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1、第一附属医院外科学教研室第一附属医院外科学教研室手外伤手外伤Hand Injury Xijing Orthopaedic Hospital手人类进化的产物2Xijing Orthopaedic Hospital 劳动器官劳动器官劳动器官劳动器官 感觉器官感觉器官感觉器官感觉器官 社交工具社交工具社交工具社交工具 美容器官美容器官美容器官美容器官3Xijing Orthopaedic Hospital平武县南坝镇平武县南坝镇4Xijing Orthopaedic Hospital严重的手外伤严重的手外伤5Xijing Orthopaedic Hospital 完整的手,像人们的面孔一样给人完整的
2、手,像人们的面孔一样给人以美好的感觉和印象以美好的感觉和印象6Xijing Orthopaedic Hospital 手部损伤手部损伤1.1.手部应用解剖手部应用解剖2.2.损伤原因损伤原因5 5.治疗方法治疗方法4.4.检查与诊断检查与诊断桡桡桡桡尺尺尺尺3 3.现场急救现场急救7Xijing Orthopaedic Hospital 皮肤 皮下 肌肉 肌腱 神经 血管 骨关节韧带1.1.手部应用解剖手部应用解剖Anatomy8Xijing Orthopaedic Hospital皮皮 肤肤l掌掌侧侧厚厚 纤纤维维小小梁梁与与掌掌腱腱膜膜、腱腱鞘鞘及及指指骨骨骨膜相连,移动性小骨膜相连,移动
3、性小l感觉灵敏感觉灵敏 感觉神经末梢丰富感觉神经末梢丰富l皮纹明显皮纹明显 切口重要标记切口重要标记l背侧薄背侧薄 移动性大移动性大1.1.手部应用解剖手部应用解剖9抓握抓握 感觉感觉 灵活灵活Xijing Orthopaedic Hospital屈指深肌腱屈指深肌腱屈指深肌腱屈指深肌腱屈指浅肌腱屈指浅肌腱屈指浅肌腱屈指浅肌腱屈拇屈拇屈拇屈拇长长肌腱肌腱肌腱肌腱蚓蚓蚓蚓状状状状肌肌肌肌1.1.手部应用解剖手部应用解剖屈肌腱屈肌腱10Xijing Orthopaedic Hospital屈肌腱分区屈肌腱分区lI I区区 深肌腱抵止区:中节指骨中部至指深层深肌腱抵止区:中节指骨中部至指深层肌腱止点
4、,只有指深屈肌腱肌腱止点,只有指深屈肌腱lIIII区区 腱鞘区:远侧掌横纹至中节指骨中部,腱鞘区:远侧掌横纹至中节指骨中部,位于腱鞘内位于腱鞘内lIIIIII区区 手掌区:腕掌横韧带掌侧至远侧掌横纹手掌区:腕掌横韧带掌侧至远侧掌横纹,蚓状肌附着指深屈肌腱,蚓状肌附着指深屈肌腱lIVIV区区 腕管区腕管区lV V区区 前臂区前臂区1.1.手部应用解剖手部应用解剖11Xijing Orthopaedic Hospital1.1.手部应用解剖手部应用解剖12Xijing Orthopaedic Hospital拇长屈肌腱分区拇长屈肌腱分区lI区区 近近节中部至未中部至未节基底基底lII区区 掌指掌指
5、关关节至近至近节中部,位于腱鞘中部,位于腱鞘内内lIII区区 腕掌腕掌横横韧带至掌指至掌指关关节,包在滑膜鞘,包在滑膜鞘内内lIV区区 腕管腕管区区lV区区 前臂前臂区区1.1.手部应用解剖手部应用解剖13Xijing Orthopaedic Hospital肌腱的滑动结构肌腱的滑动结构l腱腱周周组组织织 疏松网状结缔组织,使肌腱与周围组织分开,便于滑动1.1.手部应用解剖手部应用解剖141.1.手部应用解剖手部应用解剖l滑液鞘系统滑液鞘系统Xijing Orthopaedic Hospital16l指纤维鞘管指纤维鞘管 肌腱包围在纤维鞘管内,鞘管背侧附着在指骨掌面。掌骨头,远节中部,中节中部
6、增厚,形成滑车1.1.手部应用解剖手部应用解剖Xijing Orthopaedic Hospitall伸拇长肌腱l伸拇短肌腱l伸指总肌腱l示指固有伸肌腱l小指固有伸肌腱 骨骨间肌肌1.1.手部应用解剖手部应用解剖伸肌腱伸肌腱17Xijing Orthopaedic Hospitall伸肌腱装置伸肌腱装置 亦称指背腱膜结构:伸指总肌腱,骨间肌肌腱,蚓状肌肌腱1.1.手部应用解剖手部应用解剖18Xijing Orthopaedic Hospital伸肌腱的分区伸肌腱的分区lI I区区 中节指骨中远中节指骨中远1/31/3抵止处:近抵止处:近止点处肌腱呈膜状,并与关节囊止点处肌腱呈膜状,并与关节囊融
7、合融合lIIII区区 近节指骨近端中节指骨中远近节指骨近端中节指骨中远1/1/3 3分为三束,近指间关节近端形分为三束,近指间关节近端形成腱帽位置突出,易损伤成腱帽位置突出,易损伤lIIIIII区区 伸肌支持带近节近端伸肌支持带近节近端lIVIV区区 腕背鞘管内,分别行于腕背鞘管内,分别行于6 6个骨性个骨性纤维鞘内纤维鞘内lV V区区 前臂前臂1.1.手部应用解剖手部应用解剖19Xijing Orthopaedic Hospital1.1.手部应用解剖手部应用解剖20Xijing Orthopaedic Hospital尺神经尺神经正中神经正中神经指总神经指总神经指神经指神经1.1.手部应用
8、解剖手部应用解剖神神 经经21Xijing Orthopaedic Hospital1.1.手部应用解剖手部应用解剖神经22桡神经桡神经Xijing Orthopaedic Hospitall正中神经:手掌桡侧三个半手指正中神经:手掌桡侧三个半手指 l桡神经(浅支):手背桡侧二个半手指,虎口桡神经(浅支):手背桡侧二个半手指,虎口 l尺神经:尺侧一个半手指尺神经:尺侧一个半手指正正正正中中中中桡桡桡桡尺尺尺尺尺尺尺尺1.1.手部应用解剖手部应用解剖神经神经 感感觉觉23Xijing Orthopaedic Hospitalp 正中神经正中神经 l拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第拇短展肌、对掌
9、肌、拇短屈肌浅头、第1 1、2 2蚓状肌蚓状肌 p 尺神经尺神经 l小鱼际肌、骨间肌、第小鱼际肌、骨间肌、第3 3、4 4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头 1.1.手部应用解剖手部应用解剖神经神经 运动运动24Xijing Orthopaedic Hospital指骨:指骨:1414块块掌骨:掌骨:5 5块块腕骨:腕骨:8 8块块1.1.手部应用解剖手部应用解剖25骨骼和韧带骨骼和韧带Xijing Orthopaedic Hospital1.1.手部应用解剖手部应用解剖骨骼和韧带骨骼和韧带26Xijing Orthopaedic Hospital尺动脉尺动脉桡动脉桡动脉
10、掌深弓掌深弓掌浅弓掌浅弓指总动脉指总动脉指动脉指动脉1.1.手部应用解剖手部应用解剖血 管27Xijing Orthopaedic Hospital手的功能位手的功能位手的功能位手的功能位 手发挥最大功能的位置手发挥最大功能的位置l 腕关节背伸腕关节背伸腕关节背伸腕关节背伸20-2520-2520-2520-250 0 0 0、尺偏、尺偏、尺偏、尺偏l l 拇指对掌位、掌指及指间关节微屈拇指对掌位、掌指及指间关节微屈拇指对掌位、掌指及指间关节微屈拇指对掌位、掌指及指间关节微屈l l 2-42-42-42-4指掌指关节半屈位、指掌指关节半屈位、指掌指关节半屈位、指掌指关节半屈位、30-4030-
11、4030-4030-400 0 0 0l l 2-4 2-4 2-4 2-4指近侧指间关节屈曲、指近侧指间关节屈曲、指近侧指间关节屈曲、指近侧指间关节屈曲、60-8060-8060-8060-800 0 0 0l l 2-4 2-4 2-4 2-4指远侧指间关节轻微屈曲、指远侧指间关节轻微屈曲、指远侧指间关节轻微屈曲、指远侧指间关节轻微屈曲、10-1510-1510-1510-150 0 0 0手的姿势及功能手的姿势及功能1.1.手部应用解剖手部应用解剖28Xijing Orthopaedic Hospital手的休息位手的休息位 静止状态肌力平衡的体位静止状态肌力平衡的体位l l腕关节背伸腕
12、关节背伸腕关节背伸腕关节背伸10-1510-1510-1510-150 0 0 0、轻度尺偏、轻度尺偏、轻度尺偏、轻度尺偏l l掌指、指间关节半屈位掌指、指间关节半屈位掌指、指间关节半屈位掌指、指间关节半屈位l l远侧指间关节轻微屈曲远侧指间关节轻微屈曲远侧指间关节轻微屈曲远侧指间关节轻微屈曲l l手指指尖指向腕舟骨结节手指指尖指向腕舟骨结节手指指尖指向腕舟骨结节手指指尖指向腕舟骨结节1.1.手部应用解剖手部应用解剖29Xijing Orthopaedic Hospital2.2.损伤原因损伤原因 Example 01 Example 02 Example 03 Example 04损伤原因原
13、因锐器伤锐器伤钝器伤钝器伤挤压伤挤压伤火器伤火器伤30Xijing Orthopaedic Hospitall l 止血止血止血止血 加压包扎加压包扎加压包扎加压包扎 止血带止血带止血带止血带l 创口包扎创口包扎创口包扎创口包扎l 局部固定局部固定局部固定局部固定3 3.现场急救现场急救31Xijing Orthopaedic Hospitall创口部位与性质创口部位与性质创口部位与性质创口部位与性质l皮肤缺损的估计皮肤缺损的估计皮肤缺损的估计皮肤缺损的估计l活力的判断活力的判断活力的判断活力的判断手部皮肤手部皮肤4.4.检查与诊断检查与诊断32Xijing Orthopaedic Hospi
14、tal皮肤活力判断 颜色和温度颜色和温度颜色和温度颜色和温度 毛细血管回流毛细血管回流毛细血管回流毛细血管回流 皮瓣形状大小皮瓣形状大小皮瓣形状大小皮瓣形状大小 皮瓣长宽比例皮瓣长宽比例皮瓣长宽比例皮瓣长宽比例 皮缘出血情况皮缘出血情况皮缘出血情况皮缘出血情况 皮瓣的方向皮瓣的方向皮瓣的方向皮瓣的方向4.4.检查与诊断检查与诊断33Xijing Orthopaedic Hospital 屈屈屈屈 指指指指 肌肌肌肌 腱腱腱腱 l l 屈指深肌腱屈指深肌腱屈指深肌腱屈指深肌腱l l 屈指浅肌腱屈指浅肌腱屈指浅肌腱屈指浅肌腱手部肌腱手部肌腱4.4.检查与诊断检查与诊断34Xijing Orthop
15、aedic Hospital 伸伸伸伸 指指指指 肌肌肌肌 腱腱腱腱手部肌腱手部肌腱l l 拇长伸肌腱拇长伸肌腱拇长伸肌腱拇长伸肌腱l l 示指固有伸肌腱示指固有伸肌腱示指固有伸肌腱示指固有伸肌腱l l 小指固有伸肌腱小指固有伸肌腱小指固有伸肌腱小指固有伸肌腱4.4.检查与诊断检查与诊断35Xijing Orthopaedic Hospital诊断与处理诊断与处理I区区:远指指间关关节不能屈曲,不能屈曲,“垂垂状状指指”手手术治治疗:开开放放伤 非手非手术治治疗:戳:戳伤 石膏固定:近指石膏固定:近指间关关节屈曲,屈曲,远指指间关关节过伸伸II区区:三束全:三束全断断:近指:近指间关关节不能主
16、不能主动伸直伸直 中央囊或一中央囊或一侧断断裂:仍可伸直,易漏裂:仍可伸直,易漏诊 石膏固定:腕石膏固定:腕轻度背伸,掌指,指度背伸,掌指,指间关关节伸直位。伸直位。36Xijing Orthopaedic HospitalIII区区:腱腱间联合合,于于联合合腱腱近近端端某某一一肌肌腱腱断断裂裂,仍仍有有伸伸直,但力量弱,易漏直,但力量弱,易漏诊石膏固定:伸腕、伸指位石膏固定:伸腕、伸指位IV区区:处理:切除部分理:切除部分韧 带和滑膜鞘,和滑膜鞘,减减少粘少粘连37诊断与处理诊断与处理Xijing Orthopaedic Hospitall 正中神经正中神经正中神经正中神经l 尺神经尺神经尺
17、神经尺神经l 桡神经桡神经桡神经桡神经手部神经损伤手部神经损伤4.4.检查与诊断检查与诊断38Xijing Orthopaedic Hospital正中神经损伤正中神经损伤l l大鱼际肌萎缩、对掌障碍大鱼际肌萎缩、对掌障碍大鱼际肌萎缩、对掌障碍大鱼际肌萎缩、对掌障碍l l桡侧桡侧桡侧桡侧3 3 3 3个半指掌面感觉障碍个半指掌面感觉障碍个半指掌面感觉障碍个半指掌面感觉障碍猿手畸形猿手畸形猿手畸形猿手畸形手部神经损伤手部神经损伤4.4.检查与诊断检查与诊断39Xijing Orthopaedic Hospital尺神经损伤尺神经损伤l l 爪形畸形、小鱼际萎缩、骨间肌麻痹爪形畸形、小鱼际萎缩、骨
18、间肌麻痹爪形畸形、小鱼际萎缩、骨间肌麻痹爪形畸形、小鱼际萎缩、骨间肌麻痹l l尺侧尺侧尺侧尺侧1 1 1 1个半指感觉障碍个半指感觉障碍个半指感觉障碍个半指感觉障碍l l夹纸试验阳性夹纸试验阳性夹纸试验阳性夹纸试验阳性手部神经损伤手部神经损伤爪形畸形爪形畸形爪形畸形爪形畸形4.4.检查与诊断检查与诊断40Xijing Orthopaedic Hospital桡侧桡侧桡侧桡侧3 3个半指背侧感觉障碍个半指背侧感觉障碍个半指背侧感觉障碍个半指背侧感觉障碍垂腕、指畸形、伸拇丧失垂腕、指畸形、伸拇丧失垂腕、指畸形、伸拇丧失垂腕、指畸形、伸拇丧失?,桡神经损伤桡神经损伤桡神经皮肤支配区桡神经皮肤支配区桡
19、神经皮肤支配区桡神经皮肤支配区手部神经损伤手部神经损伤4.4.检查与诊断检查与诊断41是高位桡神经损伤的表现不是手部桡神经是高位桡神经损伤的表现不是手部桡神经损伤的表现损伤的表现 Xijing Orthopaedic Hospitall l 手指颜色(手指颜色(手指颜色(手指颜色(C C C C)l l 手部温度(手部温度(手部温度(手部温度(T T T T)l l 毛细血管回流(毛细血管回流(毛细血管回流(毛细血管回流(C C C C)l l 血管搏动(血管搏动(血管搏动(血管搏动(P P P P)l l AllenAllenAllenAllen试验(试验(试验(试验(A A A A)l l
20、 超声多普勒超声多普勒超声多普勒超声多普勒手部血管损伤手部血管损伤4.4.检查与诊断检查与诊断42Xijing Orthopaedic Hospitall l 畸形畸形畸形畸形l l 反常活动反常活动反常活动反常活动l l 骨擦音与骨擦感骨擦音与骨擦感骨擦音与骨擦感骨擦音与骨擦感l l 影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查手部骨关节损伤手部骨关节损伤4.4.检查与诊断检查与诊断43Xijing Orthopaedic Hospital44Xijing Orthopaedic Hospital开放性手部损伤处理原则u早期彻底清创,防止感染u正确处理深部组织损伤u一期闭合伤口u正确的术后处理5
21、 5.治疗方法治疗方法45Xijing Orthopaedic Hospital开放性手部损伤处理过程u麻醉麻醉 局麻或臂丛u清创清创 伤口清洗 由外及里,由浅入深全面系统检查损伤组织,估计损伤程度和范围5 5.治疗方法治疗方法46Xijing Orthopaedic Hospitalu处理顺序处理顺序骨关节处理:克氏针、钢板、螺钉神经、肌腱修复血管修复闭合伤口5 5.治疗方法治疗方法47Xijing Orthopaedic Hospitalu闭合伤口闭合伤口 手部循环丰富,抗感染能力强 直接缝合 游离植皮:创面基底血运好,骨质、肌腱无外露 皮瓣覆盖:骨质、肌腱较大裸露5 5.治疗方法治疗方法
22、48Xijing Orthopaedic Hospital5 5.治疗方法治疗方法49Xijing Orthopaedic Hospital5 5.治疗方法治疗方法50Xijing Orthopaedic Hospital5 5.治疗方法治疗方法51Xijing Orthopaedic Hospital5 5.治疗方法治疗方法52Xijing Orthopaedic Hospital53Xijing Orthopaedic Hospital5 5.治疗方法治疗方法54Xijing Orthopaedic Hospital目的目的 使开放污染的伤口转变为接近无菌使开放污染的伤口转变为接近无菌 的
23、手术切口,为修复深层组织和闭的手术切口,为修复深层组织和闭 合伤口创造条件合伤口创造条件要点要点 清除伤口的异物和失活组织清除伤口的异物和失活组织 由浅入深,由周围到中心由浅入深,由周围到中心 依次刷洗、冲洗、浸泡、清创依次刷洗、冲洗、浸泡、清创注意注意 抗生素代替不了彻底清创抗生素代替不了彻底清创清清 创创5 5.治疗方法治疗方法Debridment55Xijing Orthopaedic Hospitall清创应尽可能在清创应尽可能在6 68 8小时之内小时之内l清创应强调无创、彻底清创应强调无创、彻底l对于重要的组织清创应姑息对于重要的组织清创应姑息l游离大骨片应尽可能保留游离大骨片应尽
24、可能保留l创面应尽可能一期闭合创面应尽可能一期闭合 l手部组织清创应以毫米计算手部组织清创应以毫米计算清创原则清创原则 清清 创创5 5.治疗方法治疗方法56Xijing Orthopaedic Hospital 一期修复一期修复一期修复一期修复 尽可能一期修复尽可能一期修复尽可能一期修复尽可能一期修复 二期修复二期修复二期修复二期修复 污染重或时间超过污染重或时间超过污染重或时间超过污染重或时间超过12121212小时小时小时小时 处理顺序处理顺序l骨关节处理:克氏针、钢板、螺钉骨关节处理:克氏针、钢板、螺钉l神经、肌腱修复神经、肌腱修复l血管修复血管修复深部组织损伤的处理深部组织损伤的处理
25、5 5.治疗方法治疗方法57Xijing Orthopaedic Hospitall 直接缝合直接缝合直接缝合直接缝合l延期缝合延期缝合延期缝合延期缝合l皮肤,皮瓣移植皮肤,皮瓣移植皮肤,皮瓣移植皮肤,皮瓣移植闭合伤口闭合伤口5 5.治疗方法治疗方法58Xijing Orthopaedic HospitalKleinertKleinert法法掌侧掌侧V VY Y 皮瓣皮瓣闭合伤口闭合伤口5 5.治疗方法治疗方法59Xijing Orthopaedic Hospital指尖缺损指尖缺损足趾趾端移植指尖再造足趾趾端移植指尖再造 闭合伤口闭合伤口5 5.治疗方法治疗方法60Xijing Orthop
26、aedic Hospital腹部异位皮瓣修复手部软组织缺损腹部异位皮瓣修复手部软组织缺损闭合伤口闭合伤口异位皮瓣异位皮瓣腹部皮瓣腹部皮瓣 5 5.治疗方法治疗方法61Xijing Orthopaedic Hospitall 早期复位、固定早期复位、固定早期复位、固定早期复位、固定l 闭合创口防止感染闭合创口防止感染闭合创口防止感染闭合创口防止感染l 早期功能锻炼早期功能锻炼早期功能锻炼早期功能锻炼目的是保持和恢复关节的活动功能目的是保持和恢复关节的活动功能手部骨折与脱位手部骨折与脱位5 5.治疗方法治疗方法62Xijing Orthopaedic Hospital末节指骨骨折末节指骨骨折手部骨
27、折与脱位手部骨折与脱位5 5.治疗方法治疗方法63Xijing Orthopaedic Hospital中节指骨骨折中节指骨骨折手部骨折与脱位手部骨折与脱位5 5.治疗方法治疗方法64Xijing Orthopaedic Hospital交叉克氏针固定中节指骨骨折交叉克氏针固定中节指骨骨折指骨骨折手术治疗指骨骨折手术治疗手部骨折与脱位手部骨折与脱位5 5.治疗方法治疗方法65Xijing Orthopaedic Hospital手部骨折与脱位手部骨折与脱位指骨基底部骨折开放复位内固定5 5.治疗方法治疗方法66Xijing Orthopaedic Hospital手部骨折与脱位手部骨折与脱位近
28、节骨骨折开放复位内固定近节骨骨折开放复位内固定5 5.治疗方法治疗方法67Xijing Orthopaedic Hospital掌骨骨折掌骨骨折手部骨折与脱位手部骨折与脱位5 5.治疗方法治疗方法68掌骨骨折开放复位内固定掌骨骨折开放复位内固定Xijing Orthopaedic Hospital 屈屈 指指 肌肌 腱腱屈屈 指指 肌肌 腱腱l l屈指深、浅肌腱均应修复屈指深、浅肌腱均应修复屈指深、浅肌腱均应修复屈指深、浅肌腱均应修复l修复时机修复时机 应一期修复,应一期修复,如不如不 能能 一期修复,一个月内二期修复一期修复,一个月内二期修复l良好的骨支架良好的骨支架l早期功能锻炼早期功能锻
29、炼肌腱损伤肌腱损伤5 5.治疗方法治疗方法69Xijing Orthopaedic Hospital肌肌腱腱缝缝合合方方法法改良改良改良改良KesslerKessler缝合法缝合法缝合法缝合法改良改良改良改良BunnellBunnell缝合法缝合法缝合法缝合法5 5.治疗方法治疗方法70Xijing Orthopaedic Hospital 伸伸 指指 肌肌 腱腱l 一般使用一般使用一般使用一般使用“8”8”字缝合字缝合字缝合字缝合清创寻找远近端清创寻找远近端清创寻找远近端清创寻找远近端正常的解剖关系正常的解剖关系正常的解剖关系正常的解剖关系精确吻合精确吻合精确吻合精确吻合5 5.治疗方法治疗
30、方法71Xijing Orthopaedic Hospital肌腱损伤术后处理肌腱损伤术后处理l l 固定时间固定时间固定时间固定时间 3 3周周周周l 早期保护性功能锻炼早期保护性功能锻炼早期保护性功能锻炼早期保护性功能锻炼弹性支具的应用弹性支具的应用弹性支具的应用弹性支具的应用5 5.治疗方法治疗方法72Xijing Orthopaedic Hospitall最好一期修复 l修复越早,恢复越好l二期修复l神经缺损,行神经移植神经损伤神经损伤5 5.治疗方法治疗方法73Xijing Orthopaedic Hospital神经修复方法神经修复方法神经损伤神经损伤神经外膜吻合术神经外膜吻合术神
31、经束膜吻合术神经束膜吻合术5 5.治疗方法治疗方法74Xijing Orthopaedic Hospital病例讨论患者王XX,男,24岁,左手玻璃划伤1小时入院,查体:左手示指伸直位,左示指掌侧指根横行伤口,整齐,长约3cm。75Xijing Orthopaedic Hospital问题一 假如你在现场,如何进行急救?假如你在现场,如何进行急救?76Xijing Orthopaedic Hospital问题二 假如你是第一次接诊这个患者的医生,根假如你是第一次接诊这个患者的医生,根据患者受伤的部位,可能会有那些损伤?据患者受伤的部位,可能会有那些损伤?77Xijing Orthopaedic Hospital问题三需要做那些检查?需要做那些检查?78Xijing Orthopaedic Hospital检查结果检查结果1.1.示指远指间关节及近指间关节不能主动屈曲活动示指远指间关节及近指间关节不能主动屈曲活动2.2.示指尺侧感觉明显减退示指尺侧感觉明显减退3.3.示指血运正常示指血运正常4.X4.X线未见异常线未见异常79Xijing Orthopaedic Hospital问题四 诊断?诊断?80Xijing Orthopaedic Hospital问题五 手术原则?手术原则?81Xijing Orthopaedic Hospital谢 谢!82