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1、子宫内膜异位症与子宫腺肌病子宫内膜异位症与子宫腺肌病吉林大学第一医院吉林大学第一医院魏振彤魏振彤第一节第一节 子宫内膜异位症子宫内膜异位症Emergency RoomEmergency Room 于红,女,于红,女,28岁,因突发右下腹痛伴恶心、呕吐及肛门坠胀岁,因突发右下腹痛伴恶心、呕吐及肛门坠胀2 2小时就诊。小时就诊。患患者者2 2小小时时前前于于性性生生活活后后出出现现突突发发右右下下腹腹痛痛,呈呈撕撕裂裂样样疼疼痛痛,持持续续性性,无无放放散散,伴伴恶恶心心、呕呕吐吐及及肛肛门门坠坠胀胀感感,自自行行服服用用止止痛痛片片无无好好转转。病病程程中中无无发发热热,无无阴阴道流血,二便正常
2、。道流血,二便正常。既既往往体体健健;平平素素月月经经规规律律,周周期期28-3028-30天天,经经期期5-75-7天天,经经量量中中等等,痛痛经经,LMP201LMP2015年年1 10月月2 22日;日;GG0 0P P0 0。查查体体:体体温温36.836.8,脉脉搏搏8282次次/分分,血血压压118/74mmHg118/74mmHg;下下腹腹部部压压痛痛、反反跳跳痛痛及及肌紧张阳性,以右下腹为著,肠鸣音正常。肌紧张阳性,以右下腹为著,肠鸣音正常。辅辅助助检检查查:血血常常规规:WBC WBC 10.81010.8109 9/L/L,HB HB 118g/L118g/L,PLT PL
3、T 27810278109 9/L/L;血血HCGHCG:阴阴性性;尿尿常常规规:无无异异常常;妇妇科科超超声声:子子宫宫前前位位,大大小小正正常常,肌肌壁壁回回声声均均匀匀,宫宫内内膜膜厚厚12mm12mm,左左卵卵巢巢大大小小及及回回声声正正常常,子子宫宫右右后后方方见见6537mm6537mm大大小小囊囊性性光光团回声,囊壁较厚,内液稠。盆腔内游离液体深团回声,囊壁较厚,内液稠。盆腔内游离液体深38mm38mm,液稠。,液稠。该患初步临床诊断是什么?诊断依据是什么?如何治疗?该患初步临床诊断是什么?诊断依据是什么?如何治疗?概概述述子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位时,子宫
4、内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位时,称为子宫内膜异位症(称为子宫内膜异位症(endometriosis,EMT),简称内异症。简称内异症。绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜,绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜,以卵巢及宫骶韧带最为常见,其次以卵巢及宫骶韧带最为常见,其次为子宫、其他脏腹膜以及阴道直肠为子宫、其他脏腹膜以及阴道直肠膈膈 盆腔内异症;盆腔内异症;激素依赖性疾病;良性疾病,恶性行为;盆腔粘连、疼痛及不孕。发发病病率率病病因因病病理理临临床床表表现现诊诊断断鉴鉴别别诊诊断断临临床床分分期期治治疗疗预预防防子宫内膜异位症子宫内膜异位症发发 病病 率率育龄期是内异症的高发年龄,育龄期女性的
5、发病率至少为1%,其中76%在25-45岁之间;生育少、生育晚的妇女发病率明显高于生育多、生育早者。慢性盆腔痛及痛经患者中的发病率为20%-90%。不孕患者中的发病率为25%-35%。妇科手术中5%-15%的患者存在内异症。近年来发病率有明显上升趋势。病病因因1.1.异位种植学说异位种植学说/经血逆流学说经血逆流学说盆腔内异症盆腔内异症是逆流至盆腔的内膜细胞种植形成的。70%-90%妇女有经血逆流,59%-79%妇女在经血或卵泡早期腹腔液中可见存活的内膜细胞,月经周期短、经期长的妇女发病率较高;经血排出受阻者发病率高;医源性内膜种植;经血中的子宫内膜能够移植于猕猴腹腔内存活生长,形成典型内异症
6、;子宫内膜也可通过淋巴及静脉向远处播散,导致远远离离盆盆腔器官内异症腔器官内异症。2.2.体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说3.3.诱导学说诱导学说卵巢生发上皮盆腔腹膜子宫内膜激素 经血 炎症未分化腹膜子宫内膜内源性生化物质异位内膜释放生化物质病病 因因4.4.遗传因素遗传因素家族聚集性;异位内膜组织存在染色体异常;异位症患者存在基因多态性5.5.免疫与炎症因素免疫与炎症因素免疫调节异常;亚临床腹膜炎6.6.其他因素其他因素在位子宫内膜的生物学特性、环境因素、血管生成因子等等病病 因因病病 理理内异症基本病理变化:内异症基本病理变化:异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血,导致周围纤维组织增
7、生和囊肿、粘连形成,在病变区出现紫褐色斑点或小泡,最终发展为大小不等的紫褐色实性结节或包块。大大 体体 病病 理理 1.1.卵巢:卵巢:异位内膜侵犯卵巢皮质,并在其内生长、反复周期性出血,形成单个或多个囊肿型的典型病变,称卵卵巢巢子子宫宫内内膜膜异异位位囊囊肿肿,因囊肿内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧血性液体,故又称卵卵巢巢巧巧克克力囊肿力囊肿。2.2.宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段:宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段:紫褐色斑点或颗粒状结节宫骶韧带增粗或呈结节样改变直肠子宫陷凹变浅甚至消失直肠子宫陷凹变浅甚至消失阴道直肠隔肿块大大 体体 病病 理理3.3.盆腔腹膜:盆腔腹膜:色素沉着型
8、色素沉着型为典型病灶,呈紫蓝色结节。无无色色素素沉沉着着型型为早期病灶,呈红色火焰样或息肉样、浆液或透明小泡、白色透明变、卵巢周围粘连、黄棕色腹膜斑等。大大 体体 病病 理理4.4.输卵管及宫颈:输卵管及宫颈:5.5.其他部位:其他部位:膀胱、直肠异位病灶;会阴、腹壁瘢痕异位病灶大体病理大体病理镜镜 下下 检检 查查典型镜下改变:典型镜下改变:病灶内可见子宫内膜上皮、腺体、间质、纤维素及出血等成分。镜下找到少量内膜间质细胞;镜下仅能在病灶中发现红细胞或含铁血黄素巨噬细胞等出血证据,但临床表现和术中所见很典型。镜镜 下下 检检 查查异位内膜组织可随卵巢周期变化而发生增生和分泌改变,但其与在位内膜
9、不同步,多表现为增生期改变。异位子宫内膜恶变几率低于1%,内异症恶变的细胞类型为透明细胞癌和子宫内膜样癌。临床表现临床表现症状症状1.1.下腹痛和痛经下腹痛和痛经(60%-73%)(60%-73%)典型症状为继发性痛经、进行性加重2.2.不孕不孕(40%40%)盆腔内环境改变;免疫功能异常;卵巢功能异常;粘连3.3.性交不适性交不适4.4.月经异常月经异常(15%-30%15%-30%)经期延长;经量增多;月经淋漓不尽;经前期点滴出血临床表现临床表现症状症状5.其他特殊症状盆腔外内异症卵巢子宫内膜异位囊肿破裂卵巢子宫内膜异位囊肿破裂肠道膀胱输尿管手术瘢痕肺,肝周期性疼痛、出血、肿块以及相应症状
10、。经期前后、性交后或腹压增加;下腹部,以患侧为重;撕裂样剧痛;呈持续性;无放散;无缓解;伴有恶心、呕吐和肛门坠胀感 典型体征典型体征1.子宫后倾固定2.直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节3.一侧或双侧附件触及囊性或囊实性包块,活动度差病变累及其他部位可出现相应体征病变累及其他部位可出现相应体征卵巢巧克力囊肿破裂会出现腹膜刺激征卵巢巧克力囊肿破裂会出现腹膜刺激征临床表现临床表现体征体征诊断诊断典型症状典型症状典型体征典型体征辅助检查:辅助检查:1.1.影像学检查:超声、影像学检查:超声、CTCT及及MRIMRI慢性盆腔痛、继发性痛经,进行性加重;不孕;性交不适;月经异常子宫后倾
11、固定;盆腔内触痛结节;宫旁囊实性包块诊诊断断2.CA1252.CA125测定测定敏感性和特异性低监测疾病进展、评估疗效和预测复发3.3.腹腔镜检查腹腔镜检查盆腔内异症诊断金标准盆腔内异症诊断金标准疑为内异症的不孕症患者;妇科检查及超声检查无阳性发现的慢性腹痛及痛经进行性加重者;有症状特别是血清CA125升高者确定分期鉴别诊断鉴别诊断1.1.卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤2.2.盆腔炎性包块盆腔炎性包块3.3.子宫腺肌病子宫腺肌病临床分期临床分期治疗治疗根本目的根本目的缩减和去除病灶减轻和控制疼痛治疗和促进生育预防和减少复发治疗方法:期待治疗、药物治疗和手术治疗治疗方法:期待治疗、药物治疗和手术治疗治
12、疗个体化:生育要求、病变程度、年龄、症状治疗个体化:生育要求、病变程度、年龄、症状 期待治疗期待治疗适应症:无生育要求,轻度病变,症状轻微患者。包括:定期随访和对症治疗轻微腹痛。非甾体抗炎药(吲哚美辛、布洛芬)。药物治疗药物治疗 适应症:有生育要求的轻度患者以及无生育要求但疼痛症状明显的轻度病变患者。无卵巢囊肿形成。机制:抑制雌激素合成使异位内膜萎缩,阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激和出血周期药物治疗假孕疗法(口服避孕药、孕激素)假绝经疗法(达那唑、孕三烯酮、GnRH-)孕激素受体拮抗剂(米非司酮)对症治疗(非甾体抗炎药)激素抑制治疗药物治疗药物治疗假孕疗法假孕疗法1.1.短效口服避孕药短效口服
13、避孕药炔雌醇炔雌醇+高效孕激素高效孕激素作用机制:作用机制:避孕药中的雌孕激素负反馈作用于下丘脑和垂体,抑制促性腺激素激素分泌,子宫内膜失去周期性改变而闭经;同时避孕药中的雌孕激素直接作用于子宫内膜和异位内膜,导致内膜组织蜕膜化和经量减少。长期连续服用口服避孕药可造成类似妊娠的闭经和子宫长期连续服用口服避孕药可造成类似妊娠的闭经和子宫内膜蜕膜化,故而称其为假孕疗法。内膜蜕膜化,故而称其为假孕疗法。用法:用法:每日1片,连用6-9个月。副作用:副作用:恶心、呕吐、血栓形成风险。2.2.孕激素孕激素高效孕激素高效孕激素作用机制:作用机制:孕激素负反馈作用于下丘脑和垂体,抑制促性腺激素激素分泌,造成
14、无周期的低雌激素状态;同时内源性低雌激素与高效孕激素共同作用使在位和异位内膜发生蜕膜化,继而内膜萎缩和闭经。这种高孕激素性内膜蜕膜化和闭经也称为假孕疗法。这种高孕激素性内膜蜕膜化和闭经也称为假孕疗法。用法:用法:剂量为避孕剂量的3-4倍,如甲羟孕酮,30mg/d,连续应用6个月副作用:副作用:恶心、水钠潴留、食欲增加及阴道不规则点滴出血。药物治疗药物治疗假孕疗法假孕疗法1.1.达那唑:达那唑:17a-17a-乙炔睾酮衍生物乙炔睾酮衍生物,具有弱雄激素作用。作用机制:作用机制:抑制GnRH或促性腺激素FSH和LH分泌;抑制卵巢甾体激素生成,并增加其代谢;直接与子宫内膜雌孕激素受体结合,抑制内膜细
15、胞增生;达那唑的多重作用造成一个高雄激素和低雌激素环境,最达那唑的多重作用造成一个高雄激素和低雌激素环境,最终导致子宫内膜萎缩,闭经终导致子宫内膜萎缩,闭经假绝经。假绝经。用法:用法:月经第1日开始口服200mg,每日2-3次,连续应用6个月,可加至每日4次。副作用:副作用:多毛、痤疮、皮脂增加;潮热、乳房缩小等;肝、肾功能不全、高血压、心力衰竭患者不宜应用。药物治疗药物治疗假绝经疗法假绝经疗法2.2.孕三烯酮:孕三烯酮:19-19-去甲睾酮甾体类药物去甲睾酮甾体类药物作用机制:作用机制:具有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应;增加游离睾酮含量,减少性激素结合蛋白水平;抑制FSH及LH峰值,降低L
16、H水平;降低血清雌激素水平;孕三烯酮的多重作用最终导致子宫内膜萎缩,闭经。孕三烯酮的多重作用最终导致子宫内膜萎缩,闭经。用法:用法:于月经第一日开始服用,每周用药2次,每次2.5mg,连续应用6个月。副作用副作用较低,且对肝脏损害较小。药物治疗药物治疗假绝经疗法假绝经疗法3.3.促性腺激素释放激素激动剂(促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-aGnRH-a):人工合成10肽类化合物作用机制:作用机制:GnRH-a与体内GnRH相同,与垂体GnRH受体结合,促进垂体LH和FSH的释放,但其对GnRH受体的亲和力较天然GnRH高百倍,且半衰期长,与使GnRH受体持续性结合,引起垂体受体耗竭不能接受内
17、源性GnRH脉冲刺激,造成低FSH和LH状态,导致卵巢激素水平明显下降,出现暂时性闭经,此疗法又称药物性卵巢切除。药物治疗药物治疗假绝经疗法假绝经疗法用法:用法:于月经第1日注射,每月1次,共3-6次。副作用:副作用:潮热、阴道干涩和和骨质丢失。反向添加:反向添加:在应用GnRH-a3个月以上可考虑给予反向添加,其目的是在于不影响GnRH-a疗效的同时,预防低雌激素状态引起的血管症状和骨质丢失的发生。如:妊马雌酮0.625mg+甲羟孕酮2mg/d替勃龙1.25mg/d药物治疗药物治疗孕激素受体拮抗剂孕激素受体拮抗剂米非司酮:米非司酮:类固醇类抗孕激素制剂作用机制:作用机制:米非司酮与孕酮受体的
18、亲和力是孕酮的5倍,具有强抗孕激素作用,可造成闭经并使病灶萎缩。用法:用法:25-100mg/d副作用:副作用:无低雌激素血症和无骨质丢失的副作用手术治疗手术治疗适应症:适应症:重度患者;药物治疗症状不缓解、病变加重、生育功能未恢复的轻度患者;较大卵巢内膜异位囊肿者。腹腔镜手术是首选的手术方法。1.1.保留生育功能的手术:保留生育功能的手术:适应症:适应症:有生育要求的重度患者或轻度患者药物治疗无效者。手术范围:手术范围:切净或破坏所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构,但保留子宫、一侧或双侧保留子宫、一侧或双侧卵巢,至少保留部分卵巢组织。卵巢,至少保留部分卵巢组织。术后6-12
19、个月妊娠几率最高,术后复发率为40%。手术治疗手术治疗2.2.保留卵巢功能手术:保留卵巢功能手术:适应症:适应症:无生育要求的重度患者,年龄45岁以下。手术范围:手术范围:切除盆腔内病灶及子宫,保留至少一侧或部分卵巢。术后复发率为5%。3.3.根治性手术:根治性手术:适应症:适应症:45岁以上重度患者。手术范围:手术范围:将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除。术后不补充雌激素者几乎不复发。手术治疗手术治疗手术与药物联合治疗手术与药物联合治疗术前应用3-6个月的药物治疗,使异位病灶缩小、软化,有利于手术施行;对保守性手术、手术不彻底或术后疼痛不缓解者术后可给予6个月的药物治疗,推
20、迟复发。目前腹腔镜诊断、手术+药物治疗是内异症治疗的金标准。预预防防1.1.治疗经血潴留疾病治疗经血潴留疾病2.2.药物避孕药物避孕3.3.防止医源性异位内膜种植防止医源性异位内膜种植进入宫腔的经腹手术,应用纱垫保护好子宫切口周围术野;缝合子宫壁时应避免缝线穿过子宫内膜;月经前禁做输卵管通畅试验及宫腔镜检查;经前禁做外阴、阴道及宫颈手术;人工流产术时,负压不宜过高。第二节第二节 子宫腺肌病子宫腺肌病王秀霞,女,王秀霞,女,42岁。因月经过多伴痛经岁。因月经过多伴痛经3年,阴道不规则流血年,阴道不规则流血2个月,头晕、乏力个月,头晕、乏力3天入院。天入院。该患平素月经规律,末次月经不详。该患平素
21、月经规律,末次月经不详。3 3年前患者无明显诱因开始出现经期延长,由年前患者无明显诱因开始出现经期延长,由4-54-5天延天延长至长至7-87-8天,经量增多,约为既往月经量的天,经量增多,约为既往月经量的2-32-3倍,周期尚规律,伴有痛经,服用止痛药略倍,周期尚规律,伴有痛经,服用止痛药略缓解,未诊治。缓解,未诊治。2 2个月前无明显诱因开始出现阴道不规则流血,时多时少,少时呈点滴个月前无明显诱因开始出现阴道不规则流血,时多时少,少时呈点滴状,多时血量汹涌,有血凝块,伴下腹痛。状,多时血量汹涌,有血凝块,伴下腹痛。3 3天前开始出现头晕、乏力,伴有心悸、气短。天前开始出现头晕、乏力,伴有心
22、悸、气短。病程中饮食、睡眠良好,二便正常,体重无明显改变。病程中饮食、睡眠良好,二便正常,体重无明显改变。既往:体健。平素月经规律,周期既往:体健。平素月经规律,周期28-3028-30天,经期天,经期4-54-5天,经量中等,痛经,末次月经不天,经量中等,痛经,末次月经不详;详;G G3 3P P1 1;8 8年前行剖宫产分娩,人工流产年前行剖宫产分娩,人工流产2 2次。次。查体:血压:查体:血压:90/60mmHg90/60mmHg,脉搏:,脉搏:110110次次/分,体温:分,体温:36.436.4。一般状态较差,重度贫血貌。一般状态较差,重度贫血貌。腹软,下腹部轻压痛。腹软,下腹部轻压
23、痛。辅助检查:血常规:辅助检查:血常规:WBC 9.310WBC 9.3109 9/L/L,HB 42g/LHB 42g/L,PLT 36710PLT 367109 9/L/L;血;血HCGHCG:阴性;妇:阴性;妇科超声:子宫前位,子宫体大小科超声:子宫前位,子宫体大小11078mm11078mm,形态饱满,被膜光滑,肌壁回声粗糙不均,形态饱满,被膜光滑,肌壁回声粗糙不均,子宫前壁厚子宫前壁厚48mm48mm,后壁厚,后壁厚55mm55mm,宫内膜厚,宫内膜厚6mm6mm。双卵巢大小及回声正常。双卵巢大小及回声正常。临床诊断:子宫腺肌病、继发性重度贫血,患者的临床结局如何?临床诊断:子宫腺肌
24、病、继发性重度贫血,患者的临床结局如何?概概述述子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时,称为子宫腺肌病(adenomyosis)。多发生于30-50岁经产妇,平均年龄40岁;15%合并内异症,50%合并子宫肌瘤病病因因子宫腺肌病由基底层子宫内膜侵入肌层生长所致。子宫腺肌病由基底层子宫内膜侵入肌层生长所致。子宫内膜缺乏黏膜下层子宫内膜基底层损伤高水平雌孕激素刺激病病理理大体特征:大体特征:子宫均匀增大,呈球形;子宫肌壁显著增厚且硬,于肌壁中见粗厚纤维带和微囊腔,腔内偶有陈旧血液;病灶呈局限性生长,形成结节或团块,似肌壁间肌瘤,称为子宫腺肌瘤。镜下特征:镜下特征:子宫肌层内呈岛状分布的内膜腺体和间质,异
25、位腺体常处于增生期。临床表现临床表现症状症状1.月经过多:经量过多、经期延长(40%-50%)子宫内膜面积增加;子宫收缩不良;子宫内膜增生2.痛经:进行性加重(15%-30%)3.无典型症状(35%)临床表现临床表现体征体征双合诊:双合诊:子宫均匀增大或局限性结节隆起质硬有压痛,经期为重有时活动度差诊诊断断典型症状月经过多;进行性痛经典型体征子宫均匀增大或局限性隆起;质硬;有压痛影像学检查超声、MRI、CT典型超声图像:子宫增大、形态饱满、肌壁增厚、回声粗糙病理诊断金标准药物治疗药物治疗适应症:适应症:症状轻、有生育要求、近绝经期患者。非甾体抗炎药达那唑、孕三烯酮、GnRH-曼月乐(左炔诺孕酮宫内节育器)手术治疗手术治疗适应症:适应症:年轻或有生育要求者可行病灶挖除术症状严重、无生育要求或药物治疗无效者可行子宫切除术个体化治疗个体化治疗症状、年龄、生育要求症状、年龄、生育要求1.患者于入院后急输红细胞悬液4u,纠正血红蛋白至78g/L。2.行诊刮术,病理回报:子宫内膜单纯性增生。3.进一步治疗方案:药物治疗手术治疗