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1、动脉瘤动脉瘤动脉瘤动脉瘤 AneurysmAneurysm吉林大学第一医院血管外科吉林大学第一医院血管外科 张阳张阳概述概述概述概述 动脉瘤是由于脉瘤是由于动脉壁的病脉壁的病变或或损伤,形成,形成动脉壁局限性或弥漫性脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出的病理或膨出的病理表表现,以膨,以膨胀性、搏性、搏动性性肿块为主要症主要症状状,可以可以发生在生在动脉系脉系统的任何部位,而以主的任何部位,而以主动脉、肢体主干脉、肢体主干动脉和脉和颈动脉脉较为常常见。概述概述概述概述病理分病理分类1、真真性性动脉瘤脉瘤2、假性、假性动脉瘤脉瘤3、夹层动脉瘤脉瘤概述概述概述概述病因病因1、动脉粥脉粥样硬化硬化2、损伤(医
2、医源性)源性)3、感染、感染4、非感染性、非感染性动脉炎脉炎5、先天性、先天性动脉壁脉壁结构异构异常常概述概述概述概述继发病理病理变化化1、动脉瘤破裂,造成脉瘤破裂,造成严重出血重出血2、瘤腔、瘤腔内内血栓形成,血栓形成,远端端动脉栓塞脉栓塞3、继发感染,促使感染,促使动脉瘤破裂脉瘤破裂4、瘤、瘤内内夹层血血肿,瘤体可迅速增大,伴疼,瘤体可迅速增大,伴疼痛加重痛加重腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤定定义 腹主腹主动脉局限或者弥漫性脉局限或者弥漫性扩张、膨出、膨出称称为腹主腹主动脉瘤(脉瘤(Abdominal Aortic Aneurysm,AAA)。)。临床上腹主床上腹主动脉瘤脉瘤累及
3、的部位一般是累及的部位一般是肾动脉水平以下的腹主脉水平以下的腹主动脉和脉和髂动脉。脉。腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤病因病因 动脉粥脉粥样硬化、外硬化、外伤、感染、非感染性、感染、非感染性动脉炎、先天性脉炎、先天性动脉壁脉壁结构异构异常常 动脉硬化脉硬化95%以上以上 男性、高男性、高龄、家族史、吸烟、高血、家族史、吸烟、高血压、高、高脂血症、下肢脂血症、下肢动脉硬化脉硬化闭塞症和冠心病是塞症和冠心病是高危因素高危因素腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤临床表床表现 男女比例男女比例5:16:1 平均年平均年龄大于大于60 多多数数为无症无症状状性,体性,体检时或者超或者超声声C
4、T检查时偶然偶然发现腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤临床表床表现有症有症状状者表者表现为:1、腹部搏、腹部搏动性性肿块2、疼痛、疼痛3、压迫迫4、栓塞、栓塞5、破裂:、破裂:破裂性腹主动脉瘤(破裂性腹主动脉瘤(RAAA)的)的典型三联症包括腹部或后背部疼痛、低血典型三联症包括腹部或后背部疼痛、低血压和腹部搏动性肿块压和腹部搏动性肿块6、其、其它它症症状状:发热、慢性消耗、感染中毒、慢性消耗、感染中毒腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤诊断断辅助助检查 v超声超声vCTAvMRA vDSA腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤诊断断超超声声 vB超简便易行,费用低超简便易行,费用低
5、v适合作为筛查适合作为筛查v受肠腔气体及肥胖程度的影响受肠腔气体及肥胖程度的影响腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤诊断断CTAv有一定的创伤有一定的创伤v需要使用含碘造影剂需要使用含碘造影剂 v薄层薄层CTA及三维重建可准确显示内脏动脉及三维重建可准确显示内脏动脉开口位置开口位置v肾功能障碍者慎用肾功能障碍者慎用腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤鉴别诊断断v各种腹部肿块:胰腺肿瘤各种腹部肿块:胰腺肿瘤 结肠肿瘤结肠肿瘤 胃肿
6、瘤胃肿瘤 肠系膜肿瘤肠系膜肿瘤 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿鉴别的要点是腹主动脉瘤的搏动是膨胀性的鉴别的要点是腹主动脉瘤的搏动是膨胀性的其他肿块的搏动是传导性的其他肿块的搏动是传导性的 腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤治治疗手手术治治疗 腹主动脉瘤不可能自愈,一旦破裂死亡率高达70%-90%,而择期手术死亡率已经下降至5%以下,因此应早期诊断,早期治疗 腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤手术适应症手术适应症(1)直径1cm/年应考虑手术(2)直径5厘米应尽早手术(3)RAAA急诊手术手术方法:手术方法:1.动脉瘤切除、人工血管移植术(开放手术)2.腔内修复(EVAR)腹主动脉瘤腹主动
7、脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤治治疗开开放手放手术 腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤介入介入治治疗(Endovascular therapy)EVARv1.腹股沟切口,显露双侧股动脉,腹股沟切口,显露双侧股动脉,Seldinger穿刺穿刺v2.左股导入猪尾巴导管,右股动脉导入支架主体左股导入猪尾巴导管,右股动脉导入支架主体v4.造影,明确病变特点,支架上缘和肾动脉的位置造影,明确病变特点,支架上缘和肾动脉的位置v5.释放主体对侧肢,导丝导管经左侧单肢选择入支架主体释放主体对
8、侧肢,导丝导管经左侧单肢选择入支架主体v6.左髂造影明确髂内分叉位置,导入左侧单肢,释放左髂造影明确髂内分叉位置,导入左侧单肢,释放v8.右髂动脉造影明确髂内分叉位置,导入右侧单肢右髂动脉造影明确髂内分叉位置,导入右侧单肢v9.造影,明确有无内漏造影,明确有无内漏v10.导入球囊于近端、支架连接处和远端进行扩张,造影导入球囊于近端、支架连接处和远端进行扩张,造影v11.缝合股动脉切口,缝合皮肤切口缝合股动脉切口,缝合皮肤切口v利用具有人工血管覆膜的支架在瘤腔内重利用具有人工血管覆膜的支架在瘤腔内重建新的血流通道,隔绝了腹主动脉高压血建新的血流通道,隔绝了腹主动脉高压血流对瘤壁的冲击。同时瘤壁与
9、覆膜支架之流对瘤壁的冲击。同时瘤壁与覆膜支架之间血液继发血栓机化,从而达到防止动脉间血液继发血栓机化,从而达到防止动脉瘤增大与破裂的目的。瘤增大与破裂的目的。腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤主体髂肢(延长肢)腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤治治疗手手术并并发症症1、腹腔、腹腔内内出血出血2、急性、急性肾衰竭衰竭3、假性、假性动脉瘤脉瘤4、急性心肌梗死、急性心肌梗死5、肺部感染和急性呼吸功能不全、肺部感染和急性呼吸功能不全6、下肢、下肢动脉缺血脉缺血7、乙、乙状
10、状结肠缺血和截缺血和截瘫等等主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤定义定义 动脉血流将主动脉内膜撕裂,并进入动脉动脉血流将主动脉内膜撕裂,并进入动脉壁中层形成血肿,进一步撕裂动脉壁向远壁中层形成血肿,进一步撕裂动脉壁向远端延伸,从而造成主动脉真假两腔分离的端延伸,从而造成主动脉真假两腔分离的病理改变,称为主动脉夹层动脉瘤病理改变,称为主动脉夹层动脉瘤(aortic dissection aneurysm)主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤病因病因1、高血压:、高血压:8090%2、主动脉中层病变:动脉粥样硬化、主动脉中层病变:动脉粥样硬化
11、、Marfan综合征综合征3、损伤:严重外伤如车祸和医源性损伤、损伤:严重外伤如车祸和医源性损伤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤病理病理主动脉夹层动脉瘤的发展趋势主动脉夹层动脉瘤的发展趋势1、形成主动脉瘤样变,最终破裂、形成主动脉瘤样变,最终破裂2、夹层血肿或夹层瓣片压迫主动脉分支开、夹层血肿或夹层瓣片压迫主动脉分支开口引起冠状动脉、头臂动脉、内脏动脉和口引起冠状动脉、头臂动脉、内脏动脉和下肢动脉缺血下肢动脉缺血3、假腔闭合或者血栓形成、假腔闭合或者血栓形成主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤病理病理分型分型vDeBakey 分型:分
12、型:I型、型、II型、型、III型型(IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉)侵犯腹主动脉)vStanford 分型:分型:A型(型(I、II型)、型)、B型(型(III型)型)主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤病理病理分型分型主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤临床表现临床表现1.剧烈疼痛:常伴有剧烈疼痛:常伴有濒死感濒死感2.伴随明显的血压升高伴随明显的血压升高3.内脏动脉累及症状:肠系膜上动脉内脏动脉累及症状:肠系膜上动脉 腹痛腹痛 肾动脉肾动脉无尿、肾功能衰竭无尿、肾功能衰竭4.下肢动脉累及症状:间跛、静息痛、坏疽下肢动脉累及症状:间
13、跛、静息痛、坏疽5.弓上动脉累及症状:黑朦或者昏迷(常提示为弓上动脉累及症状:黑朦或者昏迷(常提示为A型)型)6.心脏症状:心包填塞、心梗(常提示为心脏症状:心包填塞、心梗(常提示为A型)型)主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤鉴别诊断鉴别诊断v胸痛:心绞痛胸痛:心绞痛 心梗心梗 急性心包炎急性心包炎 瓦氏窦破裂入心脏瓦氏窦破裂入心脏v 腹痛:肠梗阻腹痛:肠梗阻 肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞 胰腺炎胰腺炎v 下肢缺血:下肢缺血:ASO
14、动脉栓塞动脉栓塞主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤治疗治疗非手术治疗非手术治疗v镇痛镇痛:可选用强镇痛药,有助于控制血压可选用强镇痛药,有助于控制血压v控制血压:目标值控制血压:目标值 120/80mmHg 先用静脉药物:硝普钠、拉贝洛尔、尼先用静脉药物:硝普钠、拉贝洛尔、尼卡地平卡地平 口服药物:联合用药口服药物:联合用药v降低左心收缩力和收缩率:降低左心收缩力和收缩率:目标值,心率目标值,心率6080bpm 应用应用-受体阻滞剂受体阻滞剂(除外哮喘等除外哮喘等):美托洛:美托洛尔、心得安尔、心得安 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉
15、瘤治疗治疗手术治疗指证(手术治疗指证(B型夹层)型夹层)v内脏缺血内脏缺血v下肢动脉缺血下肢动脉缺血v破裂或者先兆破裂破裂或者先兆破裂v进行性血胸或者纵膈增宽进行性血胸或者纵膈增宽v难以控制的高血压和疼痛难以控制的高血压和疼痛v夹层动脉瘤夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤治疗治疗1、开放手术、开放手术2、腔内修复、腔内修复主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤周围动脉瘤周围动脉瘤周围动脉瘤周围动脉瘤 周围动脉瘤(周围动脉瘤(perifheral artery aneurysm)可以)可以发生在颈动脉、上肢及下肢各主干动脉,其中以发生在颈动脉、上肢及下肢各主干动脉,其中以股动脉和腘动脉常见。股动脉和腘动脉常见。创伤及动脉硬化是主要病因。由创伤及炎症引起创伤及动脉硬化是主要病因。由创伤及炎症引起的动脉瘤,多为假性动脉瘤,大多数为单发;动的动脉瘤,多为假性动脉瘤,大多数为单发;动脉硬化引起的多为真性动脉瘤,可多发,且常与脉硬化引起的多为真性动脉瘤,可多发,且常与主动脉瘤同时存在。主动脉瘤同时存在。周围动脉瘤周围动脉瘤周围动脉瘤周围动脉瘤颈动脉瘤颈动脉瘤锁骨下动脉瘤锁骨下动脉瘤股动脉瘤股动脉瘤腘动脉瘤腘动脉瘤其它其它周围动脉瘤周围动脉瘤周围动脉瘤周围动脉瘤