1、乳腺癌基因治疗 （gene theraph） 肿瘤学 王晓霞 张鑫君 钱露 朱琼 李倩 许莹莹 张德芳 郑侠 丁琳 主讲人：王晓霞 常用治疗基因 oHSV-tk/GCV oCD/5-FC oB7 oIL-2 IL-12 oIFN oTNF oVEGF 载体系统 o逆转录病毒 o腺病毒 o脂质体 o裸DNA 一、自杀基因治疗 oHSV-tk /GCV （单纯疱疹病毒胸苷激酶/甘 昔洛韦）和CD/5-FC （胞嘧啶脱氨酶/5-氟 尿嘧啶）是目前研究最多、进展最快的自 杀基因系统。 o特点：产生旁观者效应，即转染了自杀基 因的肿瘤细胞死亡之后，还可引起周围邻 近的未转染自杀基因肿瘤细胞死亡。 1、S
2、acco等报道应用转基因乳腺癌的鼠模型 ，对乳腺癌细胞传递GCV后发现肿瘤细胞 死亡。 2、Link等的体外实验表明，利用HSV-tk转 染乳腺癌细胞株HTB126,用GCV治疗，肿瘤 细胞得到有效抑制 3、Kwong等先用HSV-tk/GCV系统治疗同种 鼠的乳腺癌细胞株MOD,发现仅10%的肿 瘤细胞被HSV-tk转染，出现90%的非转 染肿瘤细胞被完全抑制。他们用同种鼠 的乳腺癌细胞进行肝内移植产生肝转移 模型，然后用GCV治疗，肿瘤受到明显 抑制。 二、抑癌基因治疗 1、在乳腺癌治疗中应用最多的是p53基因, 将外源野生型p53基因转染突变或失活的 肿瘤细胞，使之能逆转其恶性表型。 S
3、eth等报道将野生型p53基因转染突变或 失活的肿瘤细胞，可以逆转其恶性表型。 2、在乳腺癌家族中发现抑癌基因BRCA-1常存 在突变而表达过低。实验表明，转入野生型 BRCA-1后，肿瘤细胞生长往往受限制。目 前已知，在乳腺癌动物模型中采用装有 BRCA-1的逆病毒载体，直接注射入瘤内， 可抑制晚期乳腺癌胸壁转移瘤的生长。 三、导入免疫原性相关分子 激活T淋巴细胞至少需要双重激活信号，第 一信号：T细胞抗原受体与肿瘤抗原结合； 第二信号：肿瘤细胞上的协同刺激分子（ CM）如B7与T细胞上的协同刺激分子受体结 合，CTL通过溶细胞作用直接杀伤肿瘤细胞 ，是抗肿瘤免疫中的主要效应细胞。 共同刺激
4、因子B7等转导入肿瘤细胞，能使 其增强肿瘤细胞免疫原性，诱导并激发体 内淋巴细胞对肿瘤细胞的杀伤作用。 四、导入免疫反应相关细胞因子基 因 o如IL-2、IL-12、IFN、TNF 等，以增强或 诱发机体抗肿瘤免疫反应。实验中主要通 过基因转导修饰肿瘤细胞或免疫效应细胞 ，增强免疫效应细胞 活性，发挥机体抗 肿瘤免疫的功能，达到治疗的目的。 o将IFN基因修饰人体乳腺癌细胞后，在裸 鼠上种植，其成瘤率大为下降，并使机体 具有抑制再植成瘤的免疫功能。 五、抗血管生成基因治疗 o抗血管生成基因治疗主要针对VEGF 。 1、 Kwong等将表达VEGF1t-1受体胞外区域分泌形 式的基因构建到腺病毒
5、载体，经静脉注射到小 鼠脾CT26-CL25肿瘤模型中，发现注射基因的小 鼠仅有很小的残余肿瘤，而对照组肿瘤大且伴 有肝转移。 2、Saleh等将反义VEGF cDNA的真核表达载 体转染鼠C6神经胶质细胞，发现即使在缺 氧条件下，细胞VEG表达水平仍低，将细 胞种植在裸鼠体内，有反义VEGF的细胞生 长较对照组明显被抑制。 六、多基因联合治疗 o乳腺癌的发生常常是多个基因改变的结果 。纠正单个基因的治疗方法难以取得很好 的疗效，因此联合应用不同的基因治疗方 法，从不同的角度进行治疗，相互间取长 补短，从而产生相加或协同效应，这是目 前基因治疗的发展方向。如自杀基因和细 胞因子基因联合，肿瘤抑
6、制基因和细胞因 子基因联合，不同细胞因子基因联合，抗 血管生成基因与肿瘤抑制基因联合等等 o1、自杀基因和细胞因子基因联合，自杀 基因可直接杀伤肿瘤细胞而细胞因子基 因介导的抗肿瘤效应是间接杀伤肿瘤细 胞，如果与自杀基因联合治疗，则可通 过自杀基因的表达直接杀伤一部分肿瘤 细胞，另外通过细胞因子基因的表达激 发机体的抗肿瘤细胞免疫功能从而产生 协同效应。 o2、肿瘤抑制基因和细胞因子基因联合， 肿瘤抑制基因通过抑制增殖或转移，促进 分化，诱导凋亡等途径与细胞因子联合间 接杀伤肿瘤细胞，产生相加效应。Putzer 等报道用V型腺病毒连接IL-2和p53基因治 疗鼠的乳腺癌动物模型，可使肿瘤明显缩
7、 小，优于单一基因治疗。 o3、不同细胞因子基因联合，通过细胞因 子生物活性，诱导细胞毒性T淋巴细胞（ CTL),巨噬细胞和NK细胞的活性及抗体产 生，增强抗肿瘤免疫效应。 o4、抗血管生成基因与肿瘤抑制基因联合 ，P53调节肿瘤血管生成,丢失P53使得血 管生成抑制因子的生成减少。P53可使 VEGF表达减少，从而产生协同效应。 七、HER-2基因在乳腺癌研究的进 展 oHER-2家族及结构 人类表皮生长因子受体是一族具有酪 氨酸激酶活性的高同源性蛋白质。该家族 成员包括HER-1、HER-2、HER-3、HER-4。 HER-2参与抑制细胞凋亡，维持或促进肿 瘤细胞生长；上调血管内皮生长因
8、子（ VEGF）/血管通透性因子，促进肿瘤新生 血管生成，增加肿瘤细胞的侵袭力，破坏 机体组织抗侵袭屏障等。在正常组织中为 阴性或微量表达，在乳腺、卵巢、肺、胃 、肝等肿瘤中均可有过量表达。 oHER-2与靶向治疗 由于HER-2表达产物是一种具有膜外 位点的跨膜癌基因蛋白，其过表达一般仅 存在于肿瘤细胞。因此可作为抗乳腺癌基 因治疗的靶抗原。近年来针对HER-2的多 种不同种类的单克隆抗体相继出现。 Herceptin是其中最成功的例子。 Herceptin抗乳腺癌的主要机制可能包括 ：拮抗整个HER-2 网络组生长信号传递 ；加速蛋白受体的内化和降解；通过 ADCC作用增强免疫细胞攻击和杀
9、伤肿瘤 细胞的能力；下调血管内皮生长因子和 其他血管血管生长因子。 o综上所述， HER-2过表达提示乳腺癌恶性 程度高，有转移倾向，通过检测HER-2水 平可对患者预后进行评价和为治疗方案的 选择提供依据。关于HER-2的靶向治疗已 逐步成为临床治疗乳腺癌的重要手段，他 不仅延长了乳腺癌患者的生存时间和改善 了生活质量，同时还提示了对特异性分子 进行靶向治疗的可行性。目前利用HER-2 对乳腺癌进行诊治已取得了一定进展，但 o我们仍应意识到HER-2过表达在乳腺癌发 病整体中仅占1/31/4。单靠HER-2过表 达去诊治乳腺癌是有局限性的。另外对 HER-2的结构、机制、检测方法、治疗策 略
10、仍有许多问题需进一步探讨。但是我们 相信随着对乳腺癌研究的不断深入，乳腺 癌的诊断水平必将得到提高。 HER-2作为 乳腺癌的一个研究方向，也将会得到更加 深远的发展。 HSV-tk/GCV oHSV-tk基因编码胸苷激酶，该酶可将核苷 类似物（NA）无毒性药物甘昔洛韦（GCV ）代谢为二磷酸化合物，后者在细胞内酶 的作用下成为有毒性的三磷酸GCV,三磷酸 GCV明显抑制细胞DNA聚合酶，从而抑制蛋 白质的合成，杀伤肿瘤细胞。 CD oCD基因编码胞嘧啶脱氨酶，可将胞嘧啶代 谢为尿嘧啶，使细胞内无毒性抗真菌药物 5-FC代谢为5-FU。 VEGF oVEGF是促进血管形成的活性最强的因子之 一
11、。血管形成在肿瘤生长浸润转移中起关 键作用。VEGF特异性与受体结合后，可刺 激血管内皮细胞增殖，促进血管形成，并 增加血管通透性，使肿瘤细胞一方面可以 获得充分的营养而迅速增值，另一方面也 容易通过血管内皮细胞进入血流从而发生 远处转移。 p53 野生型p53是一种抑癌基因，具有诱 导细胞凋亡的功能，从而控制细胞的分化 与增值，发挥抑癌作用 BRCA-1 oBRCA-1是抑癌基因，具有正常生理功能的BRCA- 1蛋白参与DNA损伤的修复，BRCA-1在正常乳腺 细胞核内起重要的调控作用，参与细胞周期的 调控，抑制细胞分裂，促进终末分化，诱导细 胞凋亡，为一个重要的细胞周期负调控子。 BRCA
12、-1突变则导致BRCA-1编码的蛋白质从细胞 核内进入细胞质中，从而丧失与DNA结合的功能 ，导致上述细胞凋亡功能丧失，从而最终导致 细胞恶变。 例临床时有发生，医护人员不被病人理解的事例临床时有发生，医护人员 学会把自己的善意向病人解释清楚非常重要。学会把自己的善意向病人解释清楚非常重要。 41 患者投诉患者投诉 案例案例 2 2 晚上晚上7 7：3030我到急诊科看病，病人不多，但我到急诊科看病，病人不多，但 医生三言两语就把我打发了。该医生头发留得医生三言两语就把我打发了。该医生头发留得 较长，医生不像医生，倒有点像较长，医生不像医生，倒有点像.这形象与这形象与 医生的职业很不相称。医生
13、的职业很不相称。 点评点评：医生要注意的自己的穿戴整齐，让人感觉：医生要注意的自己的穿戴整齐，让人感觉 放心、舒服。服装、打扮可以反映一个单位的放心、舒服。服装、打扮可以反映一个单位的 文化，一个人的素质，这是第一形象，是让病文化，一个人的素质，这是第一形象，是让病 人信任你的基础。人信任你的基础。 42 患者投诉患者投诉 案例案例 3 3 我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急诊。我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急诊。 眼科医生在看其他人，让我们等了三四分钟，眼科医生在看其他人，让我们等了三四分钟， 我们催了他才给看，说眼球没有事，只是表皮我们催了他才给看，说眼球没有事，只是表皮 受伤，我们在治
14、疗室又等了三四分钟。请问，受伤，我们在治疗室又等了三四分钟。请问， 急诊病人和普通病人有什么区别呢？急诊病人和普通病人有什么区别呢？ 点评点评：一个处在焦虑、恐惧状态的人，容易把事：一个处在焦虑、恐惧状态的人，容易把事 物夸大。在着急的情况下，等待一分钟会觉得物夸大。在着急的情况下，等待一分钟会觉得 有有1010分钟这么长。病人着急时，告知你的去向分钟这么长。病人着急时，告知你的去向 并估计需要的时间，给他一个明确的期待目标并估计需要的时间，给他一个明确的期待目标 ，可以减少焦虑情绪。，可以减少焦虑情绪。 43 让我们一起来沟通让我们一起来沟通 案例案例 1 1 急诊抢救急诊抢救 患者张某，女
15、性，患者张某，女性，4848岁，被家属送入急诊科，家岁，被家属送入急诊科，家 属情绪非常激动，护士让家属坐下来慢慢说病人的情况，属情绪非常激动，护士让家属坐下来慢慢说病人的情况，“坐坐 什么坐？人都死了还坐什么坐？人都死了还坐.”.”。医生给病人做心电图检查向家。医生给病人做心电图检查向家 属陈述病情属陈述病情“病人的生命体征很不好，心电图显示广泛的大面病人的生命体征很不好，心电图显示广泛的大面 积心梗，病情非常严重。在我们医院危重病人的抢救是急诊科积心梗，病情非常严重。在我们医院危重病人的抢救是急诊科 最专业的，请相信我，我们的抢救都是很规范的。最专业的，请相信我，我们的抢救都是很规范的。”
16、急诊科积急诊科积 极抢救极抢救3030分钟，当事医师当着家属的面打电话给心内科请求会分钟，当事医师当着家属的面打电话给心内科请求会 诊，会诊医师诊，会诊医师5 5分钟后到达，但患者已抢救无效死亡。家属要求分钟后到达，但患者已抢救无效死亡。家属要求 质问院长质问院长“什么叫最专业？什么叫规范？最专业到最后还是抢什么叫最专业？什么叫规范？最专业到最后还是抢 救不回来。救不回来。”后被护士劝阻。病人以抢救医师非专科医师为由后被护士劝阻。病人以抢救医师非专科医师为由 ，认为医院存在缺陷。，认为医院存在缺陷。 44 注意注意 本案例沟通重点本案例沟通重点：要用行动说明，跑步抢救，及时联系相关科：要用行动
17、说明，跑步抢救，及时联系相关科 室，介绍室，介绍疾病本身的严重性，而不是讲抢救的科学性和规范疾病本身的严重性，而不是讲抢救的科学性和规范 性。性。 首先要建立信任，才可以讲你的观点。首先要建立信任，才可以讲你的观点。表示发生这种事情我们也很难过表示发生这种事情我们也很难过 ，表示同情，并且向对方讲明在抢救病人过程中我们医护人员的努力。在对方很激动的时，表示同情，并且向对方讲明在抢救病人过程中我们医护人员的努力。在对方很激动的时 候一定要用人性深处的情感打动他，千万不要讲道理。候一定要用人性深处的情感打动他，千万不要讲道理。 不能让对方反复讲他的观点，要掌握主动权。不能让对方反复讲他的观点，要掌
18、握主动权。家属说刚来的时候病家属说刚来的时候病 情不重，你要跟他讲情不重，你要跟他讲:“:“这病当时你们是看不出来的，通过检查心电图做出来了，这样的心这病当时你们是看不出来的，通过检查心电图做出来了，这样的心 电图，反应严重。电图，反应严重。”并把心电图等可以作为证据的东西给他看，尽力抢救。并把心电图等可以作为证据的东西给他看，尽力抢救。 不要失控，特别是有冲突发生对方不能自控时，这一点非常不要失控，特别是有冲突发生对方不能自控时，这一点非常 重要。重要。当病人家属提出要找领导的时候，我们很多医务人员会说，你去找好了。你说找当病人家属提出要找领导的时候，我们很多医务人员会说，你去找好了。你说找
19、 领导好了，先于这个事情你就没有撑控权了。我去替你找，我陪你找，那么整个事件还在领导好了，先于这个事情你就没有撑控权了。我去替你找，我陪你找，那么整个事件还在 自己的掌控权之中。自己的掌控权之中。 45 让我们一起来沟通让我们一起来沟通 案例案例 2 2 诊治不及时诊治不及时 患者陈某，男性，患者陈某，男性，6 6岁，因食道异物来急诊科。急诊医生联岁，因食道异物来急诊科。急诊医生联 系专科医生后让其到专科就诊。到达专科室后，当班护士说系专科医生后让其到专科就诊。到达专科室后，当班护士说“ 值班医师不在已经外出急会诊，值班医师不在已经外出急会诊，1010分钟后回来，你不要火，先分钟后回来，你不要
20、火，先 喝口水，给你降降压，因为冲动是魔鬼喝口水，给你降降压，因为冲动是魔鬼。”家属立刻大怒家属立刻大怒 ，质问为什么通知了医生还不在？当事医生回来后答到，质问为什么通知了医生还不在？当事医生回来后答到“我在我在 抢救另一个被鱼刺卡着的小孩。你孩子是被硬币卡着，相对来抢救另一个被鱼刺卡着的小孩。你孩子是被硬币卡着，相对来 说鱼刺更严重、更危险些，我是权衡你们的病情以后决定先处说鱼刺更严重、更危险些，我是权衡你们的病情以后决定先处 理更危急的，我想问你一个问题，作为教师，当你碰到两个学理更危急的，我想问你一个问题，作为教师，当你碰到两个学 生同时落水，一个会游泳，另一个不会游泳，你会先救哪一个生
21、同时落水，一个会游泳，另一个不会游泳，你会先救哪一个 ”家属认为医院诊治不及时，要求讨个说法。家属认为医院诊治不及时，要求讨个说法。 46 注意点注意点 本案例语言表达上非常有问题。本案例语言表达上非常有问题。 应当回答帮换另外医生赶来。医生没必要举例，不恰当。应当回答帮换另外医生赶来。医生没必要举例，不恰当。 明确目标：要明确目的，建立信任，互相理解，确认谈判的结果明确目标：要明确目的，建立信任，互相理解，确认谈判的结果 是什么，目标是什么，向病人道歉是怎么道歉的，自己错在哪里是什么，目标是什么，向病人道歉是怎么道歉的，自己错在哪里 ，对在哪里，事先都要有目标。，对在哪里，事先都要有目标。
22、信任第一，科学第二，沟通中反复讲科学的东西是没有用的，首信任第一，科学第二，沟通中反复讲科学的东西是没有用的，首 先要建立信任。取得信任首先要聆听对方讲什么，对方讲了你经先要建立信任。取得信任首先要聆听对方讲什么，对方讲了你经 常要去重复他的话，这样马上会给对方一种感觉：我被你理解了常要去重复他的话，这样马上会给对方一种感觉：我被你理解了 。 用通俗的、能够接受的、能够拨动心弦的语言去跟他沟通。用通俗的、能够接受的、能够拨动心弦的语言去跟他沟通。 47 要有先做文化人，再做科技人的要有先做文化人，再做科技人的观观念，才能培念，才能培 养养有人性的有人性的医医生。生。 要成要成为为良良医医之前，先做成功的人。之前，先做成功的人。 48 知知识分识分子的傲子的傲气气是是医医生共同的弱生共同的弱 点点，我我们医们医生需要以生需要以谦虚谦虚的精神的精神来对来对待我待我们们 的病人的病人 尊敬是要自己以行尊敬
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