青岛特殊钢铁有限公司城市钢厂环保搬迁工程 “5•16”加热炉爆炸一般事故调查报告.pdf

1、青岛特殊钢铁有限公司城市钢厂环保搬迁工程青岛特殊钢铁有限公司城市钢厂环保搬迁工程 “5 51616”加热炉爆炸”加热炉爆炸一般一般事故调查报告事故调查报告 2015 年 5 月 16 日 14 时 30 分许，黄岛区董家口青岛特殊钢铁有限公司城市钢厂环保搬迁工程建设现场 3#高线步进梁式加热炉发生爆炸事故，造成 1 人死亡，6 人受伤,直接经济损失 480余万元。 事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法和国务院生产安全事故报告和调查处理条例的规定，青岛市政府成立了由市政府副秘书长杨钊贤任组长， 市政府安委会办公室副主任孔勇、市监察局副局长崔作、市总工会副主席梁海泉、黄岛区人民政府副区长李红兵

2、任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市城乡建设委、市总工会、黄岛区政府和董家口管委有关人员组成的事故调查组，邀请市人民检察院派员参加，并聘请了省内冶金、燃气等方面专家参与调查。调查组经现场勘查、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任， 提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位及工程建设基本情况 （一）青岛特殊钢铁有限责任公司基本情况 青岛钢铁控股集团有限责任公司（以下简称青钢）是青岛市十大企业集团之一，全国重点冶金企业，自 1958 年建厂后，青钢一直在青岛李沧区楼山后经营发展，2012 年 12 月

3、31 日，青钢申报的青岛钢铁有限公司城市钢厂环保搬迁项目获得国家发改委正式核准。 新建厂区位于青岛西海岸经济新区董家口临港产业区， 紧邻新建的董家口港，项目总投资 164 亿元，计划到 2015年年底，达到 400 万吨生产能力。由于企业的产品属性等将发生改变，其中特钢比重占到 50%以上，青钢注册成立了青岛特殊钢铁有限责任公司（以下简称特钢公司） 。 为保证搬迁建设工程的顺利进行， 青钢于 2013 年 11 月份成立了青钢环保搬迁项目指挥部。由青钢董事长王君庭任总指挥，刘铁牛、王海波任副总指挥，其中王海波分管建设安全工作。项目安全总监办公室设项目总监一名，指挥部安全管理人员 4 名，各作业

4、部分别配备安全主管和专职安全管理人员， 下设作业部共有专职安全管理人员 49 人。 （二）中冶东方工程技术有限公司基本情况 中冶东方工程技术有限公司， 隶属于中国冶金科工集团有限公司，前身为成立于 1957 年的冶金工业部包头钢铁设计研究总院，是原冶金工业部直属的五大钢铁设计研究院之一，2004 年改制为中冶东方工程技术有限公司（简称中冶东方） ，于 2004 年12 月 22 日在青岛市工商行政管理局黄岛区分局登记注册，2012年 5 月公司总部由内蒙古包头整体搬迁入驻青岛。 中冶东方注册资本 28721.13 万元，股东：中国冶金科工集团有限公司全权代表中冶集团持股 91.70%、青钢持股

5、 2.44%、酒泉钢铁（集团）有限责任公司持股 3.91%、包头钢铁（集团）有限责任公司持股 1.95%。公司主营业务：国内冶金、有色、重化工、轻工、市政工程、民用建筑、城市规划、环保等行业的工程勘测、工程咨询、工程设计、工程监理、设备供货、系统集成、技术服务、EPC 工程总承包等业务；国（境）外工程及境内国际招标工程的勘测、咨询、设计和监理及所需的设备、材料、和零配件的出口业务； 对外派遣境外工程相关行业的技术和劳务人员；在国（境）外举办各类企业；承包境外工程及境内国际招标工程等。 中冶东方组织机构和安全管理情况：公司董事长：韩国瑞；总经理（法定代表人）李鹏程；公司成立“安全与环境管理委员会

6、” ，有较为齐全的安全生产管理制度和质量安全管理体系；公司下设安全生产部等 16 个职能管理部门；项目管理等 4 个业务管理部门； 工业炉公司等 11 个专业化分、 子公司， 21 个专业所、室、事业部。其中安全生产部专职管理人员 3 人，注册安全工程师 31 人。 （三）武汉威仕工程监理有限公司基本情况 武汉威仕工程监理有限公司（以下简称武汉威仕）成立于1993 年 6 月，为中冶南方工程技术有限公司全资子公司，具有建设部批准的冶炼、房屋建筑、市政公用工程甲级建设监理资质和电力、机电安装、石油化工工程乙级建设监理资质。中标后，2013 年 12 月 8 日与特钢公司签订建设工程委托监理合同

7、，负责特钢公司 1、2、3高线项目工程监理。2014 年 3 月20 日，武汉威仕任命曹云为特钢公司 1、2、3 号高线项目监理部（以下简称监理部）总监理工程师，邢同才为工程项目监理部总监理工程师代表。合同规定监理单位享有“选择工程分包人的认可权，工程施工进度的检查、监督权” ，并明确“协助建设单位办理开工手续，确认承包商选择的分包商” 、 “审查承包商提出的施工组织设计、 施工技术方案和施工安全保证体系” 、“监督、检查承建商落实施工安全保证措施”等监理内容。 （四）包头市博通仪表有限责任公司 包头市博通仪表有限责任公司（以下简称博通公司） ，住所地：包头市青山区兴胜镇色气湾村，法定代表人夏

8、茂森，注册资本五十万元整，经营范围：工业电器、电子产品、仪器仪表成套安装、调试等（法律、行政法规、国务院决定规定应经许可的，未经许可不得生产经营） 。 （五）3#加热炉建设情况 青岛特殊钢铁有限公司环保搬迁 3#高线车间步进梁式加热炉工程（以下简称 3#加热炉工程）由中冶东方以 EPC 总承包的方式承接，于 2014 年 1 月份签定合同，总投资为 1480 万元，合同工期为 2014 年 2 月 1 日至 11 月 28 日，其中计划烘炉开始时间为 2014 年 11 月 10 日。由于土建基础工程延期交付等原因导致实际工程进度一再推迟，该项目 2014 年 8 月 6 日开工，2015年

9、5 月 16 日进行烘炉作业。 中冶东方在与分包商签订合同和现场管理时， 是以中冶东方子公司“中冶东方工程技术有限公司包头贝瑞工业炉分公司”名义签署的，所有发票也以包头贝瑞工业炉分公司名义开具。 原设计采用高焦炉混合煤气作为加热炉燃料， 后因没有混合煤气， 经中冶东方和特钢公司共同研究论证改为使用天然气临时替代进行烘炉和热调试，并对部分烧嘴进行了改造。加热炉所采用的技术是较为成熟的传统技术， 目前国内各冶金工厂广泛应用。 2014 年 2 月 17 日，中冶东方成立青钢搬迁工程 1、2、3高线及扁钢中棒加热炉总承包工程项目部（以下简称东方项目部） ，任命李谦为项目经理，邬培爱为项目副经理（兼施

10、工/开车经理） ；2014 年 3 月 5 日，中冶东方授权邬培爱担任上述项目的项目经理。 中冶东方制定了总包现场各岗位安全职责 、 加热炉总承包工程现场应急预案等规章制度，中标的设备提供商、施工单位均为中冶东方常年合作方，履行了招投标程序，其中，包头博通公司作为设备提供商，不具备施工资质。中冶东方与分包商江苏江安集团有限公司、包头市博通仪表有限责任公司（以下简称博通公司） 、山东福源设备安装有限公司等单位分别签订了承发包工程安全管理协议书 。中冶东方编制了“现场特殊工种人员资质，炉底机械、钢结构、冬季施工、炉单体试运行、管道吹扫施工、炉顶可塑料等专项施工方案、加热炉烘炉方案”并经监理单位审核

11、同意。 二、事故发生经过和处置情况 （一）事故发生经过 3#加热炉计划于 5 月 16 日烘炉。5 月 15 日召开了由业主单位特钢公司、 总包单位中冶东方和监理单位武汉威仕监理部相关人员参加的烘炉准备工作会议， 会议审核通过烘炉点火送天然气操作规程， 明确由中冶东方全权负责3#加热炉的点火烘炉工作，特钢公司协助。明确由特钢公司二、三高线作业部部长胡乃志担任烘炉总指挥，负责安排烘炉时间、烘炉进展以及加热炉正常工作时间，协调烘炉作业与各项工程施工的关系，协调与保卫、医疗、消防、后勤生活等的外协关系。由于烘炉点火当天，胡乃志外出开会，便指定二、三高线作业部副部长兼书记姜学金代理自己担任烘炉总指挥。

12、 5 月 16 日，博通公司根据项目部要求，在加热炉现场进行电气仪表设备接线及相应的调试工作。 9:30，特钢公司、中冶东方、武汉威仕以及分包商江苏江安集团有限公司人员对 3#加热炉天然气管道及阀门等设施进行了检查并确认，特钢公司、中冶东方、武汉威仕相关人员共同划定了烘炉作业安全警戒区域。 13:40，上述单位参加烘炉作业的安全技术管理人员以及工作人员按照要求到达现场进行烘炉送天然气作业， 现场人员对烘炉用临时天然气主管、支管采用氮气进行了吹扫置换作业，并进行了测试确认合格。 14：20 左右，烘炉作业总指挥特钢公司的姜学金，在本单位人员尚久华向其汇报氧含量检测情况后， 向协助中冶东方烘炉作业

13、的江苏江安集团项目经理徐庆下达了送天然气的指令。 徐庆打开厂房外天然气主管眼镜阀送天然气， 并准备做爆发实验后点火烘炉。 此时，现场有博通公司人员在警戒区域外进行作业，有特钢公司、中冶东方、武汉威仕以及分包商江苏江安集团有限公司等单位人员在警戒区域内。 14:30 左右，3#高线步进梁式加热炉炉膛发生爆炸。造成在场的博通公司、武汉威仕监理部等在内的 1 人死亡，6 人受伤。 （二）应急处置情况 事故发生后，市、区两级政府高度重视，有关领导同志立即赶赴现场指挥救援，严密监控事态发展。各有关部门、单位迅速反应，协调联动，积极开展事故处置工作。一是加强统一指挥调度， 区领导分别赶赴事故现场和医院指挥

14、调度善后处理和伤员救治工作。二是区 120 急救中心及时调派急救车辆，将伤员分别被送往黄岛区第一人民医院、泊里医院、青岛市西海岸医院进行治疗。三是区委宣传部通过“黄岛发布”官方微博及时公布了事故情况。四是防范次生灾害，各部门到现场后立即组织撤离青钢和施工方人员，警戒现场、阻止无关人员进入。 特钢公司现场人员立刻拨打 110 报警，拨打 120 抢救伤员。同时，专业人员迅速关闭现场动力电源，关闭通往加热炉区域的天然气总阀，并通入氮气做保压处理，妥善安排各项安全处置措施，有效防止了次生事故的发生。随后清点现场相关人员并对现场采取保护措施。青钢有关领导迅速赶至事故现场，组织对事故现场的处置及相关救援

15、工作。 三、事故造成的人员伤亡及损失情况 该次事故造成 1 人死亡，1 人重伤，5 人轻伤(人员名单见附件)。直接经济损失 480 余万元。 四、事故的原因和性质 （一）直接原因 调查组通过现场勘查及判断分析， 这起事故是由于个别烧嘴阀未完全关闭或关闭不严， 导致天然气漏入到炉膛内并造成集聚，与炉膛内的空气混合达到爆炸极限，遇明火（金属工具产生的机械火花、违章吸烟、静电火花、电气火花以及达到着火点的热源等可能的点火源）发生爆炸。 （二）间接原因 1.中冶东方及其项目部安全生产主体责任落实不到位， 施工管理、组织协调和安全生产责任制落实不到位。 （1）送天然气作业前，设备检查存在严重疏漏。没有全

16、面细致地检查确认所有天然气阀门关闭的可靠性， 未发现部分烧嘴阀关闭不严的隐患，致使管道内天然气泄漏至炉膛。 （2）没有严格执行施工方案关于“加热炉区域烘炉前各单项工程要施工完毕并报验合格”的要求，在设备和仪表电源还未完全接电、仪表安装作业尚在进行的情况下组织烘炉，也没有对相关单位和人员进行现场安全交底，致使现场人员过多，管理混乱。 （3）警戒线设定不合理。警戒范围设定没有进行论证和评估，警戒范围不足，客观上加大了人员伤亡损失。 2.武汉威仕监理部对中冶东方施工组织和烘炉作业的监督检查不力。 （1）武汉威仕监理部没有对施工单位在部分单项工程未完工、 现场存在交叉作业的情况下进行烘炉作业等违反施工

17、方案的行为及时制止。 （2）监理工程师参与划定现场警戒区域时，没有指出论证和评估的问题，在现场核查等关键环节中，抽查频率少，没有发现加热炉内部分天然气阀门关闭不严的问题。 3.特钢公司二三高线作业部在加热炉烘炉作业期间， 协调不力、职责不清。 （1）在参与划定现场警戒区域时，没有要求论证和评估。在参与管道阀门状态确认时， 没有发现炉膛内阀门关闭不严的隐患； （2）没有对总指挥等相关人员的职责、操作流程、工作内容和确认方式等进行明确和细化。 二三高线作业部内部对总指挥工作交接的不细，姜学金担任烘炉作业代理总指挥期间，职责不清、 任务不明， 越权向相关作业人员直接下达了送天然气的指令。 （三） 调

18、查中发现的相关问题。 中冶东方、 武汉威仕监理部、特钢公司在对承包商进行资质审核过程中，存在严重疏忽，致使不具备施工资质的博通公司长期参与特钢公司现场施工。 （四）事故性质 调查认定青岛特殊钢铁有限公司城市钢厂环保搬迁工程“516”加热炉爆炸一般事故是一起生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一） 中冶东方工程技术有限公司因对事故发生负有主要责任，建议由青岛市安全生产监督管理局依据安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，进行行政处罚。 （二） 青钢搬迁工程加热炉总承包工程联合项目部项目经理李谦，因督促、检查安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有

19、领导责任。建议由青岛市安全生产监督管理局依据安全生产法第九十二条第（一）项的规定，给予李谦上一年年收入 30%的罚款的行政处罚；建议中冶东方工程技术有限公司依据安全生产法第九十一条第二款的规定，给予李谦撤职处分。 （三） 中冶东方工程技术有限公司要就本次事故向市政府作出书面检查，并按照内部管理规定，对负有责任的邬培爱等有关人员进行处理，将书面检查和处理结果报市安全监管局、市监察局备案。 （四） 武汉威仕监理部对中冶东方施工组织和烘炉作业的监督检查不力，建议由青岛市安全生产监督管理局依据安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，进行行政处罚。 武汉威仕监理公司按照内部管理规定，对负有责任的曹云、邢

20、同才等人员进行处理，处理结果报市安全监管局备案。 （五）青岛特殊钢铁有限公司履行安全生产协调、管理责任不到位，对事故发生负有重要责任。建议由青岛市安全生产监督管理局依据安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，进行行政处罚。 青岛特殊钢铁有限公司要按照内部管理规定对二、 三号高线作业部进行责任追究，对负有责任的姜学金等人员进行处理，并按照 EPC 总包合同附件二青钢承发包工程安全责任处罚规定对东方公司进行处罚，将上述处理结果报市安全监管局备案。 青岛特殊钢铁有限公司要就本次事故向市政府作出书面检查，并报市安全监管局和市监察局备案。 （六）中冶东方、特钢公司及董家口管委分管负责人对本次事故负有领导

21、责任，建议由监察部门进行诫勉谈话。 （七）鉴于包头市博通仪表有限责任公司无施工资质，建议特钢公司、东方公司立即将其逐出施工现场，不得再参与现场施工。 六、事故防范和整改措施 （一）中冶东方工程技术有限公司要深刻吸取事故教训，进一步完善施工项目安全方案的制定并抓好落实， 严格执行作业许可的各项规定。严格审核分包商资质和人员，加强施工人员和作业人员的安全教育培训工作， 认真做好施工项目的安全交底和安全告知工作，做好施工检修项目的安全检测、安全确认和安全落实工作。 （二） 武汉威仕工程监理有限公司应认真吸取本次事故教训，建立健全监理责任制，严格依法履职，对施工单位、施工人员、施工工序进行全面排查，制

22、止违规行为，消除事故隐患。 （三）青岛特殊钢铁有限公司要认真吸取事故教训，建立健全安全生产责任制和风险评估机制，全面排查事故隐患。要针对施工面积大、施工单位多、承包商层层分包等工程建设现状，制定切实有效的安全管理措施。 要对现场施工企业资质和队伍进行彻底排查，坚决杜绝违法分包、违章指挥、冒险作业等行为。要加强对各承包单位的安全生产工作统一协调管理， 对存在交叉作业的相关单位要督促其依法签订安全生产管理协议， 并指定专人进行安全检查与协调。 进一步完善应急预案管理， 加强预案演练。 （四） 建议市城乡建委进一步强化对企业内厂房建设及相关附属设施的监管，细化监督检查措施；牵头对企业在设备设施安装全过程的监管进行研究，提出具体意见建议报市政府。 （五）建议相关行业主管部门、董家口管委加强对特钢公司施工建设监督指导力度， 组织对特钢公司建设现场进行专项督查和检查，督促各建设、施工、监理单位切实履行企业主体责任。 （六）建议黄岛区政府、董家口管委对董家口区域进行全面的安全风险评估，重点加强企业建设、试生产等重点环节的安全监管，细化责任，落实监管检查措施。董家口管委制定相应专项应急预案，完善安全生产应急救援体系建设。 青岛特殊钢铁有限公司城市钢厂环保搬迁工程“516” 加热炉爆炸一般事故调查组 2015 年 8 月 29 日