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1、分娩期并发症分娩期并发症吉大一院吉大一院 妇产科妇产科 文继红文继红分娩期可发生分娩期可发生:产后出血产后出血 子宫破裂子宫破裂 羊水栓塞羊水栓塞产产 后后 出出 血血 Postpartum hemorrhage(PPH)定定 义义 胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内小时内阴道出血量超过阴道出血量超过阴道出血量超过阴道出血量超过500ml500ml、剖宫产时超过、剖宫产时超过、剖宫产时超过、剖宫产时超过1000ml1000ml者称产后出血。者称产后出血。者称产后出血。者称产后出血。我国孕产妇死亡我国孕产妇死亡首要首要原因原因占总分娩数占总分娩数2-3%2-3%。产后产后2
2、2小时小时是高发时段是高发时段应故严密观察。应故严密观察。宫缩乏力宫缩乏力是最常见原因是最常见原因首选治疗方法是加强首选治疗方法是加强宫缩。宫缩。处理原则处理原则正确估计失血量,明确原因,正确估计失血量,明确原因,速迅止血。速迅止血。SheehanSheehans s 综合征综合征产妇短时大量失血,产妇短时大量失血,长期休克引起的脑垂体缺血坏死,继发严长期休克引起的脑垂体缺血坏死,继发严重的腺垂体功能减退。重的腺垂体功能减退。病病 因因 四大病因依次为:四大病因依次为:子宫收缩乏力子宫收缩乏力 胎盘因素胎盘因素 软产道裂伤软产道裂伤 凝血功能障碍凝血功能障碍 相互影响、互为因果、可共存。相互影
3、响、互为因果、可共存。病病 因因 子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力是引起产后出血是引起产后出血是引起产后出血是引起产后出血最常见最常见最常见最常见的原因的原因的原因的原因.子宫收缩乏力子宫收缩乏力全身因素全身因素全身因素全身因素:精神、慢性病等。精神、慢性病等。产科因素产科因素产科因素产科因素:产程长、前置胎盘、胎盘早剥等使子宫肌水:产程长、前置胎盘、胎盘早剥等使子宫肌水肿及渗血、影响收缩。肿及渗血、影响收缩。子宫因素:子宫因素:子宫因素:子宫因素:子宫过度膨胀、子宫肌壁损伤、子宫病变。子宫过度膨胀、子宫肌壁损伤、子宫病变。药物因素:药物因素:药物因素:药物因素:镇静剂、麻醉剂
4、、子宫收缩抑制剂。镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂。病病 因因 胎盘因素:胎盘因素:胎盘剥离不全胎盘剥离不全胎盘剥离不全胎盘剥离不全:多见于宫缩乏力,或过早牵拉脐带。:多见于宫缩乏力,或过早牵拉脐带。胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留:由于宫缩乏力、膀胱膨胀等。:由于宫缩乏力、膀胱膨胀等。胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘嵌顿:宫缩剂使用不当,粗暴按摩。宫缩剂使用不当,粗暴按摩。胎盘粘连和植入胎盘粘连和植入胎盘粘连和植入胎盘粘连和植入:胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥:胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离、子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层。离、子宫蜕膜发育不良等因
5、素影响胎盘绒毛植入子宫肌层。胎盘和胎膜残留胎盘和胎膜残留胎盘和胎膜残留胎盘和胎膜残留:部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留。:部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留。病病 因因 软产道损伤软产道损伤 宫缩过强宫缩过强宫缩过强宫缩过强 产程过快产程过快产程过快产程过快 胎儿过大胎儿过大胎儿过大胎儿过大 助产不当助产不当助产不当助产不当 妊娠并发症妊娠并发症 凝血功能障碍凝血功能障碍妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠合并凝血功能障碍性疾病临床表现及诊断临床表现及诊断 子宫收缩乏力子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。常为分娩过程中宫缩乏力的延续。出血多为出血多为间歇性间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。
6、阴道流血、血色暗红、有血凝块。子宫底子宫底高高、软软如袋状,轮廓如袋状,轮廓不清不清。临床表现及诊断临床表现及诊断 胎盘因素胎盘因素 胎盘娩出胎盘娩出前前阴道血量多阴道血量多,首先考虑胎盘因素。首先考虑胎盘因素。粘连或部分植入时粘连或部分植入时,已剥离部分出血不止。已剥离部分出血不止。剥离不全或宫腔滞留时剥离不全或宫腔滞留时,常伴子宫收缩乏力。常伴子宫收缩乏力。胎盘嵌顿时胎盘嵌顿时,子宫下段狭窄环。子宫下段狭窄环。Normal Normal ImplantatiImplantation:on:注意附着面注意附着面Increta:Increta:胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层Accreta:Acc
7、reta:胎盘粘连胎盘粘连Percreta:Percreta:胎盘穿透胎盘穿透肌层和浆膜肌层和浆膜临床表现及诊断临床表现及诊断软产道裂伤软产道裂伤胎儿娩出胎儿娩出后后,出血持续不断,血色鲜红但能自凝。出血持续不断,血色鲜红但能自凝。宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段。宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段。阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴。阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴。会阴裂伤:分会阴裂伤:分4 4度度临床表现及诊断临床表现及诊断会阴裂伤:会阴裂伤:I I度:会阴皮肤粘膜撕裂,未达肌层,出血度:会阴皮肤粘膜撕裂,未达肌层,出血不多。不多。IIII度:裂伤达会阴肌层,累及阴道后壁粘膜,度:裂
8、伤达会阴肌层,累及阴道后壁粘膜,出血多。出血多。IIIIII度:肛门外括约肌断裂,直肠粘膜完整。度:肛门外括约肌断裂,直肠粘膜完整。度:肛门、直肠和阴道完全贯通,损伤严度:肛门、直肠和阴道完全贯通,损伤严重。重。临床表现及诊断临床表现及诊断凝血功能障碍凝血功能障碍孕前或妊娠期有易出血倾向;孕前或妊娠期有易出血倾向;子宫大量出血或少量持续不断出血,血子宫大量出血或少量持续不断出血,血液不凝;液不凝;血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查有助于诊断。能的实验室检查有助于诊断。临床表现及诊断临床表现及诊断胎儿娩出后立即发生、色鲜红胎儿娩出后立即发生、色鲜红
9、-软产道裂伤软产道裂伤胎儿娩出数分钟出现、色暗红胎儿娩出数分钟出现、色暗红-胎盘因素胎盘因素胎盘娩出后出血较多胎盘娩出后出血较多-子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留胎儿娩出后断续流血且血液不凝胎儿娩出后断续流血且血液不凝-凝血功能障碍凝血功能障碍失血表现明显伴阴道疼痛而流血不多失血表现明显伴阴道疼痛而流血不多-隐匿性软产道隐匿性软产道损伤损伤休克症状:头晕、面色苍白、出现烦躁、皮肤湿冷、休克症状:头晕、面色苍白、出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小时,产妇已处于休克早期。脉搏细数、脉压缩小时,产妇已处于休克早期。临床表现及诊断临床表现及诊断估计出血量:估计出血量:称重法称重
10、法容积法容积法面积法面积法休克指数法休克指数法估测出血量估测出血量称重法称重法失血失血ml=ml=胎儿娩出后接血敷料湿重胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-(g)-接血前敷料干重接血前敷料干重(g g)/1.05(/1.05(血液比重血液比重g/ml)g/ml)注意应避免羊水流淌到消毒敷布巾上注意应避免羊水流淌到消毒敷布巾上应避免羊水流淌到消毒敷布巾上应避免羊水流淌到消毒敷布巾上估测出血量估测出血量容积容积法法 产后接血容器收集血液后,放入量杯测产后接血容器收集血液后,放入量杯测量失血量。量失血量。估测出血量估测出血量面积面积法法双层单双层单:16cm17cm/10ml单层单单层单:17cm18cm
11、/10ml四层纱布垫四层纱布垫:11cm12cm/10ml 10cm10cm/10ml15cm15cm/15ml事先测算!事先测算!事先测算!事先测算!估测出血量估测出血量休克指数法休克指数法休克指数(休克指数(SISI)=脉搏脉搏/收缩压(收缩压(mmHg)mmHg)SI=0.5 SI=0.5 无休克无休克 SI=SI=1 1 轻度休克轻度休克 SI=1.0-1.5 SI=1.0-1.5 丢失血容量丢失血容量20-30%20-30%SI=1.5-2.0 SI=1.5-2.0 丢失血容量丢失血容量30-50%30-50%SI SI2.0 2.0 丢失血容量丢失血容量 50%50%,重度休克,重
12、度休克 治治 疗疗治疗原则:治疗原则:针对针对原因原因,迅速迅速止血止血、补充血、补充血容量纠正休克、预防感染。容量纠正休克、预防感染。治治 疗疗 宫缩乏力宫缩乏力按摩子宫按摩子宫应用缩宫素应用缩宫素:催产素、麦角新碱、前列腺素类催产素、麦角新碱、前列腺素类填塞宫腔填塞宫腔结扎盆腔血管结扎盆腔血管髂内动脉栓塞术髂内动脉栓塞术切除子宫切除子宫 宫缩乏力宫缩乏力按摩子宫按摩子宫加强宫缩是加强宫缩是最有效最有效的止血方法的止血方法按摩子宫按摩子宫宫缩乏力宫缩乏力按摩子宫按摩子宫有效:有效:子宫轮子宫轮廓清楚、廓清楚、收缩有皱收缩有皱褶,出血褶,出血减少减少时间:时间:恢复并恢复并保持收缩保持收缩 宫
13、缩乏力宫缩乏力宫缩宫缩剂剂 应用宫缩剂应用宫缩剂a.a.催产素:催产素:宫体注射(宫体注射(20U20U)静脉滴注(静脉滴注(10U10U0.90.9NS NS)肌肉注射(肌肉注射(20U20U)b.b.麦角新碱麦角新碱0.2mg 0.2mg 肌注或宫体注射肌注或宫体注射心脏病、高血压禁用心脏病、高血压禁用c.c.前列腺素类前列腺素类米索前列醇米索前列醇PGF2aPGF2a针剂针剂宫缩乏力宫缩乏力宫腔填塞宫腔填塞3.宫腔填塞;宫缩乏力宫缩乏力子宫压缩缝合子宫压缩缝合 B-Lynch缝合宫缩乏力宫缩乏力结扎盆腔血管结扎盆腔血管子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下子宫下段横切口
14、下1 13cm3cm下推膀胱子宫返折腹膜,下推膀胱子宫返折腹膜,大圆针可吸收线大圆针可吸收线 前前后距子宫侧缘后距子宫侧缘2 23cm3cm 穿过子宫肌层,穿过子宫肌层,后后前穿过子宫侧缘前穿过子宫侧缘 动静脉外侧动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结阔韧带无血管区出针打结 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术1-3cm2-3cm宫缩乏力宫缩乏力髂内动脉髂内动脉或子宫动脉栓塞或子宫动脉栓塞宫缩乏力宫缩乏力切除子宫切除子宫各种保守无效:各种保守无效:经按摩子宫、缩宫素经按摩子宫、缩宫素、宫腔填塞、宫腔填塞、子宫动脉结扎、剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫子宫动脉结扎、剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等等出血速度快、胎儿
15、娩出后出血量出血速度快、胎儿娩出后出血量1500ml/1h1500ml/1h内内出血出血凝血功能障碍或多器官功能障碍凝血功能障碍或多器官功能障碍 危急情况下果断行子宫切除术危急情况下果断行子宫切除术 治治 疗疗胎盘因素胎盘因素 1.1.胎盘滞留:按摩子宫,牵拉胎盘胎盘滞留:按摩子宫,牵拉胎盘2.2.胎盘剥离不全或粘连:人工剥离胎盘胎盘剥离不全或粘连:人工剥离胎盘3.3.胎盘植入胎盘植入保守治疗、保守治疗、RU486RU486、MTXMTX子宫切除子宫切除4.4.胎盘胎膜残留:刮宫胎盘胎膜残留:刮宫5.5.胎盘嵌顿:松解缩窄环胎盘嵌顿:松解缩窄环软产道损伤软产道损伤治疗治疗及时准确修补裂伤止血及
16、时准确修补裂伤止血会阴血肿会阴血肿阴道壁血肿后腹膜血肿后腹膜血肿宫颈裂伤修补宫颈裂伤修补阴道前壁裂伤修补阴道前壁裂伤修补会阴会阴IIII度裂伤修补度裂伤修补会阴会阴IIIIII度裂伤修补度裂伤修补治治 疗疗凝血功能障碍凝血功能障碍如全身出血性疾病为妊娠禁忌症如全身出血性疾病为妊娠禁忌症,早孕时需及早孕时需及时终止妊娠。时终止妊娠。孕中晚期孕中晚期,去除病因去除病因,治疗原发病。治疗原发病。预预 防防产前预防产前预防对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜妊娠。对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜妊娠。积极治疗各种血液系统疾病及各种并发症,及时处理产程。积极治疗各种血液系统疾病及各种并发症,及时处理
17、产程。产时预防产时预防第一产程,第一产程,防止产程延长防止产程延长.第二产程,适时行会阴侧切,阴道手术操作正规,产后及时给予缩宫第二产程,适时行会阴侧切,阴道手术操作正规,产后及时给予缩宫素。素。第三产程第三产程:严密观察产后出血量,如胎儿娩出后严密观察产后出血量,如胎儿娩出后3030分钟胎盘仍未娩分钟胎盘仍未娩出或出血过多,及时宫腔探查。出或出血过多,及时宫腔探查。产后预防产后预防80%80%发生在产后发生在产后2h2h,失血多及时补充血容量,及时排空膀胱,早期哺,失血多及时补充血容量,及时排空膀胱,早期哺乳。乳。羊水栓塞羊水栓塞Amniotic fluid embolism定定 义义 在分
18、娩过程中羊水进入母体血液在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的循环引起的急性肺栓塞、过敏急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、性休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭肾功衰竭或突发死亡的分娩期并或突发死亡的分娩期并发症。发症。发病率:发病率:1/21/2万万产妇死亡率:产妇死亡率:60%60%原原 因因 羊羊羊羊水水水水主主主主要要要要经经经经宫宫宫宫颈颈颈颈粘粘粘粘膜膜膜膜静静静静脉脉脉脉、胎胎胎胎盘盘盘盘附附附附着着着着处处处处的静脉窦进入母体血循环。的静脉窦进入母体血循环。的静脉窦进入母体血循环。的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂:胎膜与宫颈壁分离使血管损伤胎膜破裂:胎膜与宫颈壁分离使血管损
19、伤胎膜破裂:胎膜与宫颈壁分离使血管损伤胎膜破裂:胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高:宫缩过强、强直收缩宫腔内压力过高:宫缩过强、强直收缩宫腔内压力过高:宫缩过强、强直收缩宫腔内压力过高:宫缩过强、强直收缩子子子子宫宫宫宫有有有有开开开开放放放放的的的的血血血血管管管管:宫宫宫宫颈颈颈颈裂裂裂裂伤伤伤伤、前前前前置置置置胎胎胎胎盘盘盘盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮诱发因素诱发因素:高龄初产、经产妇、子宫收缩高龄初产、经
20、产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等。子宫破裂、剖宫产等。病病 理理 生生 理理 羊羊羊羊水水水水进进进进入入入入母母母母体体体体血血血血循循循循环环环环,可可可可通通通通过过过过阻阻阻阻塞塞塞塞肺肺肺肺小小小小血血血血管管管管,引引引引起起起起机机机机体体体体的的的的变变变变态态态态反反反反应应应应和和和和凝凝凝凝血血血血机机机机制制制制异常异常异常异常而引起一系列的而引起一系列的而引起一系列的而引起一系列的病理生理变化病理生理变化病理生理变化病理生理变化肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休
21、克弥散性血管内凝血(弥散性血管内凝血(弥散性血管内凝血(弥散性血管内凝血(DICDICDICDIC)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭羊水中有形物羊水中有形物(胎脂、毳毛、(胎脂、毳毛、胎便、角化上皮)胎便、角化上皮)进入肺循环进入肺循环机械阻塞机械阻塞较小的肺较小的肺血管血管羊水内大量羊水内大量促凝血物质促凝血物质血栓血栓阻塞阻塞 肺小血管肺小血管启动凝血系统启动凝血系统迷走神经迷走神经反射性兴奋反射性兴奋肺小血管痉挛肺小血管痉挛加重加重肺动脉高压肺动脉高压羊水内抗原羊水内抗原型变态反应型变态反应小支气管痉挛小支气管痉挛支气管分泌物支气管分泌物肺通气、换气肺通气、换气肺
22、小血管痉挛肺小血管痉挛反射性反射性急性右心衰急性右心衰呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭肺组织产生、肺组织产生、释放释放PGFPGF22、PGEPGE2 2及及5 5羟色氨羟色氨等血管活性物等血管活性物质质刺激刺激DICDIC羊水中还有纤溶酶羊水中还有纤溶酶纤溶亢进纤溶亢进激活纤溶系统激活纤溶系统羊水中有促凝物质:羊水中有促凝物质:组织凝血活酶,第组织凝血活酶,第X X因子因子肺表面活性物质,胎便中有胰蛋白酶肺表面活性物质,胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶酶原转化为凝血酶血液的外凝系统血液的外凝系统激活激活微血栓、消耗大量凝血因
23、子微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物肾器质性损害肾器质性损害肾器质性损害肾器质性损害肾缺血、缺氧肾缺血、缺氧循环功能衰竭循环功能衰竭循环功能衰竭循环功能衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭DICDIC血栓堵塞肾内小血管血栓堵塞肾内小血管临临 床床 表表 现现 起病急骤、表现复杂、来势凶险起病急骤、表现复杂、来势凶险 多发生于分娩过程中,尤其是胎儿娩出前后的短时多发生于分娩过程中,尤其是胎儿娩出前后的短时间内。间内。前驱症状:前驱症状:寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段典型临床经过可分三个阶段:休克期、出血休克期、出血期
24、、肾衰期。期、肾衰期。1.1.心肺功能衰竭和过敏休克心肺功能衰竭和过敏休克心肺功能衰竭和过敏休克心肺功能衰竭和过敏休克 2.DIC2.DIC2.DIC2.DIC引起的出血引起的出血引起的出血引起的出血 3.3.3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭1.1.心肺功能衰竭和休克心肺功能衰竭和休克是肺动脉高压引起的是肺动脉高压引起的心力衰竭心力衰竭、急、急性呼吸循环衰竭及性呼吸循环衰竭及变态反应引起的变态反应引起的休克休克。症状:呛咳、症状:呛咳、症状:呛咳、症状:呛咳、呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀体症:体症:体症:体症:BPBPBPBP、PPPP、面色苍白、四肢、面色苍白、四肢、
25、面色苍白、四肢、面色苍白、四肢厥冷、厥冷、厥冷、厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率肺底部听诊有湿罗音、心率快弱快弱2.DIC2.DIC难以控制的难以控制的全身广泛出血全身广泛出血以子宫大出血为主,大量阴道流血以子宫大出血为主,大量阴道流血切口渗血切口渗血全身皮肤粘膜出血全身皮肤粘膜出血针眼出血针眼出血消化道大出血消化道大出血3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭少尿、无尿少尿、无尿尿毒症尿毒症诊诊 断断 临床表现及病史:不明原因的休克临床表现及病史:不明原因的休克辅助检查:辅助检查:1.1.1.1.查羊水有形物质查羊水有形物质查羊水有形物质查羊水有形物质:下腔静脉、末梢静脉血:下腔静脉、末梢静脉血 2.
26、2.2.2.胸胸胸胸部部部部X X X X线线线线:双双肺肺弥弥漫漫性性点点片片状状影影,沿沿肺肺门门分分布、轻度肺不张、右心扩大。布、轻度肺不张、右心扩大。3.3.3.3.心心心心功功功功能能能能检检检检查查查查:心心电电图图、彩彩色色多多普普勒勒-右右房房、右室扩大、心排除量右室扩大、心排除量、心肌劳损、心肌劳损 4.DIC4.DIC4.DIC4.DIC检查检查检查检查:5.5.5.5.尸检:尸检:尸检:尸检:处处 理理临床考虑羊水栓塞,应临床考虑羊水栓塞,应边抢救边做辅助检查边抢救边做辅助检查以确以确 诊诊主要原则主要原则主要原则主要原则:改善低氧血症:改善低氧血症 抗过敏和抗休克抗过敏
27、和抗休克 防治防治DICDIC和肾功能衰竭和肾功能衰竭 预防感染预防感染处理处理改善低氧血症改善低氧血症1.1.1.1.保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应:改善缺氧改善缺氧是抢救成是抢救成功的关键之一;最好面罩或气管插管正压给氧。功的关键之一;最好面罩或气管插管正压给氧。2.2.2.2.解除肺动脉高压:解除肺动脉高压:解除肺动脉高压:解除肺动脉高压:(1 1 1 1)罂粟硷:罂粟硷:(首选)首选)30-90mg30-90mg10%-25%GS 20ml10%-25%GS 20ml、iviv (2 2)阿托品:)阿托品:1mg1mg1
28、0%-25%GS 10ml10%-25%GS 10ml、iviv,每,每15-3015-30分钟分钟一次一次 (3 3)氨茶硷:)氨茶硷:250mg250mg25%GS 20ml 25%GS 20ml 缓慢缓慢iviv (4 4)酚妥拉明:)酚妥拉明:5-10mg5-10mg10%GS 100ml iv drip10%GS 100ml iv drip 以以0.3mg/min0.3mg/min滴数为佳滴数为佳处理处理抗过敏抗过敏时间时间时间时间:改善缺氧的同时,迅速抗过敏,当出现前:改善缺氧的同时,迅速抗过敏,当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理原理原理原理:
29、改善、稳定溶酶体,保护细胞对抗过敏:改善、稳定溶酶体,保护细胞对抗过敏方法方法方法方法:1.1.1.1.氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 100-200mg100-200mg5%-10%GS 50-5%-10%GS 50-100100ml iv drip ml iv drip,后,后300-800mg300-800mg5%GS 200-5%GS 200-500ml iv drip500ml iv drip 2.2.2.2.地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 20mg20mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv 20mg 20mg5%-10%GS 500ml iv drip
30、5%-10%GS 500ml iv drip处理处理抗休克抗休克补充血容量:低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。补充血容量:低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。补充血容量:低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。补充血容量:低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液根据中心静脉压指导输液根据中心静脉压指导输液根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度:调整血管紧张度:调整血管紧张度:调整血管紧张度:1.1.1.1.多巴胺多巴胺 20-40mg20-40mg10%GS 250ml iv drip10%GS 250ml iv drip,2020滴滴/min/min 2.2.间羟胺间羟胺 20-80mg20-
31、80mg5%GS 250-500ml5%GS 250-500ml iv drip iv drip,20-3020-30滴滴/min/min处理处理纠正心衰纠正心衰1.1.1.1.西西地地兰兰0.2-0.4mg0.2-0.4mg10%GS 10%GS 20ML20ML缓缓慢慢静静注注,必必要要时时4-64-6小小时时再再给给1 1次次;毒毒毛毛花花苷苷K K 0.125-0.125-0.250.2510%GS 20ML10%GS 20ML缓慢静注。缓慢静注。2.2.速速尿尿40mg40mg静静脉脉注注射射,消消除除肺肺水水肿肿,同同时时减减轻轻心脏负荷。心脏负荷。3.3.纠正酸中毒:纠正酸中毒:
32、纠正酸中毒:纠正酸中毒:5%NB 250ml 5%NB 250ml iv dripiv drip,以动脉血气分析、电解质测定监测。以动脉血气分析、电解质测定监测。处理处理防治防治DICDIC抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物:羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素以抑制:羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素以抑制血管内凝血,发病血管内凝血,发病1010分钟内使用效果更佳。首次应分钟内使用效果更佳。首次应用用25-50mg25-50mg0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml 静滴,静滴,1 1小时内滴完小时内滴完.以以后后25-50mg25-50mg肝素肝素5%GS 200ml5%GS 200ml静
33、滴,用试管法作凝静滴,用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在血时间测定,维持凝血时间在1515分钟左右。分钟左右。抗纤溶药物:抗纤溶药物:抗纤溶药物:抗纤溶药物:在应用肝素的基础上给氨基已酸在应用肝素的基础上给氨基已酸4-6g4-6g5%GS 100ml5%GS 100ml静滴,静滴,15153030分钟内滴完,维持每小时分钟内滴完,维持每小时1 1克。克。补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子:新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白:新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板悬液、鲜冻干血浆等。原、血小板悬液、鲜冻干血浆等。处理处理防治防治肾功能衰竭肾功能衰竭时间时间时间时间:在血容量补
34、足的情况下,出现少尿:在血容量补足的情况下,出现少尿药物药物药物药物:20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇 250ml250ml,静滴,静滴(10ml/min10ml/min)速尿速尿速尿速尿 20-40mg20-40mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv处理处理预防感染预防感染应用肾毒性小的广谱应用肾毒性小的广谱抗生素抗生素处理处理产科处理产科处理积极抢救产妇生命积极抢救产妇生命胎儿娩出前发病胎儿娩出前发病:病情稳定后剖宫产病情稳定后剖宫产 第二产程阴道助产第二产程阴道助产 产后大出血产后大出血,积极抢救积极抢救,必要时子宫切除。必要时子宫切除。子子 宫宫 破破 裂裂 ru
35、pture of uterus rupture of uterus定定 义义 子宫体部或子宫下段在妊娠晚期或分子宫体部或子宫下段在妊娠晚期或分娩期发生破裂称为娩期发生破裂称为子宫破裂子宫破裂。是产科最严重的并发症之一,是产科最严重的并发症之一,多发生在分娩期,常引起母儿死亡,多发生在分娩期,常引起母儿死亡,发生率是衡量产科质量标准之一。发生率是衡量产科质量标准之一。四四 种种 分分 类类一、按发生破裂原因分:一、按发生破裂原因分:自然破裂自然破裂 损伤性破裂损伤性破裂二、按破裂时间分:二、按破裂时间分:妊娠期期破裂妊娠期期破裂 分娩期破裂分娩期破裂四四 种种 分分 类类三、根据破裂程度分:三、
36、根据破裂程度分:完全性子宫破裂完全性子宫破裂 不完全性子宫破裂不完全性子宫破裂四、按发生部位分:四、按发生部位分:子宫体部破裂子宫体部破裂 子宫下段破裂子宫下段破裂病病 因因 子宫破裂与下列因素有关:子宫破裂与下列因素有关:胎先露部下降受阻胎先露部下降受阻 子宫疤痕子宫疤痕 手术创伤手术创伤 子宫收缩剂使用不当子宫收缩剂使用不当 病病 因因胎先露部下降受阻胎先露部下降受阻:骨盆狭窄、头盆不称、骨盆狭窄、头盆不称、胎位异胎位异常(忽略性横位)、胎儿异常(脑常(忽略性横位)、胎儿异常(脑积水)、软产道阻塞(肿瘤),为积水)、软产道阻塞(肿瘤),为克服阻力引起强烈宫缩导致子宫破克服阻力引起强烈宫缩导
37、致子宫破裂。裂。子宫疤痕子宫疤痕剖宫产再孕、子宫肌瘤挖除术后剖宫产再孕、子宫肌瘤挖除术后临产后因宫缩牵拉临产后因宫缩牵拉 宫腔压力增高宫腔压力增高 子宫壁发生断裂子宫壁发生断裂宫体疤痕:妊娠晚期自发破裂,完全性。宫体疤痕:妊娠晚期自发破裂,完全性。下段疤痕:临产后,不完全性破裂。下段疤痕:临产后,不完全性破裂。病病 因因病病 因因手术创伤手术创伤 不恰当的、粗暴的阴道助产手术不恰当的、粗暴的阴道助产手术 产钳术产钳术 臀位助产术臀位助产术 内倒转术内倒转术 植入胎盘强行剥离术植入胎盘强行剥离术宫颈撕裂宫颈撕裂子子宫下段破裂宫下段破裂病病 因因子宫收缩剂使用不当子宫收缩剂使用不当 未正确掌握缩宫
38、素引产适应症未正确掌握缩宫素引产适应症 缩宫素剂量过大缩宫素剂量过大 子宫对缩宫素过于敏感子宫对缩宫素过于敏感 子宫收缩过强先露下降受阻子宫收缩过强先露下降受阻 子宫破裂子宫破裂临临 床床 表表 现现子子宫宫破破裂裂发发生生于于:子子宫宫体体部部、子子宫宫下下 段。段。子子宫宫破破裂裂很很少少发发生生在在妊妊娠娠晚晚期期,多多数数发生在分娩期,经产妇多于初产妇。发生在分娩期,经产妇多于初产妇。临临 床床 表表 现现子宫破裂分两阶段:子宫破裂分两阶段:先兆子宫破裂先兆子宫破裂 子宫破裂子宫破裂手术疤痕破裂:手术疤痕破裂:先先兆兆子子宫宫裂裂阶阶段段表表现现不不明明显,一开始就是子宫破裂的表现显,
39、一开始就是子宫破裂的表现临临 床床 表表 现现一、先兆子宫破裂一、先兆子宫破裂 临产后产程长临产后产程长 胎先露下降受阻胎先露下降受阻 宫缩强而频宫缩强而频 病理性缩复环病理性缩复环 子宫下段膨隆子宫下段膨隆 压痛明显压痛明显 子宫圆韧带极度紧张、压痛子宫圆韧带极度紧张、压痛临临 床床 表表 现现临产后,先露部下将受阻,使子宫下断逐渐临产后,先露部下将受阻,使子宫下断逐渐变薄,而子宫上断增厚变短,二者之间形变薄,而子宫上断增厚变短,二者之间形成明显的环状凹陷,称为成明显的环状凹陷,称为病理缩复环病理缩复环。随产程进展,此凹陷可逐渐上升达脐平或脐随产程进展,此凹陷可逐渐上升达脐平或脐上。上。先兆
40、子宫破裂先兆子宫破裂产妇下腹疼痛难忍、烦躁不安、大喊大产妇下腹疼痛难忍、烦躁不安、大喊大叫,脉搏、呼吸加快叫,脉搏、呼吸加快子宫下段隆起,压痛、拒按子宫下段隆起,压痛、拒按排尿困难,出现血尿排尿困难,出现血尿胎心改变或听不清胎心改变或听不清 这种状况若不迅速解除,子宫将这种状况若不迅速解除,子宫将在病理缩复环处及其下方发生破裂在病理缩复环处及其下方发生破裂。临临 床床 表表 现现二、子宫破裂二、子宫破裂 完全性子宫破裂完全性子宫破裂-子宫壁全层破裂子宫壁全层破裂 不不完完全全性性子子宫宫破破裂裂-肌肌层层全全部部或或部部分破裂,浆膜层完整分破裂,浆膜层完整临临 床床 表表 现现完全性子宫破裂:
41、完全性子宫破裂:宫壁全层破裂宫壁全层破裂-宫腔与腹腔相通宫腔与腹腔相通表现:表现:1 1、腹腹痛痛:子子宫宫破破裂裂瞬瞬间间-撕撕裂裂状状剧剧烈烈 腹腹痛痛-宫宫缩缩消消失失-疼疼痛痛缓缓解解-很很快快全全腹腹持持续痛。续痛。2 2、休休克克:面面色色苍苍白白、出出冷冷汗汗、脉脉细细数数、呼吸表浅、血压下降。呼吸表浅、血压下降。完全性子宫破裂完全性子宫破裂全腹压痛、反跳痛全腹压痛、反跳痛腹腹壁壁下下清清楚楚扪扪及及胎胎体体,子子宫宫缩缩小小在在胎胎儿儿一一侧侧,胎心消失胎心消失阴道有鲜血流出阴道有鲜血流出拨拨露露或或下下降降中中的的胎胎儿儿先先露露部部消消失失,扩扩张张的的宫宫口口回缩回缩子宫
42、前壁破裂时裂口向前延伸致膀胱破裂子宫前壁破裂时裂口向前延伸致膀胱破裂确确诊诊子子宫宫破破裂裂后后,不不必必再再经经阴阴道道检检查查子子宫宫破破裂裂口。口。完全性子宫破裂完全性子宫破裂子宫疤痕破裂:子宫疤痕破裂:发生在妊娠晚期,更多发生在分娩期,腹部发生在妊娠晚期,更多发生在分娩期,腹部微痛微痛子宫疤痕部位压痛子宫疤痕部位压痛已有子宫疤痕破已有子宫疤痕破裂。裂。但胎膜末破,胎心良好;若不立即行剖官产,但胎膜末破,胎心良好;若不立即行剖官产,胎儿可能经破裂口进入腹腔,产生类似上述胎儿可能经破裂口进入腹腔,产生类似上述子宫破裂的症状和体征子宫破裂的症状和体征催产素注射所致的子宫破裂:催产素注射所致的
43、子宫破裂:产妇用药后子宫强烈收缩,突然剧痛,先产妇用药后子宫强烈收缩,突然剧痛,先露部随即上升、消失,腹部检查如子宫破裂露部随即上升、消失,腹部检查如子宫破裂体征。体征。不完全性子宫破裂不完全性子宫破裂 子宫肌层全部或部分破裂、浆膜层子宫肌层全部或部分破裂、浆膜层尚未穿破,宫腔与腹腔未相通,胎儿尚未穿破,宫腔与腹腔未相通,胎儿及其附属物仍在宫腔内及其附属物仍在宫腔内。不完全性子宫破裂不完全性子宫破裂腹部检查腹部检查子宫外形清子宫外形清,子宫不完全破裂处有压痛子宫不完全破裂处有压痛若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间,若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间,可形成阔韧带内血肿,宫体一侧可触可形成阔韧带内血
44、肿,宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块及逐渐增大且有压痛的包块胎心音多不规则胎心音多不规则诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 根据病史、分娩经过、临床表现、典型根据病史、分娩经过、临床表现、典型的子宫破裂诊断并不困难。但破裂口被胎盘的子宫破裂诊断并不困难。但破裂口被胎盘覆盖、子宫后壁破裂,诊断困难。覆盖、子宫后壁破裂,诊断困难。阴道检查:宫口缩小、胎先露部上移、阴道检查:宫口缩小、胎先露部上移、有时能触到破裂口、有时能触到破裂口、B B超检查可协助诊断。超检查可协助诊断。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断鉴别诊断:鉴别诊断:1 1、宫腔内感染:、宫腔内感染:胎膜早破、产程长、多次阴道检查胎膜早破、产程长
45、、多次阴道检查感染感染腹膜炎腹膜炎表现为类似子宫破裂征表现为类似子宫破裂征 2 2、重型胎盘早搏:、重型胎盘早搏:治 疗先兆子宫破裂抑制宫缩:肌注杜冷丁100毫克,静脉、全身麻醉尽快剖宫产,防止子宫破裂治 疗 子宫破裂子宫破裂确确诊诊子子宫宫破破裂裂,无无论论胎胎儿儿是是否否存存活活,均均应应抢救休克抢救休克及时及时手术手术治疗,抢救产妇生命治疗,抢救产妇生命 迅迅速速剖剖腹腹取取出出胎胎儿儿,即即使使死死胎胎也也不不应应经经阴道分娩阴道分娩“三快三快”:输液、输血、手术、抗感染:输液、输血、手术、抗感染治 疗手术处理子宫破裂口原则:手术处理子宫破裂口原则:视患者状态视患者状态 裂口情况裂口情
46、况 感染程度感染程度 是否已有子女是否已有子女治 疗子宫修补术:一般情况好,裂口易缝合,子宫修补术:一般情况好,裂口易缝合,感染不严重感染不严重子宫切除或次全子宫切除术:破口大、不子宫切除或次全子宫切除术:破口大、不整齐、感染明显者整齐、感染明显者 术中、术后积极应用大剂量的广谱抗生素术中、术后积极应用大剂量的广谱抗生素控制感染控制感染预预 防防 子宫破裂严重危及孕产妇及胎子宫破裂严重危及孕产妇及胎儿生命,儿生命,积极预防十分重要积极预防十分重要 作好各项预防工作,绝大部分作好各项预防工作,绝大部分子宫破裂是可避免的。子宫破裂是可避免的。预预 防防加强计生宣传及实施,减少多产妇加强计生宣传及实
47、施,减少多产妇加强孕期保健做好产前检查、及时诊断加强孕期保健做好产前检查、及时诊断胎位异常、胎儿异常、产道异常胎位异常、胎儿异常、产道异常对有异常的孕妇、剖宫产史或子宫手术对有异常的孕妇、剖宫产史或子宫手术者者-提前入院提前入院-及时处理及时处理预预 防防严密观察产程,尤其对先露高、有胎位严密观察产程,尤其对先露高、有胎位异常的试产产妇更应仔细观察异常的试产产妇更应仔细观察严格掌握缩宫素引产指征严格掌握缩宫素引产指征 阴道检查阴道检查-了解骨产道软产道有无异了解骨产道软产道有无异常常 缩宫素引产时缩宫素引产时-专人观察或仪器监控专人观察或仪器监控预预 防防有子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产,要严密有子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产,要严密观察,试产时间不宜过长,放宽剖宫产指观察,试产时间不宜过长,放宽剖宫产指征征避免损伤性较大的阴道助产及操作避免损伤性较大的阴道助产及操作 中高位产钳中高位产钳 宫口末开全时尽量避免助产宫口末开全时尽量避免助产 忽略性肩先露不宜做内转胎位术忽略性肩先露不宜做内转胎位术 人工剥离胎盘困难时,严禁用手强行挖取。人工剥离胎盘困难时,严禁用手强行挖取。