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1、F,22yearsold突发头痛、呕吐、昏迷1小时什么是颅内压?为什么要提出这个概念?最基本最重要最常用最常考ICP正常值正常值 成人成人 0.80.81.8kPa(801.8kPa(80180mmH180mmH2 2O)O)儿童儿童 0.50.51.0 kPa(501.0 kPa(50100mmH100mmH2 2O)O)如何测量颅内压?脑室穿刺腰椎穿刺颅内压监测仪什么是颅内压增高?ICP增高(Intracranialhypertension)的定义:各种原因造成颅内压持续超过2.0Kpa(200mmH2O),引起相应的综合征。ICP增高的病因(1)1 1脑体积增加:脑体积增加:脑脑水水肿肿
2、(Cerebral Cerebral edemaedema):各各种种原原因因造造成成脑脑组组织织内内水水分分异异常常增增多多,水水分分聚聚积积在在细细胞内或细胞外。胞内或细胞外。血管源性血管源性 细胞细胞毒性毒性 间质性间质性 渗透性渗透性 ICP增高的病因(2)2 2颅内血容量增加:颅内血容量增加:二二氧氧化化碳碳蓄蓄积积,高高碳碳酸血症;酸血症;血管调节中枢受刺激;血管调节中枢受刺激;脑脑血血流流量量或或静静脉脉压压增增加加(恶恶性性高高血血压压、颅颅内内动动静脉畸形等)。静脉畸形等)。ICP增高的病因(3)3 3颅内脑脊液量增加:颅内脑脊液量增加:分泌过多分泌过多吸收障碍吸收障碍循环障
3、碍循环障碍ICP增高的病因(4)4 4颅颅内内占占位位性性病病变变:如如血血肿肿、肿肿瘤瘤、脓脓肿肿等。等。ICP增高的病因(5)5 5颅颅腔腔狭狭小小:如如颅颅骨骨病病变变,狭狭颅颅症症、颅颅缝缝早闭、颅底陷入症。早闭、颅底陷入症。ICP增高的病理生理(1)1965年年Langfitt用狗用狗做实验做实验颅颅颅颅内内内内压压压压mmHmmH2 2OO 体积增加(体积增加(体积增加(体积增加(mlml)病理生理(2)1.1.脑脊液的调节:脑脊液的调节:颅内脑脊液被挤压至椎管颅内脑脊液被挤压至椎管吸收增加吸收增加脉络丛分泌减少脉络丛分泌减少病理生理(3)2.2.脑血流量的调节脑血流量的调节:脑灌
4、注压脑灌注压脑血流量脑血流量=血管阻力血管阻力颅内压增高的病理生理颅内压增高的后果脑血流量的降低,脑缺血甚至脑死亡脑移位,脑疝脑水肿库欣(Cushing)反应胃肠功能紊乱、消化道出血神经源性肺水肿严重颅内压增高时,出现血压升高(全身血管加压反应),心跳缓慢,呼吸减慢或其他紊乱现象.Cushing 氏反应氏反应缺缺 血血缺缺 氧氧外外 伤伤感感 染染脑积水脑积水恶性高血压恶性高血压AVM静脉窦栓塞或受压静脉窦栓塞或受压颅骨凹陷骨折颅骨凹陷骨折颅底陷入颅底陷入颅缝早闭颅缝早闭肿瘤肿瘤血肿血肿脓肿脓肿肉芽肿肉芽肿蛛网膜囊肿蛛网膜囊肿脑组织脑组织脑脊液脑脊液血液血液颅腔颅腔颅内占位颅内占位ICPDea
5、th脑疝Cushing脑性肺水肿脑性肺水肿CBF胃肠功能紊乱出血、呕吐脑水肿颅内压增高的病因及病理生理颅内压增高分期和临床表现(1)1.代偿期:颅内压正常,无明显临床症状。取决于病变的性质、部位和发展速度。颅内压增高分期和临床表现(2)2.早期:颅内压增高不超过体动脉压1/3,CBF基本正常。头痛、呕吐。急性硬膜下血肿脑内血肿颅内压增高分期和临床表现(3)3.高峰期:颅内压达到体动脉压的1/2,CBF减少1/2,脑血管自动调节反射消失。头痛、呕吐、视乳头水肿(三主症)。急性硬膜下血肿脑胶质瘤颅内压增高三主征颅内压增高三主征:头痛呕吐视乳头水肿正常视乳头正常视乳头视乳头水肿视乳头水肿颅内压增高分
6、期和临床表现(4)4.衰竭期:颅内压达体动脉压水平,CPP20mmHg。深昏迷,反射消失,瞳孔散大,去脑强直,生命征紊乱。预后差。颅内压增高的诊断 1.1.确定有无颅内压增高?确定有无颅内压增高?2.2.定位诊断根据体征和检查定位诊断根据体征和检查 3.3.定性诊断综合分析定性诊断综合分析 出现出现三主三主征征,颅内压增高诊断成立。颅内压增高诊断成立。辅助检查 1.CT和MR 目前最常用的检查手段。2.脑血管造影 主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断。3.头颅X线平片 4.腰穿和颅内压监测颅内压增高的治疗原则(一)一般处理(一)一般处理(二)病因治疗(二)病因治疗(三)对症治疗(三)对症治疗 (一
7、)一般处理1、观察生命体征和瞳孔变化;观察生命体征和瞳孔变化;2、饮食和营养支持;、饮食和营养支持;3、注意出入液量、电解质及酸碱平衡;、注意出入液量、电解质及酸碱平衡;4、保持大便通畅,避免用力及高位灌肠;、保持大便通畅,避免用力及高位灌肠;5、保持呼吸道通畅,、保持呼吸道通畅,吸氧;吸氧;6、昏迷病人防治并发症。、昏迷病人防治并发症。(二)病因治疗病病因因治治疗疗是是处处理理颅颅内内压压增增高高最最理理想想的的方法。方法。病变切除;病变切除;血肿引流术。血肿引流术。巨大听神经瘤切除前后高血压脑出血引流术前后(三)对症治疗1 1、脱水治疗:应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿。、脱水治疗:应用脱水
8、剂和利尿剂以降低脑水肿。2 2、激素治疗:改善毛细血管通透性和提高机体的耐、激素治疗:改善毛细血管通透性和提高机体的耐受能力,减轻脑水肿。受能力,减轻脑水肿。3 3、冬眠低温疗法或亚低温疗法:降低脑代谢率及耗、冬眠低温疗法或亚低温疗法:降低脑代谢率及耗氧量,减轻脑水肿的发生与发展。氧量,减轻脑水肿的发生与发展。4 4、过度换气:、过度换气:COCO2 2分压分压脑血流量脑血流量ICPICP。5 5、脑室穿刺外引流,减压术,脑脊液分流手术。、脑室穿刺外引流,减压术,脑脊液分流手术。减压和分流手术脑脑 疝疝Cerebral herniationCerebral herniation一、定 义颅颅内
9、内病病变变所所致致的的颅颅内内压压增增高高达达到到一一定定程程度度时时,使使部部分分脑脑组组织织移移位位,通通过过颅颅内内的的孔孔隙隙,被被挤挤压压至压力较低的部位。至压力较低的部位。可可直直接接压压迫迫脑脑的的重重要要结结构构或或生生命命中中枢枢,后后果果严严重,应急诊处理。重,应急诊处理。解剖学基础枕骨大枕骨大孔孔大脑镰大脑镰小脑幕裂孔小脑幕裂孔二、病因1.1.颅内血肿颅内血肿2.2.颅内肿瘤颅内肿瘤3.3.脑脓肿脑脓肿 4.4.脑积水脑积水5 5.各种原因脑水肿各种原因脑水肿脑疝脑疝ICPICP三、类型1.1.小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)(颞叶钩回疝)2.2.枕骨大孔疝枕骨大孔
10、疝(小脑扁桃体疝)(小脑扁桃体疝)3.3.大脑镰下疝(扣带回疝)大脑镰下疝(扣带回疝)4.4.小脑幕切迹上疝(小脑蚓部疝)小脑幕切迹上疝(小脑蚓部疝)5.5.蝶骨嵴疝蝶骨嵴疝脑疝的类型(a)(a)大脑镰下疝大脑镰下疝 (扣带回疝)(扣带回疝)(b)(b)小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 (颞叶钩回疝)(颞叶钩回疝)(e)(e)枕骨大孔疝枕骨大孔疝 (小脑扁桃体疝)(小脑扁桃体疝)(一)小脑幕切迹疝见见于于幕幕上上一一侧侧占占位位病病变变,造造成成脑脑组组织织移移位位,颞颞叶叶钩钩回回疝疝入入脚脚间间池池,压压迫迫相相应结构。应结构。中脑和环池中脑和环池中脑受压,环池消失中脑受压,环池消失小脑幕裂孔解剖
11、图示病理生理1 1、动眼神经损害:压迫、牵拉;、动眼神经损害:压迫、牵拉;2 2、脑干损伤:变形、移位、脑干损伤:变形、移位 缺血、水肿、出血缺血、水肿、出血3 3、疝出脑组织:水肿、坏死、疝出脑组织:水肿、坏死4 4、脑脊液循环障碍、脑脊液循环障碍5 5、大脑后动脉受压、大脑后动脉受压枕叶梗塞枕叶梗塞小脑幕切迹疝造成的枕叶和脑干梗塞临床表现1 1、高颅压症状、高颅压症状2 2、意识障碍:嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷;、意识障碍:嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷;3 3、瞳孔变化:瞳孔散大,光反应消失;、瞳孔变化:瞳孔散大,光反应消失;4 4、锥锥体体束束征征:对对侧侧或或双双侧侧肢肢体体上上运运动动神神
12、经经元元瘫痪;瘫痪;5 5、生生命命体体征征紊紊乱乱:CushingCushing反反应应;晚晚期期呼呼吸吸、心跳停止。心跳停止。(二)枕骨大孔疝见见于于幕幕下下占占位位病病变变,小小脑脑扁扁桃桃体体经经枕枕骨骨大大孔孔疝疝入入颈颈椎椎管管,压迫相应结构。压迫相应结构。急性枕骨大孔疝急性枕骨大孔疝慢性枕骨大孔疝慢性枕骨大孔疝枕骨大孔解剖图示病理生理1 1、延髓受压;、延髓受压;2 2、IVIV室出口受压,脑脊液循环障碍;室出口受压,脑脊液循环障碍;3 3、疝出组织水肿、坏死。、疝出组织水肿、坏死。枕枕骨骨大大孔孔疝疝临床表现1 1、枕下疼痛,颈项强直,强迫头位;、枕下疼痛,颈项强直,强迫头位;
13、2 2、颅内压增高的症状;、颅内压增高的症状;3 3、后组颅神经受累、后组颅神经受累4 4、生生命命体体征征紊紊乱乱,早早期期可可出出现现呼呼吸吸、心心跳骤停;跳骤停;5 5、晚期出现意识障碍。、晚期出现意识障碍。两种脑疝的鉴别诊断小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝病病 因因幕上病变幕上病变幕下病变幕下病变病病 程程较长,进展较慢较长,进展较慢较短,进程较快较短,进程较快意意 识识 障障碍碍早期出现早期出现多在晚期出现多在晚期出现瞳瞳 孔孔先先病病侧侧散散大大,后后双双侧侧散大光反射消失散大光反射消失双双侧侧先先缩缩小小,晚晚期期散大光反射消失散大光反射消失呼呼 吸吸慢慢而而深深,晚晚期期不不规规律律至停止至停止常突然停止常突然停止四、治疗原则 早期发现,抢救需争分夺秒早期发现,抢救需争分夺秒静点20甘露醇降颅压;维持呼吸道通畅;急诊手术治疗。小脑出血,枕骨大孔疝手术前后小脑梗塞,枕骨大孔疝手术前后思考题什么是颅内压增高?颅内压增高的临床表现及分期是什么?颅内压的正常值是什么?如何测量颅内压?什么是Cushing反应?思考题小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的鉴别。