日数服用药物 l确保药物质量安全有效 39 不合理使用药物现象的主要表现 l使用药物错误 l药物滥用，包括用药指征不适宜，剂量、用法 、疗程不妥，用药对象不适宜等 l调配错误 l病人依从性差 40 不合理用药的后果 临床后果： l治疗延误，治疗失败或发生不良反应造成药源性疾病 ，危害病人身体健康。 l导致细菌耐药性增加，阻碍现代卫生事业的发展。 社会后果： l医
8、疗机构和医生信誉受损，病人投诉纠纷不断； l社会资源浪费和病人费用无意义增加； l误导医药产业发展； l医疗行为的国际形象受损。 41 合理用药的原则 l 1.明确诊断针对性的药物和合适的剂量 l 2.全面考虑可能影响药物作用的各种因素 l 3.争取用最少的药物达到预期目的 l 4.及时完善用药方案 l 5.强调个体化 42 合理使用方法 1、正确的诊断 诊断准确，才能有的放矢 感染性疾病，首先应鉴别是细菌感染还是 病毒感染， 细菌感染应搞清楚是何种致病菌，以便于 抗生素的选择。 43 2、病史和用药史 了解病人： 曾经用过哪些药？ 药效和安全性如何？ 病人用药依从性如何？ 过敏性事件和药物不
9、良反应 这些都直接关系到药物治疗学的结果。 45 3、个体差异 不同的个体对药物的敏感程度有很大的差别： 相同剂量药物 不同个体 不同效应 药物剂量等值而作用不等效 产生个体差异的原因： 种族、年龄、疾病 药代学和药效学方面的差异 46 4、严格掌握药物的适应症 病情该不该用药 如果有必要用药，你希望使病人的状况获得何种改变 药物能否达到此目的（用药意图） 该药正确的给药方法，使药物在合适的时刻，合适的 部位达到合适的浓度，并持续合适的时间 该药可能还有哪些其他的效应，这些效应是否有害 获益的可能性是否超过受害的可能性 47 5、杜绝习惯性用药 习惯性用药： 盲目性、不分对象 习惯用贵的药品
10、用多种药品 在一段时间内只用固定的几种药物 48 6、使用基本药物实施治疗就是最好的合理 用药行动 l基本用药是我国药物政策的核心，也是实施合 理用药的基本保障 l国家主要基本用药目录的遴选工作始终坚持临 床需要、安全有效、价格合理、使用方便、中 西药并重的原则和科学、严谨、规范的操作程 序，与合理用药目标一致。 49 7、药物经济学与合理用药 通过优化成本-效果结构来提高治愈率，最大限度 地提高患者的生活质量 通过降低发病率及医疗需求来达到控制药费增长 的目的 利用药物经济学的成本效用分析、成本效益 分析手段综合评价药物间或药物与其他非药物治疗措 施之间的经济效果 在保证药物安全、高效的基础
11、上对同一药物的不 同来源、剂型、给药途径，同类药物的不同品种，不 同药物的配伍方案及药物与非药物治疗措施进行分析 对比。 50 8、开展药学服务 l药学服务是指提供直接的和有责任的、以达到 提高病人生命质量为目的、与药物有关的服务 。 l临床药师参与设计治疗方案、对整个用药过程 进行监测（血药浓度监测和不良反应监测）， 51 9、开展药物不良反应的监测 l国家药品监督管理局已公布几批不良反应较大 的药品名单。在学术界“药源性疾病研究”、 “药物流行病学研究”已发展为新的为减少药 物不良反应进行研究的学科。 52 了解不同人群的用药特点 l1. 小儿:新生儿和婴幼儿 系统器官功能不健全 肝脏对药
12、物的解毒作用 肾脏对药物的排地能力低下 肝酶系统发育尚未完善 新生儿体表面积相对较大，粘膜嫩，皮肤角化层薄， 局部用药过多或用药时间过久易致毒性反应。 特别注意:用激素 l 维生素 l 氨基甙 l 退热剂 l 镇静止咳片 53 2.孕妇及乳母 l(1)妊娠期用药: 早期(3个月)敏感期。可能导致胎儿流产、畸形或器官 功能 缺陷，尽可能不用药。 l(2)孕妇用药原则: 1)在医师、药师的指导下服用 2)能少用的药物绝不多用;可用可不用的，则不要用 3)必尽可能选用对胎儿无损害或影响小的药物 4)根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药 5)服用药物时，注意包装上的孕妇慎用、忌用、禁用“ 字
13、样 l 6)孕妇误服致畸或可能致畸的药物后，应与医师常用检验项目临床意义 检验科 第一部分：血常规检查 第二部分：尿液检查 第三部分：凝血检查 第四部分：生化检查 第五部分：肿瘤及乙肝简单介绍 第六部分：血气分析 第一部分：血常规检查 血常规检查部分： 血红蛋白（Hb）： 男：120-160g L女：110-150g L新：170-200g L 生理性增加：新生儿、剧烈运动、恐惧、冷水浴、高原 居住者 病理性增加：先天及后天性严重的心肺疾病和血管畸形 所致代偿性增多，以及真性红细胞增多症的原发性增多 。 生理性减少：婴儿、妊娠中后期、老年人。 病理性减少：各种贫血、白血病、脾亢、失血过多、肾
14、性贫血等。 红细胞计数 （RBC） 男：（4.5-5.5）1012L 女：（4.0-5.0）1012L 新:（6.0-7.0） 1012 L 临床意义见血红蛋白测定，部分贫血患者，同时测定 二者，对贫血诊断和鉴别诊断有帮助。 白细胞计数(WBC):（4.010.0）109L 生理性：出生儿妊娠末期 分娩期 经期 饭后 剧烈运 动后冷水浴后及极度恐惧与疼痛等。 病理性：1，增高：大部分化脓性细菌所引起的炎症 尿毒症 严重烧伤 传染性单核细胞增多症传染性淋巴 细胞增多症 急性出血 组织损伤 手术创伤后白血病等 。 2，减少：病毒感染 伤寒 副伤寒黑热病 疟疾 再生障 碍性贫血 极度严重感染 X线及
15、镭照射肿瘤化疗后 非 白血性白血病等。 红细胞比积 (HCT）： 男：4050女：3545 增高：大面积烧伤各种原因引起的红细胞与 血红蛋白增多 脱水等。 减低：各种贫血时随红细胞的减少有不同程 度的减低。 血小板计数 （PLT ）（100-300）109L 减少： 1 血小板生成障碍：再生障碍性贫血 急性白血病急性放射病等 ； 2 血小板破坏增多：远发性血小板减少性紫癜（ITP）脾功能 亢进； 3 血小板消耗过多：DIC 4 家族性血小板减少：巨大血小板综合症等。 增多： 1 骨髓增生综合症：慢性粒细胞性白血病真性红细胞增多症等 ； 2 急性反应：急性感染 急性失血 急性溶血等； 3 其他：
16、脾切除术后。 网织红细胞计数（RET） 成人 0.82.0 新生儿2.06.0 增加：表示骨髓造血功能旺盛各型贫血均可增 多 溶血性贫血增加尤为显著恶性贫血或缺铁 性贫血应用维生素B12或供铁质后明显增多表 示有疗效。 减少：再生障碍性贫血。 血沉（ESR) 魏氏法：男 0-15 女 0-20 生理性:年幼小儿经期 妊娠3个月至产后一个月。 病理性:急性炎症 结缔组织病活动性结核 风湿热 活动期 组织严重破坏 贫血恶性肿瘤 高球蛋白血 症 重金属中毒等。 贫血分类 白细胞分类计数 第二部分：尿液检查 尿液检查： 尿量：正常 10002000ml24h 无尿：100 ml24h 少尿：400 m
17、l24h，或持续17 mlh 多尿：2500 ml24h 增多：生理性：饮水过多饮浓茶 咖啡及酒精类或精 神紧张 病理性：常见于糖尿病 尿崩症慢性肾炎及精神性多 尿等。 减少：生理性：饮水少 出汗多。 病理性：常见于休克 脱水 严重烧伤急慢性肾炎 心功 能不全 肝硬化腹水流行性出血热少尿期 尿毒症 急慢 性肾功能衰竭 尿酸碱度 正常 58 增高见于频繁呕吐、泌尿系感染、碱中毒。 减低见于糖尿病、痛风、酸中毒、慢性肾小 球肾炎等。 尿比重 正常 1.0051.035 增高：尿少时，见于急性肾炎高热 心功能不 全 脱水等；尿量增多同时增加，常见于糖尿 病。 比重降低：慢性肾小球肾炎肾功能不全 尿崩
18、 症等 连续测定尿比重比一次测定要更有价值。 尿蛋白： 阳性见于各种肾炎、肾病综合征 等肾脏兵变，以及肾外性的高血压、糖 尿病、SLE等疾病。 尿葡萄糖： 尿糖阳性见于：糖尿病、肾性糖尿病 、甲状腺亢进、妊娠后期等。 内服或注射大量葡萄糖及精神紧张等 也可致阳性反应。 尿酮体 ： 阳性：见于严重未治疗的糖尿病 酸中毒。 妊娠呕吐、 长期饥饿 、营养 不良、剧烈运动后、全麻术后、以及摄 入L多巴、甲基多巴等药物可呈阳性反 应。 尿胆红素 肝实质性及阻塞性黄疸时，尿中均 可出现胆红素。溶血性黄疸患者尿中， 一般不见。 尿胆原 增加常见于溶血性黄疸、肝细胞性 黄疸及肝实质病变如肝炎时。 尿白细胞 阳
19、性见于泌尿系的炎症、结石等 。摄入呋喃妥因可出现假阳性；摄入大 量维生素C、庆大霉素、头孢氨苄等可 出现假阴性。 尿潜血 泌尿系炎症、结石、肿瘤、结核 等。摄入氧化剂药物可出现假阳性，摄 入维生素超过100mg/L或尿中出现大 量蛋白质、葡萄糖时会出现假阳性。 亚硝酸盐 阳性见于大肠杆菌属、克雷伯杆菌属、变 形杆菌属、葡萄球菌属、假单孢菌属等引起的 泌尿系感染。使用含硝酸盐丰富的食物可出现 假阳性，尿PH值小于6、摄入大量维生素C时 可出现假阴性。 管型 正常人尿中可偶见透明管型，其他管型 不可见。尿液中出现管型提示有肾实质 损伤，见于急性或慢性肾小球肾炎、肾 功能衰竭等。红细胞管型的出现有助
20、于 证明肾性出血，白细胞管型的出现有助 于肾盂肾炎核膀胱炎的鉴别，后者为阴 性。颗粒管型的出现核蜡样管型的出现 进一步表明肾脏疾病的恶化或进入晚期 ；脂肪管型的出现多见于肾病综合征、 慢性肾炎等。 尿HCG 1、早期妊娠诊断； 2、滋养层细胞肿瘤诊断及预后，如葡 萄胎、绒毛膜上皮癌以及男性睾丸畸胎 瘤的诊断。 3、协助诊断异位妊娠以及流产； 4、其它，脑垂体疾病、甲亢、子宫内 膜增生、宫颈癌以及卵巢囊肿等可出现 阳性。 第三部分：凝血检查 凝血功能检验 血浆凝血酶原时间: 参考912s 测定超过正常3s为异常 延长：1、先天性凝血因子I、II、V、VII、X 缺乏。2、获得性凝血因子缺乏，如严
21、重肝病 、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC晚期、口服 抗凝剂及异常凝血酶原增加。3、血循环中抗 凝物质增加，如肝素或FDP等。 缩短：见于血液高凝状态如DIC早期，心肌梗 死、脑血栓形成，多发性骨髓溜等。 INR是用于检测口服抗凝药的首选指标，以 INR2.0-3.0为宜。 活化部分凝血活酶时间测定 参考2832s 用于检测肝素的首选指标，在使用肝素 治疗时，检测药物量，一般以维持结果 为基础的2倍左右（1.5-3.0倍）为宜（ 75-100s）。 血浆纤维蛋白原测定 参考200400g/L 增高：见于糖尿病、急性心肌梗死、多发性 骨髓溜及血栓前状态。肾病综合征，风湿热 ，恶性肿瘤及风湿性关节炎
22、。肺炎、轻型肝 炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症。另 外外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期可 见轻度增高。 减低：见于原发性纤维蛋白原减少性疾病、 DIC晚期、原发性纤溶症、重症肝炎及肝硬化 等 血浆凝血酶时间测定 参考1421s 延长：1、主要用于循环抗凝物质的检查；2 、低（无）纤维蛋白原症，异常纤维蛋白原病 ，纤维蛋白原降解产物（FDP）增多等 缩短：血样本中有微笑凝块或Ca2+存在时。 尿激酶作溶栓治疗时，可用于监护指标。 DDimer （D二聚体） 正常参考值：34时， 称临床黄疸。溶血性黄疸时，血清总胆红素 升高，其中主要是未结合胆红素升高，结合 胆红素 20；肝细胞性黄疸结合胆
23、红素可占 总胆红素的35%以上；阻塞性黄疸时，主要 是结合胆红素升高，占50%以上。 再生障碍性贫血 、癌症 或慢性肾炎所致的继 发性贫血时可降低。 血清总胆汁酸 ： 急性肝炎：餐后最为灵敏，如持续升高可能 向慢性转。 慢性肝炎：用于区分活动性和非活动性肝炎 肝硬化：即使低活动性肝硬化！也明显升高 ，而胆红素 ALT ALP 水平可能正常 胆汁郁积：较灵敏 中毒性肝胆疾病：测定是职业性肝细胞中毒 早期肝细胞损伤的敏感性指标。 谷丙转氨酶 1 活性在下列疾病可见增高：（1）肝胆疾病 ：传染性肝炎 肝癌 肝硬化活动期 中毒性肝 炎 脂肪肝 胆管炎和胆囊炎等。（2）心血管 疾病：心肌梗塞 心肌炎 心
24、力衰竭时的肝脏淤 血 脑出血等。（3）骨骼肌疾病 多发性肌炎 肌营养不良等。 2 一些药物和毒物可引起活性升高：如氯丙 嗪 异烟肼 奎宁 水杨酸制剂及酒精 铅 汞 四 氯化碳或有机磷等。 谷草转氨酶 在心肌细胞内含量较多，当心肌梗塞时，血 清中活力增高，在发病后6-12小时之内显著 增高，在48小时达高峰，3-5天恢复正常。 也来源于肝细胞，各种肝病可引起血清的升 高，有时可达1200IU/L，中毒性肝炎还可更 高。 碱性磷酸酶 1 肝胆疾病：阻塞性黄疸 急性或慢性 黄疸性肝炎 肝癌等。 2 骨骼疾病：由于骨的损伤或疾病使成 骨细胞内所含高浓度的ALP释放入血液 中，引起ALP活力增高。 谷氨酰转肽酶 主要用
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