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1、 异 位 妊 娠 Ectopic pregnancy 温州医学院附属第一医院 妇产科 林峰 要求 n掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及治 疗 n熟悉输卵管妊娠的病因、病理、鉴别诊 断 异位妊娠(宫外孕) n凡受精卵在子宫体腔以外着床,统称为异位妊 娠,习称为宫外孕。 n发病率约为2%,近年来发病率上升,但死亡 率下降。 n根据着床部位不同 输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠 及子宫残角妊娠等,输卵管妊娠最多见,约占 95%。 输 卵 管 妊 娠 n输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一, 当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时, 可引起腹腔内严重出血,如不及时诊断 、积极抢救,可危及生命。 发病部位
2、n输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多, 约占78%;其次为峡部,占2025%; 再次为伞端,占17%;间质部妊娠最少 ,仅占24% 不同部位的宫外孕示意图 病 因 n输卵管炎症 n输卵管妊娠史或手术史 n输卵管发育不良或功能异常 n辅助生育技术 n避孕失败 输卵管妊娠的病理 n输卵管妊娠流产 输卵管完全流产 输卵管不全流产 n输卵管妊娠破裂 n陈旧性宫外孕 n继发性腹腔妊娠 壶腹部妊娠 n以上两种结局均可发生,但以输卵管妊 娠流产为多 n一般在妊娠812周发病 峡部妊娠 n发病时间甚早,在妊娠6周左右 n管腔狭小往往发生输卵管破裂 间质部妊娠 n少见,结局几乎全为输卵管妊娠破裂 n破裂时间最晚,
3、约在妊娠4个月时发病 n破裂时症状极为严重,往往在极短时间 内发生致命性腹腔内出血 n图 继发性腹腔妊娠 n随血液排至腹腔中的胚胎,绝大多数迅 速死亡而被吸收 n偶尔胚胎存活,胚胎在腹腔中继续生长 n图 子宫的变化 n子宫增大软变,子宫内膜出现蜕膜反应 n若胚胎死亡,蜕膜退行性变,可排出三 角形蜕膜管型 n镜检也无滋养细胞,内膜表现出增生期 变化,有时可见Arias-stella(A-S)反应 。 临床表现 n输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床 部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发 病时间有关 n输卵管妊娠流产或破裂前,症状和体征均不明 显,除短期停经及妊娠表现外,有时出现一侧 下腹
4、胀痛。检查时输卵管正常或有肿大 n输卵管妊娠流产或破裂后,根据病情急缓一般 分为急性和陈旧性两种类型 症状 n停经 n腹痛 n阴道出血 n晕厥与休克 n 腹部包块 停经45天,阴道出血1周、下腹痛3-4 天,晕厥1次 体征 n一般情况 n腹部检查 n盆腔检查 阴道后穹窿饱满,触痛 宫颈明显举痛 子宫稍大而软,可有漂浮感 宫旁触及包块,边界不清,触痛 诊断 n急性宫外孕症状、体征典型,多数病人 能及时作出诊断,诊断有困难时,应进 行必要的辅助检查 妊娠试验 n妊娠试验可呈阳性,但阳性率较低 n hCG n孕酮 超声诊断 n子宫增大,但宫腔空虚,宫旁有一低回 声区 n有时可见妊娠囊和胎心搏动 后穹
5、窿穿刺 n用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠 陷凹,抽出暗红色不凝血为阳性结果, 说明有腹腔内积血存在 n图 腹腔镜检查 n有条件及必要时可采用腹腔镜检查 子宫内膜病理检查 n诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患 者,目的是排除宫内妊娠 n切片中如见到绒毛,可诊断为宫内妊娠 ,如仅见蜕膜而无绒毛,虽应考虑为异 位妊娠,但不能确诊 鉴别诊断 n宫内妊娠流产 n急性输卵管炎 n急性阑尾炎 n黄体破裂 n卵巢囊肿蒂扭转 治疗 n药物治疗 n手术治疗 药物治疗 n早期输卵管妊娠,要求保留生育能力的 年轻患者 药物治疗 n适应症 n无药物禁忌 n输卵管妊娠未破裂 n孕囊直径小于4CM n血hCG小于20
6、00IU/L n无明显内出血 药物治疗 n禁忌症 n生命体征不稳定 n输卵管妊娠破裂 n孕囊直径大于4CM,或伴胎心搏动 药物治疗 n常用甲氨碟啶(MTX) n抑制滋养细胞生长,破坏绒毛 n0.4mg/kg.d im 5天 手术治疗 n分为保守手术和根治手术 n生命体征不稳定,内出血多 n诊断不明确者 n血HCG大于3000或持续升高、有胎心搏动、 附件包块 n随诊不可靠 n药物治疗禁忌或无效 保守手术 n年轻有生育要求者 n孕卵挤出术、开窗术等 n持续性宫外孕 根治性手术 n输卵管切除术 n开腹和腹腔镜手术 习题 输卵管妊娠最常见的原因是 A.输卵管发育异常 B.慢性输卵管炎 C.盆腔肿块压
7、迫或牵引输卵管 D.宫内节育器的影响 E.输卵管结扎术后 习题 停经2月,突然剧烈下腹痛,阴道少量流血,昏厥 一次,体检:血压10/6kpa,脉搏120次/分,下腹 压痛,移动性浊音(+).内诊:宫颈举痛明显,子宫 稍大,右侧附件触及34cm囊性包块有压痛,后 穹窿穿刺抽出2ml暗红色不凝血液, 最恰当的处理是 A.输血补液 B.升压药物 C.输血补液同时剖腹探查止血 D.腹腔镜 E.等血压上升后再行手术 习题 26岁女性,近10天月经淋漓不断,2小时前突然下腹 剧痛,查体:Bp11/7kPa(83/54mmHg),P98次/分. 妇科检查:宫颈举痛.下腹部压痛,反跳痛,为明确 诊断,最先应采取的措施是 A.诊断性刮宫 B.尿妊娠试验 C.后穹窿穿刺 D.腹腔镜检查 E.宫腔镜检查 习题 卵管妊娠的局包括 和 。 陈旧性宫外孕 n指输卵管妊娠流产或破裂后病程长,经 反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死 亡,绒毛退化,内出血停止,腹痛有所 减轻,但所形成的血肿逐渐机化变硬, 且与周围组织及器官粘连 n临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹 痛、附件肿块及低热 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 后穹窿穿刺