1、帕金森病痴呆（PDD） 商慧芳四川大学西医院神内科o PDD的概述o PDD的床表o PDD的断和 断o PDD的治内容：概 况o 早在1877年Jean-Martin Charcot就已描述PD患者存在认知和性格改变o 20世纪60年代PDD才引起学者们的广泛关注流行病学总体情况 (Aarsland, 2005)痴呆病因的3-4% 65%岁以上人群的0.5%新诊断的PDuPD患者的痴呆的发生是正常人群的2-4倍（Stephen N，2013）u35%的新诊断PD患者患有PD-MCI，3年后9%转为PDD；5年后，继续参加试验的患者的27%患有PDD；8年时，37%患有PDD。(Schmand
2、B,2013)u12年随访，60%患有PDD；其中年龄超过90岁的患者，80-90%患有PDD (Buter TC, 2008)u每年10%的PD患者发生痴呆 （Aarsland, 2001）u终生痴呆发生率30-80% （Stephen N，2013）PDD的危险因素人口学因素疾病因素神经行为因素高龄迟发性PD抑郁低教育程度PD病程执行功能障碍低社会经济情况多巴治疗所致的意识障碍或神经症的易感性语言流畅性障碍PDD家族史REM睡眠行为障碍视幻觉吸烟严重运动症状，尤其少动姿势不稳和步态障碍Locascio JJ，Clin ExpNeuropsych01200325(1)：94-109Hobso
3、n et al, Mov Disord 2004; 19:10431049Emre et al, Mov Disord 2007; 22:1689-1707三种常见痴呆的病理联系Kaufer and Troster. Handb Clin Neurol 2008;88:549-662PD的多种病理改变和痴呆相关基底前脑胆碱能核团功能下降脑干多巴能神经元退行性变引起的额叶皮层下的神经回路传导阻滞皮层Lewy小体的分布类似AD的老年斑损伤Gomperts SN, et al. Neurology 2013;80:8591PDD患者胆碱能缺乏最显著oPDD存在多种单胺通路的缺陷： 5-HT缺乏引起情
4、绪障碍；去甲肾上腺素缺陷引起注意力和 情绪障碍；胆碱能缺陷引起记忆、注意力和执行功能的障碍o其中最显著的是胆碱能的缺陷：nMeynert神经基底核存在解剖学上的胆碱能神经元的丢失，表现为： 胆碱乙酰转移酶（ChAT)的较少 乙酰胆碱酯酶（AChE）的活性的下降 这些缺乏的严重性和痴呆的严重程度具有很好的相关n跟正常对照组比较，PDD患者额中部ChAT的活性显著降低nPET功能影像也显示：跟对照组、无痴呆的PD患者及痴呆程度相当的AD患者比较，PDD的平均皮质AChE 活性最低PDD临床特点 PDD患者在不同阶段主要表现不同，早中期出现“皮质下痴呆”，晚期兼有“皮质下痴呆”和“皮质性痴呆”，在注
5、意力、执行能力、视空间能力以及记忆力方面均存在障碍。PDD临床特点-认知障碍n 以执行能力下降为主n 视空间辨别能力下降极为突出，尤其在视觉分辨力、物体形状辨别及积木设计等方面减退明显n 1/3的PDD患者存在注意力的波动、减退及警觉性下降n 在记忆力方面，PDD患者主要表现为检索性记忆障碍，即患者可形成并贮存信息，但难以回忆，回忆中给予提示有助于准确回答。n 语言障碍不明显，无显著的失语、失用和失认PDD临床特点-精神行为异常幻觉、错觉、妄想、抑郁、情感淡漠和快速动眼睡眠障碍等，o 其中以视幻觉和错觉更为常见。PDD的诊断标准 （Emre,2007)标准详细说明核心特征(可能/很可能的PDD
6、)PD的诊断（UKPDBB)痴呆隐袭起病，缓慢逐步发展： 至少2个认知领域损害；较前功能明显下降；影响日常生活能力（除外运动/植物神经症状所致）相关临床特征很可能的PDD:4个认知领域中的至少2个典型损害，并伴至少1项行为症状。认知：注意力波动 执行功能障碍 语言功能可保存，但可能存在找词困难或复杂句子理解困难 记忆损害（但提示后再认改善）可能的PDD：1个以上认知领域不典型损害，伴或不伴行为症状。行为：缄默 人格改变，情感/情绪障碍 妄想 幻觉（视幻觉为主） 日间过多睡眠/嗜睡Emre M. Handb Clin Neurol 2007;83:401-19.PDD的诊断标准（Emre,200
7、7)标准详细说明不支持的特征存在认知损害，但判断可能是别的原因所致（如影像学上有明显的血管病变）运动症状与认知障碍的时间间隔不清楚支持其他类型痴呆的特征认知与行为障碍主要由其他原因所致，如重症抑郁，系统性疾病，中毒,药物等很可能由血管性痴呆引起（NINDS-AIREN)Emre M. Handb Clin Neurol 2007;83:401-19.治疗原则o PDD患者应立即停用抗胆碱能药物（如安坦）和金刚烷胺，并及早给予胆碱酯酶抑制剂治疗。o PDD患者出现幻视、错觉等精神症状时，应依次考虑减量或停用金刚烷胺、多巴胺受体激动剂及单胺氧化酶-B（MAO-B）抑制剂，若症状仍无改善，则将左旋多
8、巴逐渐减量，若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化，则宜选择疗效确切、锥体外系不良反应小的抗精神病药物，并争取以最小的治疗剂量获得最佳的治疗效果。帕金森病痴呆的诊断标准与治疗指南，中华神经科杂志，2011治疗原则o PDD患者锥体外系症状的治疗原则与原发性PD治疗相同，多巴胺替代疗法仍为第一线治疗药物。由于多巴胺受体激动剂易导致幻视等精神症状，不列入PDD的一线治疗药物。MAO-B抑制剂及儿茶酚胺-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂也可诱发精神症状，应谨慎应用。帕金森病痴呆的诊断标准与治疗指南，中华神经科杂志，2011认知障碍：o 在众多的胆碱酯酶抑制剂中，重酒石酸卡巴拉汀(Rivastigmine)可改善PDD患者的注意力、记忆力及执行功能（循证医学级证据），对神经精神症状亦有不同程度的改善作用（循证医学B级证据）。目前卡巴拉汀是唯一被美国FDA批准用于治疗PDD的胆碱酯酶抑制剂药物。卡巴拉汀与多奈哌齐的推荐治疗剂量分别为612mg/do 另外一个具有循证医学证据（B级）的药物为多奈哌齐（Donepezil）。510mg/do 宜从小剂量缓慢增加至治疗剂量。大家！四川大学西医院神内科
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