医院教学神经病学人卫九版课件6-4病例分析.pptx
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1、医院教学课件病例一病例一 患者:女性 5岁 在一次 高发烧后发现左下肢不能活。查查:1.头、颈、两上肢、右腿活动良好;2.左下肢瘫痪、肌肉萎缩、肌张力3.左膝跳反射消失,病理反射()4.全身深、浅感觉均正常试分析1.1.病变部位病变部位2.2.损伤结构损伤结构3.3.症状发生原因症状发生原因脊髓灰质炎脊髓灰质炎脊髓灰质炎脊髓灰质炎(小儿麻痹症小儿麻痹症小儿麻痹症小儿麻痹症)左腰骶膨大前左腰骶膨大前角运动神经元角运动神经元受病毒侵害受病毒侵害。(排除周围神经损伤的可能)下神经元损伤症状L2-S3股神经股神经股神经股神经L L2-42-4病例二病例二患者女性 65岁 自述“半身不遂”。查查:1.左
2、上、下肢瘫痪,肌张力,腱反 射亢进,无肌萎缩;2.左侧腹壁反射消失,病理反射();3.左半身(包括头面部)各种感觉消失;4.双眼左半视野偏盲;5.发笑时,口角歪向右侧,伸舌时,舌尖偏向左侧,舌肌无萎缩;6.余()锥体束损伤对侧前角外侧核失去支配感觉偏视觉偏锥体束损伤脑神经核核上瘫典型的典型的典型的典型的内囊损伤内囊损伤内囊损伤内囊损伤三偏征三偏征三偏征三偏征(1+5为运动偏)损伤损伤 内囊内囊 的的皮质脊髓束皮质脊髓束丘脑中央辐射丘脑中央辐射视辐射视辐射皮质核束皮质核束听辐射听辐射虽亦受 损,但不出现 症状。病例三病例三患者:男性 自述夜晚行走困难。查:2.双下肢本体感觉和精细触觉消失;3.双
3、膝跳反射消失,4.双下肢无肌萎缩,肌力正常;病理反射();5.余()。1.黑暗中行走或闭眼行走,如踩 棉花,在光亮处行走需看脚步;排除小脑损伤所致 的反射性共济失调该反射由股神经(L2-4)执行,据此确认病变部位感觉性共济失调体征运动传导路正常L2-4患者:男性 成人 嗜烟,自述右手食、中指末节相邻部位溃烂而不感疼痛。查:查:1.两上肢及乳头平面以上 痛温觉消失;2.余()病例四病例四组成臂丛的脊髓节段(C5-T1)并下延至T4脊髓丘脑束传导障碍.当2条对称又不紧邻的纤维束同时出现传导 障碍,损伤部位只可能是其交叉部位。白质前连合损伤根据形成脊髓丘脑束的纤维在交叉过程中 或交叉前要上升12节段
4、,由此推断损伤 部位是C4T2节段的白质前连合。C4T2脊髓空洞症脊髓空洞症脊髓空洞症脊髓空洞症或或鞘内肿瘤鞘内肿瘤鞘内肿瘤鞘内肿瘤病例五病例五 患者男性 23岁 半年来疲乏无力,走路不稳,说话不流利。查查:1.站立时左右摇晃不稳,走路时步态蹒跚。2.指鼻试验()。3.四肢肌张力明显,腱反射低下.4.病理反射()。5 余()无锥体束损伤体征无感觉障碍小脑病变小脑病变小脑病变小脑病变患者:男性 半年前背部曾受外伤。查:1.右腿瘫痪,肌张力,无肌萎缩;2.右膝跳反射亢进,右腿病理反射();3.右半身自乳头平面以下精细触觉消失,右腿本体感觉消失;4.左半身自剑突以下痛温觉消失;5.余()病例六病例六
5、皮质脊髓侧束损伤体征右侧薄束损伤右侧脊髓丘脑束损伤脊脊脊脊髓髓髓髓右右右右侧侧侧侧半半半半横横横横断断断断(T T4 4平面平面平面平面)脊髓半横断三大体征脊髓半横断三大体征:同侧,损伤平面以下同侧,损伤平面以下 肢体硬瘫。肢体硬瘫。同侧,损伤平面以下同侧,损伤平面以下 深感觉丧失。深感觉丧失。对侧,损伤平面以下对侧,损伤平面以下12个节段个节段 浅感觉丧失。浅感觉丧失。为什么不考虑断面的灰质为什么不考虑断面的灰质为什么不考虑断面的灰质为什么不考虑断面的灰质和其他纤维束的损伤和其他纤维束的损伤和其他纤维束的损伤和其他纤维束的损伤?病例七病例七 患者女性 54岁 自述“半身不遂”。查查:1.右上
6、、下肢瘫痪,肌张力,腱反射亢进,无肌萎缩;2.右腹壁反射消失,病理反射();3.伸舌时偏向左侧,左半舌肌萎缩;4.右半身振动觉运动觉消失,精细触觉障碍;5.余()锥体束损伤左舌肌核下瘫内侧丘系损伤据此确定据此确定损伤平面损伤平面脑干交叉性偏瘫脑干交叉性偏瘫脑干交叉性偏瘫脑干交叉性偏瘫(舌下神经交叉性偏瘫)(舌下神经交叉性偏瘫)延髓内侧综合征延髓内侧综合征患者男性 45岁 自述“半不遂”,看东西有二个象。查:1.左上、下肢瘫痪,肌张力,腱反射亢进,无肌萎缩;2.左腹壁反射,提睾反射消失,病理反射();3.右眼向内偏斜,不能外展,左眼运动正常;4.伸舌时偏向左侧,舌肌无萎缩;5.全身感觉正常;病例
7、八病例八锥体束损伤左舌肌核上瘫,右锥体束损右展神经核核下瘫据此确定据此确定损伤平面损伤平面损伤范围未涉及被盖6.未见其他异常。脑干交叉性偏瘫脑干交叉性偏瘫脑干交叉性偏瘫脑干交叉性偏瘫(一侧脑神经核下瘫对侧(一侧脑神经核下瘫对侧上下肢硬瘫)的上下肢硬瘫)的核下瘫体征核下瘫体征核下瘫体征核下瘫体征 提示提示 病变部位。病变部位。病变部位。病变部位。脑桥基底部脑桥基底部脑桥基底部脑桥基底部综合征综合征综合征综合征患者:男性 35岁 自述“半身不遂”,看东西有二个象。查:1.右上、下肢瘫痪,肌张力,腱反射亢进,肌肉无萎缩;2.右腹壁反射、提睾反射消失,病理反射();3.左眼向外下方斜视,眼睑下垂,左瞳
8、孔较右眼的大;4.发笑时口角歪向左侧,伸舌时,舌尖歪向右侧,无肌萎缩;5.全身感觉正常,未见其他异常。病例九病例九锥体束损伤左动眼神经核下瘫左舌肌核上瘫右锥体束损损伤未涉及被盖据此确定据此确定损伤平面损伤平面左眼左眼大脑脚底综合征大脑脚底综合征大脑脚底综合征大脑脚底综合征患者:女性 21岁 数日前曾突然昏迷,意识不清。现意识已恢复,但不能说话。查:1.右上肢瘫痪,肌张力,腱反射 亢进,无肌肉萎缩,病理 反射();2.发笑时口角歪向左侧,伸舌时,舌 尖偏向右侧,面肌、舌肌无萎缩;4.患者平时善用右手,3.患者能听懂别人的话,还能识字,但不能说话和写字;病例十病例十5.余()锥体束损伤1个半核核上
9、瘫额中回额下回后部损伤左半球为优势半球左半球躯体运动中枢及其左半球躯体运动中枢及其左半球躯体运动中枢及其左半球躯体运动中枢及其前方的语言中枢病变前方的语言中枢病变前方的语言中枢病变前方的语言中枢病变据此确定据此确定损伤平面损伤平面病例病例1 1女孩,女孩,5岁,近两天腰痛,两腿痛。突然发烧岁,近两天腰痛,两腿痛。突然发烧39.5C。次日。次日早晨不能下床,左下肢不能活动。检查早晨不能下床,左下肢不能活动。检查:发现头、颈、两上肢发现头、颈、两上肢和右腿无运动障碍,左下肢完全瘫痪,左腿肌张力减退,腱和右腿无运动障碍,左下肢完全瘫痪,左腿肌张力减退,腱反射(膝和跟腱)消失。三周后,左大腿能够屈收反
10、射(膝和跟腱)消失。三周后,左大腿能够屈收,并能伸膝,并能伸膝,但其他运动未见恢复。一个月后,足肌、小腿肌及大腿后面但其他运动未见恢复。一个月后,足肌、小腿肌及大腿后面肌松弛,明显萎缩。无其他任何感觉障碍。肌松弛,明显萎缩。无其他任何感觉障碍。诊断:急性脊髓前角灰质炎诊断:急性脊髓前角灰质炎急性脊髓前角灰质炎是一种病毒引起的急性传染病。患儿急性脊髓前角灰质炎是一种病毒引起的急性传染病。患儿腰腿疼痛,表明后根或脊髓内的后根纤维为炎症反应所刺激。但腰腿疼痛,表明后根或脊髓内的后根纤维为炎症反应所刺激。但无持久性的感觉障碍,证明此部分无严重损伤。患者有明显的左无持久性的感觉障碍,证明此部分无严重损伤
11、。患者有明显的左下肢运动障碍:腱反射消失、肌萎缩,而无感觉障碍,说明既非下肢运动障碍:腱反射消失、肌萎缩,而无感觉障碍,说明既非锥体束受损伤(如锥体束受损伤则产生痉挛性瘫痪),也非周围锥体束受损伤(如锥体束受损伤则产生痉挛性瘫痪),也非周围神经受损伤(周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍),病变在神经受损伤(周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍),病变在前角,从肌萎缩重在足、小腿和大腿后面,脊髓受损伤的主要节前角,从肌萎缩重在足、小腿和大腿后面,脊髓受损伤的主要节段应在腰骶膨大的下段(段应在腰骶膨大的下段(L4S2)。)。L2-S3运动运动肌名称肌名称神经神经神经节段神经节段肩外展三角肌腋神经C5
12、屈肘肱二头肌肌皮神经C56桡侧伸腕桡侧腕伸肌桡神经C6伸肘肱三头肌桡神经C7屈指拇长伸肌指深屈肌正中神经C8拇指外展拇短展肌正中神经T1第一骨间背侧肌尺神经C8T1运动运动肌名称肌名称神经神经神经节段神经节段屈髋髂腰肌股神经L12收髋大腿内收肌闭孔神经L23伸膝股四头肌股神经L3-4踝背屈胫骨前肌腓深神经L4足内翻胫骨后肌胫神经L45足外翻腓骨长、短肌腓浅神经L5S1屈膝股二头肌坐骨神经干S1踝跖屈小腿三头肌胫神经S12女,女,35岁,主诉近数月来身体虚弱无力,先是右岁,主诉近数月来身体虚弱无力,先是右手,后是左手。在感觉无力手,后是左手。在感觉无力 前,右手有两次偶然受伤,一次是前,右手有两
13、次偶然受伤,一次是自己用熨斗烫伤,另一次是用刀子划伤,但两次都无痛觉,二自己用熨斗烫伤,另一次是用刀子划伤,但两次都无痛觉,二次相隔数周。检查时发现患者双手掌骨明显突出。患者均不能次相隔数周。检查时发现患者双手掌骨明显突出。患者均不能作手指收展运动和拇指内收、对掌运动。患者双手内侧至掌正作手指收展运动和拇指内收、对掌运动。患者双手内侧至掌正中线处痛觉缺失;痛觉缺失区向上延至前臂掌面和背面的内侧中线处痛觉缺失;痛觉缺失区向上延至前臂掌面和背面的内侧半半;在上臂前面痛觉缺失区在内侧在上臂前面痛觉缺失区在内侧1/3,上达腋窝水平,在背面,上达腋窝水平,在背面则不到内侧一半。上睑稍下垂,右侧特别明显,
14、瞳孔缩小也在则不到内侧一半。上睑稍下垂,右侧特别明显,瞳孔缩小也在右侧。双侧腕关节屈伸肌有些力弱,前臂肌有些萎缩。右侧。双侧腕关节屈伸肌有些力弱,前臂肌有些萎缩。病例病例2 2诊断:诊断:脊髓空洞症脊髓空洞症脊髓空洞症是一种慢性进行性疾病,主要病变为脊髓脊髓空洞症是一种慢性进行性疾病,主要病变为脊髓内内空空洞洞形形成成和和胶胶质质增增生生。此此患患者者脊脊髓髓空空洞洞病病变变很很快快自自中中央央管管向向周周围围发发展展,破破坏坏了了脊脊髓髓丘丘脑脑束束在在白白质质前前连连合合处处的的交交叉叉纤纤维维,因因此此开开始始两两上上肢肢痛痛、温温度度觉觉消消失失的的区区域域是是大大致致相相似似的的。但
15、但当当空空洞洞增增大大,侵侵犯犯了了前前角角,造造成成了了带带有有肌肌萎萎缩缩的的弛弛缓缓性性麻麻痹痹。从痛觉缺失的皮节区域看,病变应主要在从痛觉缺失的皮节区域看,病变应主要在C8和和Tl水平。水平。从从手手的的骨骨间间肌肌明明显显萎萎缩缩来来看看,也也符符合合这这个个节节段段受受损损伤伤。眼眼睑睑下下垂垂和和瞳瞳孔孔缩缩小小是是Horner综综合合征征的的主主要要表表现现,表表明明至至T1的的中中间间外外侧侧核核受受损损。因因T1-2侧侧角角细细胞胞发发出出的的交交感感节节前前纤纤维维至至颈颈上上神神经经节节中中继继,节节后后纤纤维维至至瞳瞳孔孔开开大大肌肌和和上上睑睑的的平平滑滑肌肌等等,
16、当当Tl侧侧角角细细胞受到损伤时,发生上睑下垂和瞳孔缩小。胞受到损伤时,发生上睑下垂和瞳孔缩小。男男,24岁岁,背背部部被被刺刺伤伤,立立刻刻跌跌倒倒,两两下下肢肢失失去去运运动动。数数日日右右腿腿稍稍能能活活动动。又又过过一一周周后后右右下下肢肢几几乎乎恢恢复复了了运运动动。但但左左下下肢肢完完全全瘫瘫痪痪。检检查查发发现现:左左下下肢肢无无随随意意运运动动,腱腱反反射射亢亢进进,Babinski征征阳阳性性。右右侧侧躯躯干干肋肋弓弓水水平平以以下下和和右右下下肢肢丧丧失失痛痛和和温温度度觉觉。但但左左侧侧痛痛、温温度度觉觉完完好好,左左侧侧躯躯干干剑剑突突以以下下和和左左下下肢肢触触觉觉减
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