Health Check-Up Report .pdf

1、姓名： 性别： 年龄： 证件类型：身份证 其他： 证件号码： 家庭住址： 邮编： 电话（区/号） 住宅 办公： 手机号码： 健康体检报告书 Health Check-Up Report （请盖章医生核对身份证） 常规项目：一般检查 内科 外科 心电图 腹部B 超 胸(透、片) 眼底 尿常规 血检 特殊项目： 单证编码:102901请贴相片 盖章 业务员姓名： 业务员代码： 问诊与告知 根据我国保险法规定，被保险人、其他被保险人在保险人指定医院（体检中心）接受健康体检时，对健康检查 表内容及体检医师的各项询问应如实详细地告知。否则，保险人有权依法解除合同，并对于保险合同解除前发生的保险 事故不承

2、担保险责任。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。 体检客户 是 否 询问事项 1、您最近六个月是否有任何身体不适症状和体征？ 2、最近六个月是否接受过医生的诊断、治疗、用药？如有，其诊断是什么？医生提出过何种检查、治疗、 住院和手术建议？ 3、近两年是否接受过健康体检？检查结果有无异常？如有异常，请具体说明。 4、住院史：过去是否曾住院诊疗？如有请具体说明住院原因、时间、治疗及医院名称。 5、既往史：请注明既往曾经患病的具体情况，包括：发病年龄、治疗过程、目前情况等。 6、有无身体、智能残疾情况？ 7、家族史： 声 明 栏 本人对投保、体检时上述健康的各项询问均已了解并进行了如实告知。如

3、有告知不实，保险人有权依 法解除保险合同，并对于合同解除前发生的保险事故贵公司不承担保险责任。 体检客户签字： 年 月 日 检查项目 身高 cm 体重 kg 胸围 cm 腹围 cm 血压 第一次 mmHg 第二次 mmHg 第三次 mmHg 头部 五官 视力 左 右 矫正视力 左 右 一 般 情 况 眼底 体检客户签字： 医师签字： 心 心率 次/分 肺 肝 内 科 脾 体检客户签字： 医师签字： 脊柱关节 淋巴 甲状腺 肛门 泌尿生殖器 乳腺 外 科 前列腺 体检客户签字： 医师签字： 心 电 图 体检客户签字： 医师签字： X 线 、 肺 功 能 体检客户签字： 医师签字： B 超 体检客户签字： 医师签字： 体检客户声明： 本人已按照进行体检的医疗机构的相关体检要求完成了体检。本人保证所有体检项目为本人亲自完成。如有不实情 况，保险人有权依法解除保险合同，并对于合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。 体检客户签字： 年 月 日 综合健康评定： 主检医师签名： 体检医院盖章： 年 月 日 粘贴有关检查报告单 暂收收据/投保单印刷号/保单号码： 客户姓名： 性别： 证件类型： 身份证 其他： 证件号码： 体检类型： 常规体检 复查体检 特殊体检 费用: 元 （此联为结账凭证，仅用于协议内体检项目，请妥善保存。 ） 经办人： 年 月 日