Health Check-Up Report .pdf
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1、姓名: 性别: 年龄: 证件类型:身份证 其他: 证件号码: 家庭住址: 邮编: 电话(区/号) 住宅 办公: 手机号码: 健康体检报告书 Health Check-Up Report (请盖章医生核对身份证) 常规项目:一般检查 内科 外科 心电图 腹部B 超 胸(透、片) 眼底 尿常规 血检 特殊项目: 单证编码:102901请贴相片 盖章 业务员姓名: 业务员代码: 问诊与告知 根据我国保险法规定,被保险人、其他被保险人在保险人指定医院(体检中心)接受健康体检时,对健康检查 表内容及体检医师的各项询问应如实详细地告知。否则,保险人有权依法解除合同,并对于保险合同解除前发生的保险 事故不承
2、担保险责任。所有告知事项以书面告知为准,口头告知无效。 体检客户 是 否 询问事项 1、您最近六个月是否有任何身体不适症状和体征? 2、最近六个月是否接受过医生的诊断、治疗、用药?如有,其诊断是什么?医生提出过何种检查、治疗、 住院和手术建议? 3、近两年是否接受过健康体检?检查结果有无异常?如有异常,请具体说明。 4、住院史:过去是否曾住院诊疗?如有请具体说明住院原因、时间、治疗及医院名称。 5、既往史:请注明既往曾经患病的具体情况,包括:发病年龄、治疗过程、目前情况等。 6、有无身体、智能残疾情况? 7、家族史: 声 明 栏 本人对投保、体检时上述健康的各项询问均已了解并进行了如实告知。如
3、有告知不实,保险人有权依 法解除保险合同,并对于合同解除前发生的保险事故贵公司不承担保险责任。 体检客户签字: 年 月 日 检查项目 身高 cm 体重 kg 胸围 cm 腹围 cm 血压 第一次 mmHg 第二次 mmHg 第三次 mmHg 头部 五官 视力 左 右 矫正视力 左 右 一 般 情 况 眼底 体检客户签字: 医师签字: 心 心率 次/分 肺 肝 内 科 脾 体检客户签字: 医师签字: 脊柱关节 淋巴 甲状腺 肛门 泌尿生殖器 乳腺 外 科 前列腺 体检客户签字: 医师签字: 心 电 图 体检客户签字: 医师签字: X 线 、 肺 功 能 体检客户签字: 医师签字: B 超 体检客户签字: 医师签字: 体检客户声明: 本人已按照进行体检的医疗机构的相关体检要求完成了体检。本人保证所有体检项目为本人亲自完成。如有不实情 况,保险人有权依法解除保险合同,并对于合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。 体检客户签字: 年 月 日 综合健康评定: 主检医师签名: 体检医院盖章: 年 月 日 粘贴有关检查报告单 暂收收据/投保单印刷号/保单号码: 客户姓名: 性别: 证件类型: 身份证 其他: 证件号码: 体检类型: 常规体检 复查体检 特殊体检 费用: 元 (此联为结账凭证,仅用于协议内体检项目,请妥善保存。 ) 经办人: 年 月 日
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