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1、前 言 为参保人员了解和掌握我市医保政策规定、医保待遇和就医结算程序,维护参保人员正当权益,自觉执行医保政策规定和规范自身就医购药行为,我中心编印了医疗保险服务指南。衷心希望能给广大参保人员就医、购药和费用结算提供帮助。马鞍山市医疗工伤生育保险管理服务中心二0一八年一月一日医疗保险就医购药及有关政策宣传指南目 录一、社会保障卡1二、基本医疗保险待遇1三、普通门急诊医疗5四、规定病种门诊医疗5五、住院医疗7六、长居异地就医相关规定10七、异地住院医疗实时结算11八、住院期间外购药品、转外检查化验12九、公务员享受医疗补助12十、参保单位欠费期间发生的门诊规定病种和住院医疗费用13十一、参保人员急
2、诊抢救死亡发生的医疗费用13十二、医用材料费用支付13十三、基本医疗保险的性质及支付范围15十四、医疗保险相关法律规章15一、社会保障卡(一)社会保障卡是社会保险参保凭证,应持卡就医购药结算,并妥善保管,不得转借他人使用。(二)社会保障卡具有加密功能,参保人员可在定点医疗机构和定点零售药店设定密码。因本人未设定密码被他人盗用造成的损失由参保人自己负担。密码遗忘请到市人力资源和社会保障局二楼服务大厅9号服务窗口清零。(三)社会保障卡若遗失,参保人应立即到市人力资源和社会保障局二楼服务大厅9号服务窗口或打电话挂失(电话:2354690/12333)。挂失前,社会保障卡资金损失则由参保人自己负担。(
3、四)挂失后,参保人应持本人身份证到10-16号服务窗口办理加载金融功能的社会保障卡。委托他人办理的,被委托人须持有本人身份证原件、委托人身份证原件。二、基本医疗保险待遇职工基本医疗保险一个自然年度最高支付限额:统筹基金为8万元,医疗救助基金为20万元,公务员医疗补助和大病补充医疗保险补助上不封顶。城乡居民基本医疗保险一个自然年度统筹基金最高支付限额:在校学生(含18岁以下非在校居民)15万元,其他城乡居民为10万元;凡连续参保缴费的城乡居民,每连续缴费一年,续保当年基金最高支付限额在上年最高支付限额基础上递增5千元,累计递增限额为5万元;大病补充医疗保险补助上不封顶。(一)职工个人帐户资金划入
4、在职职工退休人员划入基数比 例年龄段固定金额本人当月缴费工资45岁以下(含45岁)2.7%70岁以下(含70岁)90元45岁以上3.4%70岁以上100元(二)规定病种门诊医疗待遇1、职工门诊规定病种医疗待遇病 种起付线起付线以上补助比例费用补助标准(最高)在职45岁在职45岁退休在职退休血友病,癫痫,冠心病,慢性肾功能衰竭(氮质血症期),帕金森病,脑血管意外恢复期,慢性阻塞性肺病,活动性肺结核(包括其他脏器结核),类风湿关节炎,肿瘤门诊随访期,强直性脊柱炎,心力衰竭,炎性肠病0一、二、三级定点医疗机构就医的,统筹基金支付比例分别为:在职职工75%、70%、65%,退休人员80%、75%、70
5、%。规定病种定点药店购药按照三级定点医疗机构;医疗救助基金比照住院支付比例2000元2500元饮食控制无效的糖尿病,期以上(含期)高血压病2500元3000元慢性活动性肝炎,肝硬化(失代偿期),精神病维持治疗期,自身免疫性肝炎5000元6000元系统性红斑狼疮,肾病综合症,慢性再生障碍性贫血,系统性硬化症,肿瘤巩固治疗期,多发性肌炎/皮肌炎,白塞氏病,干燥综合症,原发性骨髓纤维化,真性红细胞增多症,原发性血小板增多症5000元7500元恶性肿瘤门诊放化疗,尿毒症门诊透析治疗,组织器官移植手术后使用抗排斥、免疫抑制剂1200元1000元800元比照住院统筹和医疗救助基金支付比例不设限额备注:除恶
6、性肿瘤门诊放化疗等三种大病外,同时患上述两种及两种以上病种的,每增加一种每年另增加补助1000元。其中:高血压病并发冠心病、脑血管意外、心力衰竭、慢性肾衰视为一种病种,即高血压病。心力衰竭是指除高血压病、冠心病、肺心病外其它心脏病变引起的心力衰竭。糖尿病并发糖尿病肾病、眼部疾病视同为一个病种。2、居民门诊规定病种医疗待遇病 种起付线起付线以上费用基金支付比例补助标准(最高)血友病,癫痫,冠心病,慢性肾功能衰竭(氮质血症期),帕金森病,脑血管意外恢复期,慢性阻塞性肺病,活动性肺结核(包括其他脏器结核),类风湿关节炎,肿瘤门诊随访期,强直性脊柱炎,心力衰竭,炎性肠病0一、二、三级定点医疗机构就医的
7、,统筹基金支付比例分别为:其他居民65%、60%、55%,在校学生75%、70%、65%。规定病种定点药店购药按照三级定点医疗机构1500元饮食控制无效的糖尿病,期以上(含期)高血压病1800元慢性活动性肝炎,肝硬化(失代偿期),精神病维持治疗期,自身免疫性肝炎2000元系统性红斑狼疮,肾病综合症,慢性再生障碍性贫血,系统性硬化症,肿瘤巩固治疗期,多发性肌炎/皮肌炎,白塞氏病,干燥综合症,原发性骨髓纤维化,真性红细胞增多症,原发性血小板增多症2500元恶性肿瘤门诊放化疗,尿毒症门诊透析治疗,组织器官移植手术后使用抗排斥、免疫抑制剂400元比照住院统筹基金支付比例不设限额备注:除恶性肿瘤门诊放化
8、疗等三种大病外,同时患上述两种及两种以上病种的,每增加一种每年另增加补助600元。其中:高血压病并发冠心病、脑血管意外、心力衰竭、慢性肾衰视为一种病种,即高血压病。心力衰竭是指除高血压病、冠心病、肺心病外其它心脏病变引起的心力衰竭。糖尿病并发糖尿病肾病、眼部疾病视同为一个病种。(三)住院医疗待遇1、职工住院医疗待遇医院等级首次住院起付线起付线以上统筹基金支付比例统筹基金最高支付限额以上医疗救助基金支付比例统筹基金最高支付限额以上至15万元15万元以上至达到医疗救助基金最高支付限额在职退休在职退休在职退休三级1000元90%95%90%95%95%97.5%二级750元92%96%一级及以下40
9、0元94%97%备注:一年度中第二次住院的起付线各三、二级医院降低200元,一级及以下定点医院降低100元。第三次住院起不再支付起付线。年度住院次数按出院时间计算,上年度入院次年出院的、住院次数计算在次年度。2、居民住院医疗待遇医院等级首次住院起付线起付线以上统筹基金支付比例在校学生(含幼儿园学生)其他居民三级700元70%60%二级500元80%70%一级及以下200元90%80%备注:一年度中第二次住院的起付线各三、二级医院降低200元,一级及以下定点医院降低100元。第三次住院起不再支付起付线。年度住院次数按出院时间计算,上年度入院次年出院的、住院次数计算在次年度。(四)公务员医疗补助待
10、遇纳入补助范围的基本医疗费用起补点起补点以上费用补助比例在职退休在职45岁在职45岁退休一定限额以内的普通门诊和药店购药费用;规定病种、住院起付线及个人按比例负担的医疗费;异地住院个人先支付10%或30%的费用;部分付费诊疗项目应由个人先支付的费用;超支付标准1倍以内的床位费;规定病种限额补助标准以上的和超过年度基金最高支付限额以上的基本医疗费用。100070060%70%80% 备注:普通门诊和药店购药费用限额(其中药店限额为1000元);在职45岁以下(含45岁)2000元、在职45岁以上3000元、退休人员4000元。 (五)居民医保门诊统筹和在校学生无责任人意外伤害医疗待遇在校学生意外
11、伤害门诊医疗待遇在校学生意外伤害致残、致亡待遇门诊统筹待遇起付费用以上基金支付比例(%)年度支付限额(元)致残按不同等级一次支付400元-4000元补助;致亡一次性支付5000元。居民在门诊统筹定点医疗机构就医属于门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目费用基金支付比例为50%,一次最高支付30元。年度基金支付限额为160元(其中男满60岁、女满55岁以上为240元)。805000注:在一次意外伤害门诊医疗终结14日内,将门诊就医病历、检查报告单、医疗费用票据、费用明细单和社会保障卡及银行账户复印件,交学校医保负责人,由大地财产保险股份有限公司(0555-2225962)按规定报销。致残、致亡的,须
12、提供市人社部门鉴定的伤残等级或死亡证明材料和社会保障卡及银行账户复印件,交学校医保负责人,由大地财产保险股份有限公司(0555-2225962)按规定办理补助待遇。(六)大病补充医疗保险待遇纳入补助范围的个人承担医疗费用起补点起补点以上费用补助比例规定病种、住院起付线及个人按比例负担的医疗费;异地就医个人先承担10%的一半费用纳入补助范围;部分付费诊疗项目(药品、血液制品、医用材料)应由个人先支承担费用的50%纳入补助范围;超支付标准1倍以内的床位费;规定病种限额补助标准以上的和超过年度基金支付以上的基本医疗费用。8000元8000元以上至1万元301万元以上至2万元402万元以上至3万元50
13、3万元以上至4万元554万元以上至5万元605万元以上至6万元656万元以上至7万元707万元以上至8万元758万元以上补助80上不封顶注:凡参加我市基本医疗保险的按规定足额缴纳基本医疗保险费的参保职工和居民均纳入补充医疗保险保障范围(享受公务员医疗补助待遇参保人员除外),大病补充医疗保险实行划卡结算实时补助。三、普通门急诊医疗(一)参保人员患病可携带本人的就诊病历和社会保障卡在市区和当涂县、含山县、和县任何一家医保定点医疗机构就医,划卡结算医疗费用;也可持就诊病历和社会保障卡,直接在市区和当涂县、含山县、和县任何一家定点零售药店购买非处方药或持定点医疗机构医生开出的处方购买处方药,划卡结算费
14、用。(二)参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的医药费用,划卡实时结算,优先使用个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的或不配置个人帐户的,由个人用现金支付。(三)除急诊抢救外,在非定点医疗机构或零售药店就医、购药费用以及在定点医疗机构或零售药店未划卡结算的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。(四)参保人员不论个人帐户有无结存资金,均应划卡结算费用,一是便于个人就医购药信息保存和统计,二是避免造成应享受的医保待遇未得到兑现。(五)城乡居民医保不建立个人账户,实行门诊统筹制度。城乡参保居民在医保定点的门诊统筹医疗机构(村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构)就医所发生符合普通门诊统筹基金支付
15、范围的医疗费用,超过单次、年度普通门诊统筹基金和年度基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用由参保居民个人自理。四、规定病种门诊医疗(一)门诊规定病种种类1、门诊规定病种共有33种。具体如下:恶性肿瘤门诊放化疗;尿毒症门诊透析治疗;组织器官移植手术后使用抗排斥、免疫抑制剂;饮食控制无效的糖尿病;冠心病(心绞痛、心肌梗死);慢性肾功能衰竭(氮质血症期);心力衰竭心功能三级以上(含三级)、高血压病 期以上(含期);慢性活动性肝炎;肝硬化(失代偿期);系统性红斑狼疮;帕金森病;脑血管意外恢复期;精神病维持治疗期;肾病综合症;类风湿关节炎;慢性再生障碍性贫血;系统性硬化症;慢性阻塞性肺病;炎性肠病;
16、活动性肺结核(含其他脏器活动性结核病);肿瘤巩固治疗期;肿瘤门诊随访期;多发性肌炎/皮肌炎;白塞氏病;干燥综合症;原发性骨髓纤维化;真性红细胞增多症;原发性血小板增多症;血友病;癫痫;强直性脊柱炎、自身免疫性肝炎。其中:高血压病并发冠心病、脑血管意外、心力衰竭、慢性肾衰视为一种病种,即高血压病。心力衰竭是指除高血压病、冠心病、肺心病外其它心脏病变引起的心力衰竭。糖尿病并发糖尿病、肾病、眼部疾病视同为一个病种。(二)门诊规定病种办理1、市、县医疗保险管理服务中心负责办理各自区域内参保人员门诊规定病种申请和就医购药定点单位变更的业务,按门诊规定病种鉴定暂行标准等有关文件规定对参保人员申报的资料进行
17、审核确认,并录入病种和定点单位信息。2、参保人员患有上述疾病的,由本人或代理人到市、县医疗保险管理服务中心领取并填写规定病种门诊医疗申请表或市人力资源和社会保障局网站下载,由本市二级以上(含二级)或专科定点医疗机构相关专科医生填写鉴定意见,并附本市二级以上(含二级)或专科定点医疗机构相关科室副主任医师以上(含副主任医师)半年以上门诊就医病历记录(或住院出院小结)相关检查阳性资料及购药发票报医保中心审核确认。3、符合我市基本医疗保险门诊规定病种确认标准的,录入病种信息。不符合确认标准的,不予录入信息;资料不全的,补全材料后再办理。其中饮食控制无效的糖尿病、冠心病(心绞痛、心肌梗死)、心力衰竭心功
18、能三级以上(含三级)、期以上(含期)高血压病、脑血管意外功能障碍恢复期5个病种由定点医疗机构集中受理上报,市医疗保险经办机构每月下旬组织相关医学专家进行集中鉴定,经鉴定符合标准的,录入信息系统,次月起享受门诊规定病种待遇。4、恶性肿瘤门诊放化化疗、尿毒症门诊透析治疗、组织器官移植手术后使用免疫抑制剂、肿瘤巩固治疗期、肿瘤门诊随访期只能选择一家有能力提供专业医疗服务的定点医疗机构;其余28种规定病种既可选一家定点医疗机构就医,也可选一家指定范围内定点零售药店购药,12个月内不得变更。确因病情变化或医疗机构技术条件所限需要变更的,本人(代理人)携带社会保障卡(医保卡)、参保人身份证到市、县医疗保险
19、管理服务中心办理变更手续。5、恶性肿瘤门诊放化疗、肿瘤巩固治疗期、肿瘤门诊随访期、活动性肺结核实行年审制,每年11月1日至12月31日,需由本人或代理人携带年审表到选定的定点医疗机构,由相关专业副主任及以上医师提出下一步诊疗方案后,并附当年连续6个月以上就诊病历或当年2次以上出院小结等材料交至定点医疗机构医疗保险办公室进行年审,逾期不办理年审手续的,门诊规定病种待遇将自动终止。6、凡伪造病情资料,骗取医保待遇的,一经查实,将按有关规定处理。(三)规定病种门诊就医和费用结算1、参保人员应持就诊病历、社会保障卡在选定的定点医疗机构门诊就医,也可持处方在选定的规定病种定点药店购药(初次到定点零售药店
20、购药以及更换药品、调整剂量),应提供选定的定点医疗机构相关专业医生书写的医保就诊病历和开具的处方。此后,每季度至少提供一次选定的定点医疗机构专业医生开具的处方。门诊规定病种使用抗菌药物治疗的,每次购买抗菌药物必须持定点医疗机构医生书写的当次就诊病历和开具的处方。2、门诊规定病种(含药店)的门诊诊治和购药发生的符合各病种支付范围的药品、医疗服务项目的费用,由参保人员使用社会保障卡按规定与选定的定点医疗机构、零售药店进行结算,超过起付线以上的费用,个人按规定支付一定比例费用,余下费用由定点单位与中心结算。3、参保人员不得要求定点医疗机构和门诊规定病种药店将治疗其它疾病的医药费用按门诊规定病种结算。
21、4、门诊规定病种审批前或在非选定的定点零售药店和医疗机构就医购药的费用,一律不享受规定病种医保待遇,只能按普通门诊费用结算。(温馨提示:规定病种门诊票据右上角显示疾病编码,普通门急诊票据右上角则不显示疾病编码。)五、住院医疗(一)市内住院1、参保人员因病需要住院治疗的,凭住院定点医疗机构入院通知书、就诊病历和社会保障卡,在住院部划卡办理住院手续。2、办理住院手续时需交一定数额的预付金,一般不超过预计住院总医疗费用的40%(职工)/60%(居民),出院结算时多退少补。3、出院结算时,按政策规定由个人负担的费用,由个人帐户资金和预付金支付,余下费用由医疗机构和中心结算。参保人员应在出院或转院后的3
22、个工作日内与转出医院办理费用结算手续,未及时办理费用结算手续的,造成的损失由参保人员个人承担。4、未划卡办理住院手续发生的医疗费用由个人自理。5、参保人员因意外伤害住院,先按自费住院,并按规定如实填写意外伤害申请审批表,待查实符合医保支付的,补办医保入院手续,出院按医保结算费用,不符合医保支付的费用自理。6、相关提醒:(1)参保人员因病确需住院治疗的,有权凭医保证历、社会保障卡和入院通知单在就诊医疗机构入院处(科)划卡办理入院手续并按规定缴纳预付金,定点医疗机构不得拒收。如遇拒绝,参保人员可向该医疗机构医保办或中心投诉。(2)参保人员在定点医疗机构住院期间因病情需要使用基本医疗保险不予支付的或
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- 马鞍山市 基本医疗保险 服务指南 2018