中国儿童肺炎链球菌性疾病诊断、治疗和预防专家共识.pdf

1、标准方案指南扫码阅读电子版中国儿童肺炎链球菌性疾病诊断、 治疗和预防专家共识国家呼吸系统疾病临床医学研究中心国家儿童医学中心中华医学会儿科学分会呼吸学组中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会中国医药教育协会儿科专业委员会中国研究型医院学会儿科学专业委员会中国非公立医疗机构协会儿科专业委员会通信作者： 杨永弘， ： ； 申昆玲， ： 【 摘要】 肺炎链球菌感染至今仍是 岁以下儿童死亡的重要原因。我国肺炎链球菌性疾病（ ） 诊治水平及实验室检测水平在不同地区、 医院、 科室间差异较大， 且临床医师对疫苗免疫关注不够。为了进一步规范 的防治， 我们组织国内呼吸、 感染、 免疫和急救领域里在 和肺

2、炎链球菌临床与科研方面有经验的儿科专家， 制定出一个能代表临床医师观点的共识， 以提高我国儿童 诊治及防控水平， 保障儿童健康。【 关键词】 肺炎链球菌性疾病； 儿童； 诊断； 治疗； 预防 ： ， ， ， ， ： ， ： ； ， ： 【 】 （ ） ， ， ， ， ， ， ， ， 【 】 ； ； ； ； ： 肺炎链球菌（ ） 通常又称为肺炎球菌， 是 月龄以上儿童化脓性脑膜炎最常见的病原菌， 也是儿童血流感染、 肺炎、 脓胸、 急性中耳炎、 鼻窦炎的常见病原菌， 偶尔也会引起蜂窝织炎、 化脓性关节炎、 骨髓炎、 心内膜炎、 心包炎、 腹膜炎等， 至今仍是 岁以下儿童死亡的重要感染病原 。肺炎

3、链球菌引起的临床感染统称为肺炎链球菌性疾病（ ， ） 。 类型多样， 患者就诊于不同专科， 从临床表现无法确定感染由肺炎链球菌所致， 需要依赖实验室检测。 诊治水平及实验室检测水平在不同地区、 医院及科室间差异较大。目前诊断明确的肺炎链球菌感染远远少于实际的病例。与发达国家相比， 我国在 和肺炎链球菌监测、疾病负担研究， 尤其多中心大样本的前瞻性临床研究及疫苗接种等方面尚有较大差距， 需要积极推广相关知识。 年， 中华医学会儿科学分会呼吸学组首先发表了 预防儿童肺炎链球菌疾病专家共识 ； 年中华医学会儿科学分会、 中华预防医学会联合发布了 儿童肺炎链球菌性疾病防治技术指南（ 年版） ； 年，

4、中华预防医学会发布了 肺炎链球菌相关疫苗中华实用儿科临床杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ， 应用技术指南 ； 年底， 中华检验医学杂志 刊发了 肺炎链球菌临床检验规程的共识 ； 年， 中华预防医学会及其疫苗与免疫分会发布了 肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识（ 年版） 。 年中华医学会儿科学分会感染学组和 中华儿科杂志 编辑委员会共同制定了 儿童肺炎链球菌性疾病的诊疗与防控建议 。上述文件对国内 的临床管理和防治起到了积极作用。 年， 世界卫生组织（ ， ） 根据最近研究进展， 更新了肺炎链球菌结合疫苗（ ， ） 立场文件 。近年来， 国内对儿童 及其分离株也开展了越来越多的研究。为了进一步规范

5、 的防治， 我们组织国内呼吸、 感染、 免疫和急救领域里在 和肺炎链球菌临床与科研方面有经验的儿科学专家， 制定了一个能代表临床医师观点的专家共识， 旨在提高我国儿童 诊治及防控水平， 保障儿童健康。 概述肺炎链球菌主要是通过飞沫传播， 常在鼻咽部定植。有 的人可无症状携带。 是一组由肺炎链球菌种引起的感染性疾病， 包括从常见的病情较轻的鼻窦炎和中耳炎， 到病情严重的肺炎、 脓毒症（ ） 和脑膜炎等一系列疾病。根据感染部位的不同， 可将 分为非侵袭性肺炎链球菌性疾病（ ， ） 和侵袭性肺炎链球菌性疾病（ ， ） 。 当肺炎链球菌经鼻咽部直接侵入原本与外环境相通的呼吸道及周边组织， 所引起感染性

6、炎症，称之为 。由于呼吸道多覆以黏膜， 因此也称为黏膜性 。主要包括急性中耳炎、 鼻窦炎和非菌血症性肺炎等。儿童 中 占大多数。 是指病菌侵入原本无菌的部位所引发的感染， 在无菌部位和组织（ 如血液、 脑脊液、 胸水、 关节积液或腹水） 分离出肺炎链球菌而确诊的感染。肺炎链球菌性菌血症可由肺炎链球菌肺炎引起， 当出现菌血症后， 到达其他部位出现侵袭性感染。常见的 主要包括菌血症、 脑膜炎和菌血症性肺炎等。其他少见 有骨髓炎、 心包炎、 心内膜炎、 腹膜炎、 化脓性关节炎、 胰腺脓肿、 肝脓肿、 牙龈感染、 腹股沟淋巴结炎、 卵巢脓肿、 睾丸脓肿、 坏死性筋膜炎、 溶血尿毒综合征等， 另外还可引

7、起华 佛综合征和儿童坏死性肺炎。 的发病率受地区、 时间、 血清型流行率、 季节、 并发症和疫苗接种状况的影响。发生 的危险因素包括解剖结构异常、 慢性疾病、 功能性及先天性无脾或脾切除术后、 获得性免疫缺陷综合征、 免疫抑制状态、 先天性免疫缺陷等。 的流行病学 依然是全球儿童感染和死亡的常见原因， 发展中国家的发病率和死亡率高于发达国家， 多数死亡发生在非洲和亚洲。 最易感于 岁以下的幼儿和 岁以上的老人。据估计， 在发展中国家， 每年有 多万 岁以下儿童死于肺炎链球菌性肺炎。虽然肺炎链球菌肺炎的发病率在 世纪没有明显的变化， 但抗菌药物的发现和疫苗的使用显著降低了发病率和病死率。尽管全球

8、 的发病率很难估计， 但据 估计， 在欧洲和美国有 万 万的 。 年 估计 每年导致全球 万人死亡。每年死于 岁以下儿童达 万 万， 其中多数出现在发展中国家 ， 岁以下儿童肺炎链球菌感染死亡数更高。 年， 全球约有 万名 岁以下儿童死亡， 估计其中 例（ 例） 是由肺炎链球菌感染所致 。中国儿童 的流行病学数据较为缺乏。随着抗菌药物的广泛使用， 肺炎链球菌耐药迅速出现并持续增多， 肺炎链球菌对多种抗菌药物的耐药已经成为 治疗中一个日益严峻的挑战。在推广儿童接种 以前， 美国每年 岁以下儿童大约发生 例 ， 导致 例脑膜炎和 人死亡， 在 月龄儿童 年发病率最高， 达到 万 。自 年起， 随着

9、 价 （ ） 在儿童中的广泛使用， 的总发病率明显下降， 尤其是接种目标年龄组（ 岁以下） 儿童。但疫苗未覆盖血清型的 出现增多现象。 年起 价 （ ） 逐渐替代了 后， 也有进一步减少。美国资料显示， 推广应用疫苗以前， 月龄以下和 月龄婴幼儿 发病率分别为 万和 万， 整体人群发病率为 万； 在应用 后， 岁以下儿童肺炎链球菌脑膜炎发病率下降最大， 从 年至 年的 万人降至 年至 年的 万人， 下降了 。因此疫苗已逐步成为预防 最为有效的措施 。 病原学肺炎链球菌属于 溶血性链球菌。由于致病力不同， 临床实验室中对 溶血性链球菌实际分为肺炎链球菌和草绿色链球菌（ ， ） 两大类。 通常是人

10、类呼吸道、 胃肠道和泌尿生殖道正常菌群的重要组成部分。 肺炎链球菌的分型肺炎链球菌的流行病学研究中， 常使用不同分型方法对菌株进行分型。常用方法主要包括（ ） 血清学方法： 根据肺炎链球菌表面荚膜多糖抗原的差异， 可分为不同血清型。包括 反应经典法、 棋盘分型法、 斑点印迹法、 酶联免疫吸附测定（ ） 、 乳胶凝集试验、 荚膜特异性单克隆抗体。（ ）生化方法： 傅立叶转换红外光谱识别特定荚膜多糖肺炎链球 菌 血 清 分 型、 质 谱 （ ） 、 核 磁 共 振中华实用儿科临床杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ， （ ） 。（ ） 基因分型方法： 、 （ ， 微阵列） 、 基因组测序、 全基因组

11、测序（ ， ） 。血清型分布一直是最为重要的肺炎链球菌流行病学调查内容之一。迄今为止， 文献报道了 种血清型的肺炎链球菌 。全世界约有 的 是由 种最常见的血清型引起。 中包含 种血清型， 接种后可预防全球所有儿童 的 。 的引入减少了疫苗血清型 ， 却导致出现了非疫苗血清型， 如 、 、 、 和 血清型引起的 增多。 年至 年， 许多欧洲国家已将 纳入国家免疫规划， 幼儿中 分离株中 血清型几乎消失，非 血清型 、 、 、 、 和 增加 。在美国， 年至 年引入 后， 岁的儿童 的发病率下降了 ， 成人 的发病率下降了 。我国学者 等 研究我国 个城市肺炎链球菌分离株（ 包括成人和儿童） 血

12、清型为 、 、 、 、 和 型。 等 研究北京住院儿童分离的肺炎链球菌血清型为 、 、 、 、 和 型。在这些侵袭性菌株中， 对青霉素及其他 内酰胺类和大环内酯类药物的抗药性日益增强， 也越来越引起关注，这使得治疗困难且昂贵。在中国儿童和成年患者中， 大环内酯类和克林霉素、 四环素的高耐药率（ 超过 ）已有报道 。 肺炎链球菌的耐药机制青霉素和 内酰胺类抗菌药物通过与青霉素结合蛋白（ ， ） 结合来抑制细菌细胞壁合成。耐药性与肺炎链球菌 个高分子质量 （ 、 、 、 和 ） 中或 个连续（ 逐步） 突变有关， 变异导致其与 内酰胺类药物之间的亲和力降低 。肺炎链球菌不产生 内酰胺酶。另外， 肺

13、炎链球菌还可能从 获得 内酰胺耐药基因， 通过转座子转移到肺炎链球菌。大环内酯类抗菌药物是抑菌性抗菌药物， 通过与 核糖体亚基结合来抑制蛋白质合成。（ ） 核糖体修饰： 红霉素核糖体甲基化酶（ ） 家族基因编码腺嘌呤特异性 甲基转移酶， 使 甲基化以防止抗菌药物结合。 （ ） 基因是肺炎链球菌中最常见的大环内酯类耐药决定簇， 导致对大环内酯类的高水平耐药性 最低抑菌浓度（ ） 。（ ） 大环内酯外排： 肺炎链球菌 （ ） 基因编码属于主要促进子超家族的 个氨基酸的蛋白质， 利用质子动力驱动的外排作用从细胞中排出分子。 基因可协同提供大环内酯耐药性并且在肺炎链球菌中作为双组分外排泵起作用，对红霉

14、素显示低水平耐药性（ 为 ） 。（ ） 核糖体突变： 在大环内酯结合残基 处或附近的 点突变导致高水平的大环内酯耐药性。（ ） 双大环内酯类耐药基因型： 肺炎链球菌同时含有 （ ） 和 （ ） 基因 。肺炎链球菌对喹诺酮耐药性与决定区（ ） 突变相关， 主要为基因 、 、 和 中 点突变。主要耐药机制包括： （ ） 靶位修改； （ ） 增加主动外排； （ ） 耐药水平传播 。肺炎链球菌对甲氧苄啶 磺胺甲唑（ ） 的耐药主要为靶结合位点的突变， 不能抑制二氢叶酸还原酶和磺酰胺的二氢蝶酸合成酶。此外， 磺胺类抗菌药物可由对药物的渗透性改变或引起对氨基苯甲酸过量产生的染色体突变 。肺炎链球菌对四环素

15、及多西环素和米诺环素产生耐药是通过改变 基因。该基因通常是 （ ） ， 偶尔为 （ ） 。这些基因编码蛋白质保护细菌核糖体免受四环素类药物的作用， 也对多西环素和米诺环素耐药。四环素耐药性常与大环内酯类耐药性相关， 因为 （ ）和 （ ） 基因通常存在于相同染色体结合转座子 。 肺炎链球菌的实验室检测方法传统的病原学诊断包括涂片革兰染色和细菌培养。生化鉴定主要采用 试验与胆汁溶菌试验 。 抗原检测方法（ ） ： 是一种即时检测， 可检测尿液和脑脊液样本中的肺炎链球菌细胞壁 多糖， 但尿抗原检测不适合儿童 的病原诊断 。（ ） 新型免疫荧光技术和自动分析是最近引入国内的免疫荧光试验， 可自动读取

16、检测尿液中的肺炎链球菌抗原。 抗体检查方法使用微生物特异性抗原和免疫复合物测定方法， 基于患者血清标本研究发现肺炎链球菌在呼吸道感染病原学中有一定地位。血清学方法对成人肺炎链球菌菌血症肺炎是敏感的。国内也有人用于儿童肺炎的回顾性诊断 ， 但仍需进一步验证。 分子检测方法（ ） 序贯多重 （ ， ） ： 基于荚膜合成基因 是否存在， 将无荚膜肺炎链球菌（ ， ） 进一步分为组或组。第组 具有 基因， 第组 分离物具有新基因 、 和 。（ ） 多位点序列分型（ ， ） ： 除用于细菌种内水平上对分离物进行分型的流行病学特征外， 还可用于准确鉴定肺炎链球菌。这是基于使用 的 个管家基因中的 个（ 基

17、因除外） 的连锁序列产生的系统发育树， 区分肺炎链球菌和 。（ ） ： 通过分析血清型、 血清型变异、抗菌药物耐药谱、 毒力决定因子等帮助准确鉴定生物体和候选疫苗。此外， 通过鉴定新基因可以研发新的抗菌药物 。 检测肺炎链球菌显示高特异性（ ） ，但与血培养相比， 敏感性较低（ ） ， 对肺炎链球菌进中华实用儿科临床杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ， 行血液 检测的作用有限。分析原因可能与肺炎链球菌的细胞壁难以溶解有关； 此外， 人类 在血液样本中可能具有抑制肺炎链球菌的作用 。 发病机制 定植和感染儿童鼻咽部菌群在出生最初几个月就已建立。一般来说， 肺炎链球菌只是无症状的定植，在免疫力下降

18、或其他因素影响下致病 。局部宿主免疫反应在上呼吸道病原体的携带中具有重要的调节作用 。由无症状定植转变为侵袭性疾病需要局部产生炎性因子激活上皮细胞， 如白细胞介素（ ） 和肿瘤坏死因子（ ） 。流感病毒和副流感病毒等病毒的神经氨酸酶活性也可能会增加肺炎链球菌对上皮细胞的黏附性 。这种炎症级联反应改变了上皮细胞和内皮细胞上受体的类型和数量， 肺炎链球菌细胞壁胆碱对其亲和力增加。与该受体结合可诱导肺炎链球菌内化， 并促进细菌通过呼吸道上皮和血管内皮的跨细胞迁移， 导致细菌入侵 ， 。 的发病特点肺炎链球菌引起黏膜疾病与侵袭性疾病的毒力因子有差异， 如荚膜可能对引起急性中耳炎的重要性要小得多， 因为

19、无荚膜的肺炎链球菌分离株也可引起这种疾病， 而无荚膜的菌株很少引起 。研究发现， 型是引起黏膜疾病重要的血清型 。研究表明， 型虽然是 血清型之一， 但疫苗使用后其仍可能引起 ， 主要原因是 中只有 型产生的抗体水平较低 。此外， 宿主免疫系统对细菌侵入和定植反应差异， 鼻咽和内耳的解剖学邻近等因素也与 有关。 细菌入侵血液和血液感染肺炎链球菌引起侵袭性疾病的机制尚不完全清楚， 但菌株特异性毒力性状、宿主慢性潜在疾病、 免疫低下及病毒感染等因素均有利于 的发生 。目前认为的主要机制： 神经氨酸酶（ ） 降低黏液的黏度并暴露上皮细胞上的 乙酰基 糖胺（ ） 受体 ， 与肺炎链球菌表面相关蛋白，

20、如与 相互作用。当局部炎症反应增加， 细胞因子刺激宿主上皮细胞后可上调血小板活化因子受体（ ） ， 肺炎链球菌通过其细胞壁磷酸胆碱（ ） 增加对 的亲和力， 与该受体结合诱导肺炎链球菌内化并促进其通过呼吸道上皮和血管内皮的跨细胞迁移， 导致活细菌的侵入 ， 。此外， 胆碱结合蛋白 对固化的唾液酸等物质的亲和力增强， 并且直接结合聚合 受体（ ）加快肺炎链球菌通过黏膜屏障迁移（ 转胞吞作用） 。肺炎链球菌表面 蛋白酶切割调理性 蛋白， 其导致表面电荷的改变（ 中和） 并增强 与 结合， 增加细菌与上皮细胞的黏附性。肺炎链球菌引起血液感染还与细菌产生的特定毒力因子有关 ， 最重要的是具有型特异性的

21、荚膜多糖 。已有研究报道， 血清型 、 、 和 型为引起儿童肺泡性肺炎最具侵袭性的血清型 。侵入性较弱的血清型可能需通过呼吸道病毒的作用引起继发性细菌感染 。 上皮细胞和吞噬细胞的保护作用 上皮细胞上皮表面的纤毛、 杯状细胞及黏膜下腺参与固有黏膜免疫。除了作为物理屏障外， 上皮细胞还通过分泌黏液、 抗菌分子和细胞因子形成强大的生化屏障。 中性粒细胞中性粒细胞对于清除肺炎链球菌至关重要。中性粒细胞对抗肺炎链球菌的过程包括趋化、 黏附、 吞噬和微生物的杀灭。固有免疫应答可增加骨髓中性粒细胞产生的速度， 缩短其成熟时间并刺激成熟和未成熟中性粒细胞释放到循环中。 巨噬细胞 树突状细胞肺泡巨噬细胞和树突

22、状细胞对于吞噬细菌和协调固有免疫反应是必不可少的。肺泡巨噬细胞有助于减轻炎症反应， 但对清除细菌的作用较小， 因为中性粒细胞为吞噬细菌的主要细胞。肺泡巨噬细胞是 后 的主要来源 ， 其凋亡有助于减少 表达、 中性粒细胞募集和 肺部炎症的消退， 因此， 宿主介导的巨噬细胞凋亡是 后炎症反应消退的重要特征 。 固有免疫与细胞因子蛋白质家族模式识别受体（ ） 可与病原体相关分子模式（ ） 结合， 如肺炎链球菌细胞壁脂肽和肽聚糖被细胞表面的 样受体（ ） 和细胞溶质 样受体（ ） 识别 。此外， 肺炎链球菌 可被 识别， 或者通过衔接分子干扰素基因刺激蛋白（ ， ） 途径被细胞溶质感受器识别 。研究还

23、发现， 通过 和 途径识别肺炎链球菌肽聚糖和 的过程受毒力因子肺炎链球菌溶血素（ ） 表达的影响， 因为在细菌吞噬作用和吞噬体降解后 介导 渗漏到细胞质中 ， 。激活 或 后， 衔接蛋白 、 丝苏氨酸激酶 （ ）和丝苏氨酸激酶 （ ） 等分子触发级联反应， 最终通过核因子 （ ） 激活促炎基因， 调节炎性介质包括 、 、 、 不同趋化因子和 型干扰素的产生， 参与急性炎症反应 。 体液免疫和细胞免疫 体液免疫血清特异性保护是通过抗体介导的黏膜表面细菌凝集作用实现， 从而促进黏膜纤毛清除细菌， 防止细菌黏附于上皮细胞稳定生长， 并且通过促进补体介导的效应细胞调理吞噬作用， 清除细菌 。目前认为，

24、 降低肺炎链球菌肺炎发病率机制之一是阻中华实用儿科临床杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ， 断了肺炎链球菌在上呼吸道的定植， 降低肺炎链球菌携带率 。 细胞免疫虽然肺炎链球菌在定植过程中产生了血清型特异性抗体， 但自然定植的肺炎链球菌的清除并不完全依赖于抗体， 而主要依赖于单核 巨噬细胞和 淋巴细胞 。有研究显示， 肺炎链球菌可在局部黏膜诱导较强的初始和记忆性 细胞抗肺炎链球菌免疫反应。此外， 记忆 淋巴细胞通过产生 进行抗肺炎链球菌， 且记忆 淋巴细胞能够对不同血清型的临床株提供广泛保护能力， 使肺中的细菌负荷显著降低 。这些研究结果显示， 定植细菌可通过黏膜免疫诱导肺的局部 细胞反应， 这

25、对于抗肺炎链球菌交叉保护是至关重要的。 病毒感染促进肺炎链球菌入侵病毒感染时， 可增加致病性肺炎链球菌对鼻咽部病毒感染上皮细胞的附着， 增加细菌数量， 并侵入下呼吸道引起肺炎。以呼吸道合胞病毒（ ） 感染为例， 病毒感染对 的影响可能存在以下几种机制： （ ） 感染损伤呼吸道上皮细胞， 降低纤毛活性， 影响呼吸道上皮细胞的清除功能， 从而促进细菌感染 。（ ） 在感染的宿主细胞上表达的病毒糖蛋白 可作为肺炎链球菌的受体， 促进肺炎链球菌与上皮细胞结合， 增加肺炎链球菌对人上皮细胞的黏附性， 增加肺炎链球菌对上皮细胞的侵袭性 ， 。（ ） 和肺炎链球菌共感染还可增强炎症反应 。（ ） 感染可通过

26、改变固有免疫反应促进肺炎链球菌的增殖 。（ ） 感染促进肺炎链球菌的毒力基因表达。 与 可增加炎症反应， 从而上调肺炎链球菌毒力相关基因的表达 。其他病毒引起呼吸道感染时， 均可为细菌继发感染创造有利条件。儿童呼吸道常有肺炎链球菌定植， 病毒感染时更易发生合并感染， 导致病情加重。 年底出现的新型冠状病毒肺炎患儿中， 并发肺炎链球菌感染的问题需要总结和研究。 中耳炎 流行病学儿童中耳炎包括急性中耳炎（ ， ） 、 分泌性中耳炎（ ， ） 和慢性中耳炎（ ， ） ， 以 和 发病率较高。 多由细菌感染引起， 肺炎链球菌是主要感染细菌病原之一。细菌一般通过咽鼓管、 外耳道鼓膜及血行感染 种途径进入

27、中耳， 以咽鼓管途径最为常见。 的发病存在性别、 种族、 年龄等差异， 发病儿童中，男童为 、 女童为 ； 非西班牙裔白种人发生率高达 ， 其次为非裔美国人 、 多种族人 。 的肺炎链球菌检出率为 ， 其中 岁组（ ） 和 岁组（ ） 明显高于 岁组（ ） 。肺炎链球菌感染 发病率在低年龄组较高， 岁占 。 年以后， 在中国已作为一种自费疫苗面世， 但接种率不到 ， 肺炎链球菌仍然是引起儿童 最常见的病原体， 其 阳 性 分 离 率 达 ， 虽 然 较 之 前 的 有所下降， 但预防效果不尽如人意。 是以中耳积液及听力下降为主要特征的急性或慢性的中耳非化脓性炎性疾病， 是儿童耳聋最常见的原因。

28、 的儿童在 岁前有过 。 中耳积液肺炎链球菌检测阳性率为 ， 鼻咽部分泌物肺炎链球菌检测阳性率为 。大多数儿童 或 经过合理治疗后可以治愈， 但反复发作很容易导致 的发生， 甚至鼓室硬化。有研究发现肺炎链球菌中耳炎常涉及流感嗜血杆菌多菌生物膜的形成， 混合感染与肺炎链球菌中耳炎的复发、 成为慢性等有关 。慢性中耳炎中耳积液肺炎链球菌的检出率为 。 临床特征 一般起病急， 表现为发热、 耳痛、抓耳， 多伴畏寒、 倦怠、 食欲减退等全身症状； 岁的婴儿则表现为易激惹、 耳漏和 或发热。可有鼓膜穿孔并流脓， 穿孔后症状减轻， 可并发乳突炎。 可感到耳内闷胀、 听力减退、 自声过响。自诉吞咽时耳内作响

29、， 耳鸣如吹风样， 擤鼻时耳内有气过水声、 可有轻度耳痛。听力检查多呈传导性聋或混含性聋， 鼓室负压， 鼓室图呈 型或 型。 可有持续的耳胀满感或堵塞感、 慢性反复耳渗出流脓、 持续深度耳痛、 鼓膜穿孔、 听小骨吸收或听力下降等表现。 诊断与鉴别诊断儿童中耳炎多由细菌感染引起， 需及时将中耳分泌物做细菌培养， 以有助于诊断和指导治疗。 为急性起病； 常有中耳渗液及中耳感染的症状和征象。临床上要对 是否是细菌感染或是早期非细菌感染做出鉴别， 避免不必要的抗菌药物使用。 的诊断常需要结合一定的检查。（ ） 鼓气耳镜： 与 的鉴别诊断首选鼓气耳镜检查。（ ）听力学检查： 当有语言发育迟缓、 学习能力

30、变差或显著的听力减退时， 均需行听力检查。包括纯音测听和鼓室压力图检测， 鼓室压图或声反射应作为鼓气耳镜的联合诊断手段。（ ） 语言测试： 当有耳聋时（ 综合听力评估认为纯音听阈 ） 应进行语言测试。 有反复或持续耳流脓的病史及典型查体表现， 如鼓膜穿孔、 鼓室内可见白色软组织状物， 必要时可送病理活组织检查。 的分型： （ ） 慢性单纯性中耳炎（ 非胆脂瘤型中耳炎） ： 最多见， 病变主要局限于鼓室内； 间歇或持续耳流脓， 一般不臭； 鼓膜穿孔多为紧张部中华实用儿科临床杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ， 中央性； 传导性听力损失； 颞骨 多无骨质破坏迹象。（ ） 胆脂瘤型中耳炎： 耳内长期

31、持续或间歇流脓， 有特殊恶臭， 鼓膜穿孔， 从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质； 一般为传导性耳聋， 如病变波及耳蜗， 耳聋呈混合性； 颞骨 可见骨质破坏。 治疗要点 的治疗局部清洁耳道， 引流脓液， 应用抗菌药物滴耳剂（ 如氧氟沙星滴耳剂） ， 禁用耳毒性药物。若患儿 岁、 轻症、 无耳漏、 无免疫缺陷的患儿可暂不使用抗菌药物， 随访观察。 的无并发症患儿在 可自行痊愈， 无需抗菌药物治疗 。若 症状不改善， 可选用抗菌药物治疗 。通常初始抗菌药物选择一线抗菌药物， 如阿莫西林， 治疗 。治疗 反应不佳， 并排除其他原因， 则选择二线抗菌药物， 如阿莫西林克拉维酸钾、 头孢呋辛、

32、阿奇霉素、头孢曲松静脉滴注。若患儿 岁或有中毒表现、 持续耳痛超过 、 高热或复诊困难的患儿， 或近 内使用过抗菌药物， 考虑到细菌耐药性， 起始治疗可选二线抗菌药物， 如阿莫西林克拉维酸钾。如青霉素过敏， 可选择替代治疗的抗菌药物， 如头孢地尼、 头孢泊肟酯、 阿奇霉素口服， 或头孢曲松静脉滴注。 岁或重症患儿的疗程 。对二线抗菌药物疗效不佳时， 可行鼓膜穿刺放液术或鼓膜切开术。对多重耐药的肺炎链球菌， 可考虑使用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺等。 的治疗局部抗炎止痛类药物（ 如苯酚滴耳剂） ， 鼻腔用减充血剂。清除病灶， 防止继发感染。诊断明确、 无并发症、 可随诊的患儿可以观察， 不用抗菌

33、药物。当 的初期治疗效果不佳或无效时， 可根据病情选用敏感抗菌药物。绝大多数可先保守治疗 个月， 周随诊 次， 检查鼓气耳镜和鼓室压力图。外科手术指征： （ ） 病程持续 个月； （ ） 伴有高危因素（ 腭裂， 永久性听力下降， 言语发育迟缓或障碍， 自闭症，与遗传有关的综合征， 颅面发育异常等所引起的认知和言语表达障碍等） 的患儿宜尽早手术； （ ） 观察期间较好耳的听力水平为 （ ） 或更差； （ ） 反复发作的分泌性中耳炎伴腺样体肥大； （ ） 鼓膜或中耳的结构性损伤 。手术方式包括： （ ） 鼓膜切开置管； （ ） 腺样体切除配合鼓膜切开或置管； （ ） 鼓膜激光打孔。 的治疗恢复中耳

34、鼓室的通气， 控制感染， 清除病灶， 重建听力。可用氧氟沙星滴耳剂， 用药前先用 的过氧化氢溶液和生理盐水冲洗外耳道及鼓室内脓液。当耳流脓消失后继续局部药液滴耳 。引流不畅或疑有并发症者， 酌情行病灶清除。 鼻窦炎鼻窦炎是鼻窦黏膜的炎症性疾病， 多与鼻炎同时存在， 也称为鼻 鼻窦炎， 严重者可累及周围组织及邻近器官， 引起严重并发症， 是耳鼻咽喉科及儿内科常见疾病。按照病程分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎。根据 年欧洲鼻窦炎临床诊疗指南（ ） 和 年中国慢性鼻窦炎（ ） 的分类方法， 病程在 周以内为急性鼻 鼻窦炎， 超过 周为慢性鼻 鼻窦炎。按照鼻窦炎发生范围分为单鼻窦炎、 全鼻窦炎。 流行病学急

35、性鼻 鼻窦炎患病率为 ， 慢性鼻窦炎患病率为 ， 其中 患有急性病毒性鼻窦炎的儿童有可能继发细菌感染 ， 冬春节发病， 多在上呼吸道感染基础上伴发。肺炎链球菌是常见的鼻窦炎致病菌， 常合并流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌、 金黄色葡萄球菌及厌氧菌等。肺炎链球菌长期定植于人的鼻咽部， 窦腔分泌物标本获取难度大， 容易被污染， 且分离条件要求高， 故细菌培养送检率极低， 目前缺少大样本的流行病学数据。肺炎链球菌所致鼻窦炎属于 ， 很少发生并发症， 冬春季易发病， 儿童及老年人常见 。 临床特征 全身症状急性鼻窦炎常伴全身症状， 如畏寒、发热、 烦躁不安、 精神萎靡等， 儿童可有呕吐、 腹泻、 咳嗽等消化

36、道或呼吸道伴随症状。 局部症状急、 慢性鼻窦炎以病程 周划分，均有如下症状， 种症状必须要有 种以上， 其中主要症状必居其一。（ ） 鼻塞： 最常见的症状之一， 可以是单侧或双侧， 呈持续性， 主要因为鼻腔黏膜充血、 肿胀、 分泌物蓄积所致。（ ） 流涕： 多呈脓性或黏液性， 从中鼻道引流至前鼻孔或后鼻孔。当脓涕由后鼻孔流向咽喉部时，可出现咽痒、 恶心、 咳嗽、 咯痰等症状。（ ） 嗅觉障碍： 多为暂时性减退或丧失。（ ） 头痛或头面部闷胀感： 多有时间性和固定部位。（ ） 其他症状： 部分出现鼻出血、 口臭、 磨牙疼痛及单侧面颊肿胀疼痛。儿童鼻窦炎有约 无主要症状， 表现为睡眠打鼾、 张口呼

37、吸、 注意力不集中、 分泌性中耳炎、 扁桃体炎等不典型症状 。 诊断与鉴别诊断 诊断根据畏寒、 发热、 烦躁不安等全身症状及鼻塞、 流涕、 嗅觉障碍、 头痛等局部症状， 鼻腔局部检查可见鼻道有脓性分泌物体征， 结合鼻窦 发现窦腔内有密度增高影可诊断鼻窦炎， 可取上颌窦穿刺窦腔分泌物进行涂片镜检、 肺炎链球菌培养等进行病原学诊断，要求在抗菌药物使用前采集。 鉴别诊断（ ） 急性鼻炎： 多为病毒感染， 早期有喷嚏、 清涕， 病程短， 一般 症状逐渐减轻， 消失。鼻涕多为清涕或白色黏液涕， 非脓涕。（ ） 变应性鼻炎： 鼻痒、 阵发性喷嚏、 大量水样鼻涕和鼻塞为典型临床特征。病程反复。季节性变应性鼻

38、炎持续数周， 季节一过不治而愈。变应原皮肤测试呈阳性反应， 血清特异中华实用儿科临床杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ， 性 阳性。无全身伴随症状， 使用抗组胺药及鼻喷糖皮质激素治疗有效。（ ） 真菌性鼻窦炎： 真菌感染所致，近年来随着抗菌药物的广泛使用导致其发病率增高。侵袭性真菌性鼻窦炎有间歇性脓血涕、 血涕， 甚至头痛、眶周肿胀、 视力下降等周围器官和组织受累表现。鼻窦 能发现窦腔内密度不均一的团块影或点状、 斑片状密度增高影和钙化斑点， 晚期甚至有骨质破坏表现。治疗首选手术， 确诊为组织病理学检查 。 治疗要点 一般治疗注意休息， 增强体质， 避免受凉感冒。 内科治疗 抗菌药物的使用岁及

39、以上症状轻者可以暂时不用抗菌药物。 岁， 或感染严重持续时间长， 尤其是存在严重的并发症如颅内或眶内感染时， 使用抗菌药物治疗， 首选阿莫西林， 使用时间 ， 近 内使用过抗菌药物， 考虑细菌耐药性， 可首选阿莫西林克拉维酸钾； 如果青霉素过敏， 可选择头孢地尼、 头孢泊污、 头孢呋辛、 阿奇霉素。如果在 的抗菌药物治疗后症状无缓解或恶化， 需要调整抗菌药物， 阿莫西林克拉维酸钾、 头孢呋辛、 阿奇霉素可作为参考选择。 局部糖皮质激素建议使用鼻喷糖皮质激素， 治疗时间为症状完全控制后维持使用 周。 黏液促排剂鼻腔分泌物较多或分泌物较黏稠时给予。 抗过敏药对伴有变应性鼻炎和哮喘的患者可使用抗组胺

40、药及白三烯受体拮抗剂， 疗程一般不少于 周。 减充血剂原则上不推荐使用， 若严重鼻塞影响呼吸， 使用不超过 周。 其他治疗用生理盐水或高渗盐水（ ）进行鼻腔冲洗， 儿童可进行鼻负压治疗。 外科治疗伴有鼻息肉或鼻腔解剖结构异常者首选， 规范的保守治疗无效后选择鼻内镜鼻窦手术， 围术期仍需药物治疗 。儿童鼻窦炎在成年后有自然痊愈倾向， 原则上不采用手术， 当规范治疗不理想， 同时伴有腺样体肥大的儿童鼻窦炎， 可切除肥大的腺样体。 肺炎 流行病学肺炎链球菌是儿童期社区获得性肺炎（ ， ） 最常见的细菌病原， 也可导致重症肺炎和坏死性肺炎 ， 肺炎链球菌肺炎是 岁以下儿童肺炎所致死亡的重要病因 。据全

41、球疾病负担研究组（ ， ） 估计， 年全球约有 万 岁以下儿童死于肺炎， 其中肺炎链球菌肺炎占首位， 约有 万例， 死亡率为 万 。我国尚缺少全国性和全人群的 监测数据， 有系统评价显示， 我国 岁以下儿童肺炎病例中肺炎链球菌检出率为 。据 估计， 年我国 岁以下儿童严重肺炎链球菌肺炎病例近 万例， 病死率为 ， 死亡率为 万 。肺炎链球菌肺炎主要是非侵袭性。随着 的应用，肺炎链球菌肺炎的发病率和病死率均有显著下降 ， 。由于部分国家和地区疫苗接种率较低， 且不同地区肺炎链球菌血清型分布存在差异， 肺炎链球菌肺炎发病率和病死率可能无明显变化。目前， 肺炎链球菌肺炎仍是威胁儿童健康的重要疾病。

42、临床特征不同年龄患儿临床表现不同， 肺炎链球菌肺炎在年长儿多表现为典型的大叶性肺炎， 年幼儿则多为支气管肺炎。年长儿起病多急骤， 少数有上呼吸道感染前驱症状。典型表现为突发高热、 咳嗽和胸痛； 高热可伴寒战，体温在数小时内可升至 ， 也可呈稽留热； 病初咳嗽轻， 少痰， 其后逐渐有痰， 典型病例呈铁锈色； 胸痛可于咳嗽或深呼吸时加剧， 故患儿多卧于患侧。部分患儿可有呼吸急促， 面色潮红或发绀， 纳差、 疲乏、 精神不振， 或全身肌肉酸痛。下叶肺炎常伴有腹痛， 易误诊为急腹症。肺部体征与病程密切相关； 早期可无明显异常， 或仅有患侧听诊呼吸音减低或散在音； 随着实变的出现， 患侧触觉语颤增强、

43、叩诊呈浊音、 听诊可闻及支气管呼吸音或呼吸音消失； 病程后期， 实变消散时可闻及湿音。近年来由于抗菌药物的广泛应用， 临床上以症状轻或不典型病例较为常见。年幼儿临床表现则不典型， 可有上呼吸道感染前驱症状和食欲欠佳， 随后出现突发高热、 烦躁及呼吸困难。呼吸困难可表现为呼吸增快、 点头样呼吸、 鼻翼扇动、 三凹征、 发绀等。部分患儿可有恶心、 呕吐、 腹泻或腹胀等消化系统症状。早期肺部体征不明显， 仅有呼吸音粗或稍减低， 与呼吸困难不平行； 以后可听到中、 粗湿音，数天后可闻及细湿音。肺炎链球菌肺炎的常见肺部并发症包括脓胸、 肺脓肿、 坏死性肺炎、 肺大疱或支气管胸膜瘘等 。在治疗过程中发热、

44、 咳嗽、 呼吸困难等症状持续加重， 或一度好转后再次加重， 则要考虑是否存在上述并发症。肺炎链球菌肺炎主要为非侵袭性， 但如果侵袭到了原来无菌状态的胸膜腔， 引起脓胸或支气管胸膜瘘时，则为 。急性脓胸者患侧胸部饱满、 呼吸运动减弱、 叩诊呈大片浊音， 并发脓气胸时， 上部叩诊出现鼓音、 听诊呼吸音减弱或消失 。肺脓肿者， 可咳出脓痰或血痰，甚至大咯血， 查体局部叩诊呈浊音， 呼吸音减弱。单发及体积较小的肺大疱， 可无任何症状， 多自行缓解； 多发或体积大者， 可有胸闷、 气短或呼吸困难。肺脓肿、 坏死性肺炎或肺大疱引起支气管胸膜瘘时， 则呼吸困难明中华实用儿科临床杂志 年 月第 卷第 期 ，

45、， ， 显， 发热及住院时间长， 病情相对严重。 诊断和鉴别诊断 诊断（ ） 病史、 症状及体征符合上述临床特征。（ ） 胸部 线： 肺炎链球菌肺炎在影像学上无特异性。年长儿多表现为大叶性肺炎改变， 年幼儿则多为小叶性肺炎改变。早期可表现为肺纹理增粗、 模糊， 随着病情进展可出现肺段或肺叶的大片均匀致密影； 消散期可见散在斑片影， 多数患者发病 周才完全消散。部分患者可出现脓胸、 脓气胸、 肺脓肿或坏死性肺炎等改变。脓胸患者， 可见患侧大片均匀密度增高影、 肋膈角变钝， 若有大量积液， 纵隔向健侧移位 ； 脓气胸患者可见气液平面。肺脓肿患者可见单发或多发圆形阴影， 如与支气管相通， 则有液平面

46、； 空洞直径较大、 壁厚，无周围组织结构破坏； 增强 上， 边缘强化是其区别于坏死性肺炎的特征 。坏死性肺炎患者， 增强 主要表现为在肺实变的基础上出现多发的薄壁空洞， 以右肺多见 ； 肺大疱表现为肺透亮度增强， 见有大小不等、数目不一的薄壁空腔。（ ） 实验室检查： 外周血白细胞（ ） 增高， 且以中性粒细胞为主； 反应蛋白（ ）和血清降钙素原（ ） 增高。需注意， 少数肺炎链球菌肺炎患儿（ 如重症感染、 营养不良、 免疫缺陷等） 外周血 也可不增高。 （ ） 病原学检查： 肺炎链球菌肺炎的确定诊断有赖于从血、 胸腔积液或肺组织中分离培养出肺炎链球菌 。虽然血培养的阳性率仅有 左右， 但对于

47、初始治疗疗效不佳、 病情恶化或有并发症的患儿，需要多次进行血培养， 并且最好在抗菌药物应用前进行。合并胸腔积液者， 可抽取胸腔积液进行细菌涂片检查与培养。经皮肺组织活检属于有创检查， 临床上不常规开展。合格痰标本培养只有参考价值， 但不能区分定植和感染。肺泡灌洗液（ ） 培养阳性意义大于痰液， 属于有创检查， 对于常规治疗无效的肺炎、 少见的重症肺炎患儿可进行 细菌培养， 但不推荐用于所有肺炎的病原检查。其他肺炎链球菌实验室检测方法亦有辅助诊断价值， 详见本共识相关部分。 鉴别诊断肺炎链球菌肺炎需要与金黄色葡萄球菌肺炎、 肺炎支原体肺炎、 病毒性肺炎、 真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。 金黄色葡萄

48、球菌肺炎婴儿多见， 起病急， 高热、 中毒症状重， 可有黄脓痰或脓血痰。肺部体征出现早， 听诊可闻及湿音。病情进展迅速， 可发生肺脓肿、脓胸或脓气胸， 是本病的特点之一。 肺炎支原体肺炎 以学龄期儿童多见， 多数咳嗽较重， 早期肺部体征不明显。胸部 线表现具有多样性， 症状及体征与胸片阴影不平行是本病特征之一。外周血 正常或轻度增高， 、 红细胞沉降率可显著增高。 肺结核典型者起病缓慢， 有结核中毒症状，婴幼儿可急性起病， 迅速出现高热、 咳嗽、 咯血或呼吸困难等。开放性结核病接触史， 结核菌特殊病原学检查对诊断有重要意义。 腺病毒肺炎冬春两季高发， 多见于 个月 岁小儿， 起病急， 呈稽留高

49、热， 频咳或阵咳， 重者出现喘憋、 呼吸困难及发绀。肺部体征出现晚， 后期出现湿音或有管状呼吸音。全身中毒症状重。 真菌性肺炎 多见于婴幼儿、 营养不良、 免疫缺陷、 长期应用抗菌药物、 糖皮质激素及其他免疫抑制剂者。发热、 咳嗽和肺部体征经抗菌药物治疗无好转或好转后再次出现发热、 咳嗽和肺部体征时， 应考虑本病。肺部影像学检查对不同病原体感染所致肺炎的鉴别诊断价值有限， 病原学检查是鉴别诊断的确切依据，因此强调尽早获取病原学。 治疗要点 一般对症治疗保持呼吸道通畅， 有低氧血症者应给予氧疗， 适时给予呼吸支持治疗。保证营养及水分摄入， 维持水电解质和酸碱平衡。根据需要进行退热、 祛痰、 平喘

50、等对症治疗。 抗菌药物治疗当临床上疑似肺炎链球菌肺炎时， 即应开始经验性抗菌药物治疗， 切勿盲目等待病原学检测结果及药敏试验。一旦病原体明确， 应根据药敏试验结果及时调整为目标治疗。 经验性治疗在病原体未明确前， 应根据患儿年龄、 病情严重程度、 有无并发症、 有无基础疾病等选择合适的抗菌药物、 给药方式和剂量。（ ） 轻症肺炎链球菌肺炎： 可在门诊口服抗菌药物治疗， 口服阿莫西林，也可选择阿莫西林克拉维酸（ 剂型） 、 头孢羟氨苄、头孢克洛、 头孢丙烯、 头孢地尼等 。（ ） 重症肺炎链球菌肺炎： 应住院治疗， 初始经验治疗可选择静脉用头孢噻肟或头孢曲松。对于并脓胸、 坏死性肺炎或严重呼吸窘