医院教学神经病学人卫九版课件15-肌肉痛.pptx
《医院教学神经病学人卫九版课件15-肌肉痛.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院教学神经病学人卫九版课件15-肌肉痛.pptx(69页珍藏版)》请在文库网上搜索。
1、医院教学课件神神经-肌肉接肌肉接头和肌肉疾病和肌肉疾病神经内科神经内科神经内科神经内科 骨骼肌的解剖骨骼肌的解剖7 乙酰胆碱受乙酰胆碱受体:跨膜糖蛋白,体:跨膜糖蛋白,5个亚单位组成,个亚单位组成,一个受体能结合一个受体能结合2个个Ach分子。结分子。结合后通道开放,合后通道开放,引起钠内流和钾引起钠内流和钾外流外流。乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体骨骼肌疾病临床特征肌肉疲劳或无力肌肉萎缩肌肉疼痛肌肉痉挛或强直肌肉假性肥大疾病临床分类u 神经肌肉接头传递障碍疾病:神经肌肉接头传递障碍疾病:突出前膜:Lambert-Eaton综合征、肉毒中毒、高镁血症、氨基糖苷类药物;突出间隙:有机磷中毒 突触后膜:重
2、症肌无力重症肌无力u肌肉本身疾病:肌肉本身疾病:l肌细胞膜电位异常:周期性瘫痪周期性瘫痪,强直性肌营 养不良、先天性肌强直l能量代谢障碍:线粒体肌病l 肌细胞膜内病变:各种肌营养不良肌营养不良、多发性肌炎、代谢性肌病(脂质沉积型肌病、糖原沉积症等)重症肌无力重症肌无力myasthenia gravis(MG)教学要求教学要求l 掌握:重症肌无力的发病机制、临床表现、诊断和治疗 原则基本掌握:Lambert-Eaton综合症的临床表现了解:重症肌无力和Lambert-Eaton综合症的电生理特点拓展;重症肌无力的研究进展M Myasthenia yasthenia G Gravis(MG)rav
3、is(MG)指指主主要要由由乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体抗抗体体(AchRAb)介介导导细细胞胞免免疫疫依依赖赖、补补体体参参与与、主主要要累累及及神神经经肌肌肉肉接接头头(NMJ)突突触触后后膜膜乙乙酰胆碱受体酰胆碱受体(AchR)的自身免疫性疾病。的自身免疫性疾病。The main feather of MG usually referred to simply as myasthenia,is a fluctuating weakness of certain voluntary muscles,perticularly those innervated by motor nuclei of
4、 the brainstem and spinal cord:ocular,chewing,facial,throat,tongue and limb.Manifest weakening during continued activity,quick restoration of power with rest.Historical Note 1672英国英国 Willis描述了一个具有描述了一个具有”肌疲劳现象肌疲劳现象”的患者。的患者。18951895年年德德国国Jolly Jolly 描描述述了了2 2例例典典型型病病例例,重重复复刺刺激激运运动动神神经经产生产生肌疲肌疲劳劳肌无力反肌
5、无力反应应,首次命名为重症肌无力,首次命名为重症肌无力 (myasthenia gravismyasthenia gravis,MGMG)1901年年德德国国神神经经病病学学家家Hermann Oppenheim 首首次次提提出出MG与胸腺异常相关与胸腺异常相关1934年年Mary Walker提提出出使使用用胆胆碱碱酯酯酶酶抑抑制制剂剂溴溴吡吡斯斯的的明明治治疗疗MG。1937年年Blalock 首次提出切除胸腺治疗首次提出切除胸腺治疗MG。1958年美国年美国Osserman临床分型临床分型,1971年改良年改良1960年年Simpson and Nastuck提出提出MG为自身免疫性疾病
6、。为自身免疫性疾病。1973年年MG动物模型制作成功动物模型制作成功(experimental autoimmuneMG,EAMG)FambroughFambrough等等证证实实突突触触后后膜膜 AChRAChR数数量量明明显显减减少少,证证实实了了病病变变部部位位,主主要要由由AChR-abAChR-ab介介导导的的自自身身免免疫疫性性疾疾病病,为为以以后后的的胆胆碱碱酯酯酶酶抑抑制制剂剂治治疗疗和和免免疫疫治疗提供了证据治疗提供了证据。2000年年美国美国MG学会提出了基于定量测试的临床分型(学会提出了基于定量测试的临床分型(MGFA临床分型)临床分型)与定量评分(与定量评分(quant
7、itative MG score,QMG)2001年,发现年,发现 AChR-ab阴性阴性患者出现患者出现抗抗MuSK抗体等其他抗体,提示:抗体等其他抗体,提示:MG可由非可由非AChR的其他抗原所致的其他抗原所致自身免疫肌病自身免疫肌病证据据1)AchR主动免疫动物,EAMG动物模型2)被动免疫。3)MG患者血中AchRAb升高 4)与胸腺异常有关 5)合并其他自身免疫性疾病病因及病因及发病机制病机制MGMG诱发起始部位:胸腺诱发起始部位:胸腺(thymus)(thymus);thenthen:骨髓、淋巴结:骨髓、淋巴结约约90%90%患患者者并并发发胸胸腺腺异异常常-胸胸腺腺增增生生(th
8、ymus(thymus hyperplasia)80%hyperplasia)80%、胸腺瘤(胸腺瘤(thymomathymoma)15%15%;胸腺切除;胸腺切除(thymectomy)(thymectomy)有效;有效;分分子子模模拟拟学学说说(molecular mimicry):特特定定的的遗遗传传素素质质下下,由由于于病病毒毒或或其其他他非非特特异异性性因因子子感感染染胸胸腺腺后后,可可使使其其上上皮皮细细胞胞变变成成具具有有新新的的抗抗原原决决定定簇簇的的“肌肌样样细细胞胞”,与与骨骨骼骼肌肌上上的的AchR的的抗抗原原性性相相似似,其其刺刺激激免免疫疫系系统统产产生生的的AchR
9、-Ab可可与与胸胸腺腺及及骨骨骼骼肌肌上上AchR发发生生免免疫疫应应答答,使使AchR大大量量破破坏坏,导导致骨骼肌致骨骼肌NMJ传递障碍而产生肌无力传递障碍而产生肌无力 病理改变肌纤维:肌纤维:变化不明显,有时见到散在肌纤维坏死,变化不明显,有时见到散在肌纤维坏死,淋巴细胞浸润。淋巴细胞浸润。神经肌肉接头:神经肌肉接头:病变明显,突触后膜皱褶丧失或病变明显,突触后膜皱褶丧失或减少,间隙加宽,免疫电镜可见突触后膜上有免减少,间隙加宽,免疫电镜可见突触后膜上有免疫复合物沉积。疫复合物沉积。胸腺:胸腺:80%患者胸腺增生,患者胸腺增生,10-20%合并胸腺瘤,合并胸腺瘤,为淋巴上皮细胞型。为淋巴
10、上皮细胞型。Clinical manifestation临床表现:一般资料患病率患病率:5-5-15/1015/10万,万,发发病率病率为为0.20.2-0.5/100.5/10万。万。发发病病年年龄龄:任任何何年年龄龄,1010岁岁:占占1010。两两个个高高峰峰,第第1 1高高峰峰:20-3020-30岁岁,女女性性多多;第第二二高高峰峰:50-6050-60岁岁,男性较多。胸腺瘤多见于男性较多。胸腺瘤多见于5050岁以后的男性。岁以后的男性。起病:隐袭、亚急性起病:隐袭、亚急性诱诱发发和和加加重重因因素素:精精神神负负担担)(emotional)(emotional upset)upse
11、t),情情绪绪障障碍碍,感感染染(respiratory)(respiratory),接接种种疫疫苗苗,月月经经期期、妊娠或产褥期,全麻。妊娠或产褥期,全麻。哪些肌肉易感?extraocular musclesextraocular musclesfacial musclesfacial muscleschewing musclechewing musclethroat musclethroat muscletongue muscletongue muscleneck musclesneck muscleslimb proximal muscleslimb proximal musclesbr
12、eathing musclebreathing muscle平滑肌和心肌不受累平滑肌和心肌不受累眼外肌(extraocular muscles)extraocular muscles)Initial manifestation in Initial manifestation in 5050 of the casesof the cases,eventually in more than eventually in more than 85-90%85-90%。Unilateral painless Unilateral painless ptosisptosis without withou
13、t ophthalmoplegia or pupillary abnormality in ophthalmoplegia or pupillary abnormality in an aduit will most often prove to be due to an aduit will most often prove to be due to MGMGUsually accompanied ophthalmoplegia,manifest Usually accompanied ophthalmoplegia,manifest diplopiadiplopia ,does not c
14、orrespond to a does not correspond to a particular innervationparticular innervationUsually accompanied by Usually accompanied by weakness of eye weakness of eye closureclosure其他肌群:表情肌:表情肌:8080受累及,受累及,5-105-10为首发或唯一受累处。为首发或唯一受累处。闭眼无力,苦笑面容、鼓腮不能,闭口力弱闭眼无力,苦笑面容、鼓腮不能,闭口力弱咽喉肌:咽喉肌:谈话声音逐渐变弱谈话声音逐渐变弱含糊含糊、饮水呛咳
15、、饮水呛咳吞咽困难吞咽困难,咀嚼肌:咀嚼费力,咀嚼肌:咀嚼费力,进食时间延长,常伴体重下降进食时间延长,常伴体重下降。四肢:四肢:仅极少数为首发仅极少数为首发,近端重,双近端重,双侧侧对称对称。颈肌、颈肌、躯干肌躯干肌可可受累,常有抬头困难受累,常有抬头困难、翻身起床困难。、翻身起床困难。累及膈肌累及膈肌及及呼吸肌呼吸肌,出现呼吸困难出现呼吸困难称称为为重症肌无力危重症肌无力危象象(MG crisis)(MG crisis)无力的特点:肌无力呈活动后加重,休息后减轻、晨无力的特点:肌无力呈活动后加重,休息后减轻、晨轻暮重。轻暮重。部分病人合并甲状腺疾病或其他结缔组织病。部分病人合并甲状腺疾病或
16、其他结缔组织病。Clinical classificationOsserman classificationI型:型:ocular type:单纯眼外肌受累,无其他肌群受累的临单纯眼外肌受累,无其他肌群受累的临床及电生理表现,不向其他部位发展,预后好。床及电生理表现,不向其他部位发展,预后好。II型:型:generalized typeIIA型:轻度全身型:四肢轻度无力,无明显延髓肌肉受累,型:轻度全身型:四肢轻度无力,无明显延髓肌肉受累,IIB型:中度全身型:四肢明显无力,或延髓肌肉受累明显。型:中度全身型:四肢明显无力,或延髓肌肉受累明显。III型:型:acute severe type:
17、起病急,全身骨骼肌受累,很快:起病急,全身骨骼肌受累,很快加重,半年内出现呼吸肌受累。加重,半年内出现呼吸肌受累。IV型:型:late severe type:起病半年后出现呼吸肌受累。:起病半年后出现呼吸肌受累。其他类型青少年型青少年型MG:10%,单纯眼肌型多见,占,单纯眼肌型多见,占60%,全身少见,全身少见,激素治疗效果好。激素治疗效果好。新生儿型新生儿型MG:母亲是患者,:母亲是患者,12%新生儿因体内抗体高而新生儿因体内抗体高而发病,数周逐渐改善。发病,数周逐渐改善。先天性先天性MG:母亲不患病,有家族史,婴儿期出现症状,母亲不患病,有家族史,婴儿期出现症状,多为男孩,为多为男孩,
18、为AchR基因突变所致的遗传病。基因突变所致的遗传病。药源性药源性MG:青霉胺。青霉胺。重症肌无力危象(MG crisisMG crisis)出现呼吸肌无力,以致不能维持正常换气功能时,称为重症肌无力危象。分三种:肌无力危象(肌无力危象(myasthenic crisis):为疾病本身发展所致,:为疾病本身发展所致,新斯的明肌注暂时好转。新斯的明肌注暂时好转。胆碱能危象胆碱能危象(cholinergic crisis):因使用胆碱酯酶药物过量:因使用胆碱酯酶药物过量所致。临床除呼吸困难外,还可见皮肤潮红、心动过缓、所致。临床除呼吸困难外,还可见皮肤潮红、心动过缓、肌束颤动、瞳孔缩小、气道分泌物
19、增多等,肌注新斯的明肌束颤动、瞳孔缩小、气道分泌物增多等,肌注新斯的明加重。加重。反拗性危象反拗性危象(brittle crisis):对药物无反应,可能与对药物无反应,可能与AchR敏敏感性降低有关。感性降低有关。辅助检查疲劳试验疲劳试验(Jolly test):受累肌肉反复收缩后出现无力,):受累肌肉反复收缩后出现无力,冰冰试试验验:冰冰袋袋放放在在力力弱弱的的肌肌肉肉上上(上上睑睑)两两分分钟钟,使使温温度度从从3529,肌肌力力明明显显改改善善为为阳阳性性;(睑睑裂裂比比基基线线开开大大2mm以上)。以上)。机制:可能与机制:可能与AChE随温度随温度 活性减低有关活性减低有关休休息息
20、试试验验:病病人人在在安安静静、黑黑暗暗的的房房间间闭闭目目休休息息30分分钟钟后后肌肌无无力好转力好转,维持,维持2-5分钟分钟为阳性为阳性。新斯的明试验新斯的明试验(neostigmine test):新斯的明):新斯的明1.5mg+阿托品阿托品0.5mg im 10分钟后起效,分钟后起效,20-30分钟最好,分钟最好,症状改善明显或临床相对评分症状改善明显或临床相对评分60%为阳性,可确诊。为阳性,可确诊。电生理(Electrophysiologic studies)肌电图(肌电图(electromyography,EMG):):重复神经刺激重复神经刺激(repetitive nerve
21、 stimulation,RNS):指采用低频(25 Hz)和高频(10Hz20Hz)超强重复电刺激神经干,在相应肌肉记录复合肌肉动作电位。常规检查的神经包括面神经、副神经、腋神经和尺神经面神经、副神经、腋神经和尺神经,结果判断用第4或5波与第1波的波幅相比较,低频波幅衰减低频波幅衰减15以上为以上为异常异常,称为低频波幅递减,为为MG特异性表现(高频也衰减)特异性表现(高频也衰减)单纤维肌电图(单纤维肌电图(SFEMG):同一运动单位支配的肌纤维间的间隔时间(jitter),延长55微妙为阳性。敏感性高其他:胸腺胸腺CT:胸腺增生或胸腺瘤:胸腺增生或胸腺瘤 免疫学检查:AchRAb等测定、各
22、种自身抗体 甲功全套,中年以上查肿瘤标志物。中年以上查肿瘤标志物。实验室室检查-5种自身抗体种自身抗体AChRAb:阳性率:阳性率85-95%。其他抗体:其他抗体:抗肌肉特异性络氨酸肌酶抗体(抗(抗MuSK-Ab):):与重症与重症MG有关有关抗兰尼碱受体(Ryanodine,RyR-Ab)抗体:与胸腺瘤有关抗连结素(Titin-Ab)抗体:与胸腺瘤和晚发型MG有关抗乙酰胆碱酯酶抗体(AchEab)诊断依据断依据(1)临床特征:某些特定的横纹肌群肌力表现出波动性无)临床特征:某些特定的横纹肌群肌力表现出波动性无力和疲劳现象,眼外肌受累最常见,肌无力症状晨轻暮重,力和疲劳现象,眼外肌受累最常见,
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医院 教学 神经病 学人 卫九版 课件 15 肌肉