医保政策与法规.pptx
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1、医保政策与法规医保政策与法规医保办医保办二一五年七月二一五年七月主要内容:主要内容:一、我院的医保及公医业务一、我院的医保及公医业务二、广州医保政策基本概念二、广州医保政策基本概念三、广州医保参保人医疗保险待遇三、广州医保参保人医疗保险待遇四、医保相关业务办理流程四、医保相关业务办理流程五、医保质量管理相关政策五、医保质量管理相关政策 一、我院的医保及公医业务一、我院的医保及公医业务我院开通的医保业务我院开通的医保业务作为省内第一批异地联网的医院,我院两院区已经与广东省内所有地市实现了联作为省内第一批异地联网的医院,我院两院区已经与广东省内所有地市实现了联网结算,并且,我院天河院区与泛珠三角地
2、区(江西南昌、云南、广西、海南)网结算,并且,我院天河院区与泛珠三角地区(江西南昌、云南、广西、海南)也实现了联网结算。也实现了联网结算。江西南昌江西南昌广西省广西省云南省云南省海南省海南省公费医疗类别公费医疗类别 结算类型结算类型天河院区天河院区岭南医院岭南医院省公医省公医现场记账现场记账市公医市公医网上结算网上结算天河区公医天河区公医 现场记账现场记账萝岗区公医萝岗区公医 现场记账现场记账白云区公医白云区公医 现场记账现场记账黄埔区公医黄埔区公医现场记账现场记账海珠区公医海珠区公医现场记账现场记账越秀区公医越秀区公医现场记账现场记账荔湾区公医荔湾区公医现场记账现场记账南沙区公医南沙区公医现
3、场记账现场记账我院开通的公费医疗业务我院开通的公费医疗业务 二、广州医保政策基本概念二、广州医保政策基本概念社保年度社保年度自自20152015年年1 1月月1 1日起,广州市城乡居民社会医疗保险年度:日起,广州市城乡居民社会医疗保险年度:1 1月月1 1日至日至1212月月3131日。日。自自20162016年年1 1月月1 1日起,广州市城镇职工社会医疗保险年度:日起,广州市城镇职工社会医疗保险年度:1 1月月1 1日至日至1212月月3131日。日。广州医保社保年度:广州医保社保年度:广州市城镇职工社会医疗保险过渡期广州市城镇职工社会医疗保险过渡期-2015-2015年年7 7月月1 1
4、日日-12-12月月3131日。日。城职参保人如需改点可于城职参保人如需改点可于20152015年年7 7月月1 1日后更改,有效期至日后更改,有效期至1212月月3131日;日;20162016年年1 1月月1 1日后城职参保人仍可改点,有效期至日后城职参保人仍可改点,有效期至20162016年年1212月月3131日。日。三个目录三个目录甲类甲类-可以记帐可以记帐 乙类乙类-部分自付部分自付 自费自费-全部自费全部自费药药品品目目录录诊诊疗疗项项目目医疗医疗服务设服务设施和支施和支付标准付标准目录目录所有医保住院病人自费项目均要签自费知情同意书职工医保:药品自付职工医保:药品自付5%诊疗、
5、服务项目自付诊疗、服务项目自付10、15、20%居民医保:药品自付居民医保:药品自付15%诊疗、服务项目自付诊疗、服务项目自付20、30、50%:服务项目类服务项目类挂号费;诊金费;各种特诊费;病历工本费;各项资料费挂号费;诊金费;各种特诊费;病历工本费;各项资料费非疾病治非疾病治疗项目类疗项目类各种美容、健美、非功能性整容、矫形手术等;各种美容、健美、非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种体检;各种减肥、增胖、增高项目;各种体检;各种预防保健性诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定;各种预防保健性诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定;保健按摩费用;各种疗养费、康复性治疗及用品费用保健
6、按摩费用;各种疗养费、康复性治疗及用品费用。治疗项目类治疗项目类器官源;组织源;近视眼矫形术;器官源;组织源;近视眼矫形术;气功疗法;音乐疗法;气功疗法;音乐疗法;心理治疗类心理治疗类诊疗设备及诊疗设备及医用材料类医用材料类超标准检查治疗项目;眼镜、义齿超标准检查治疗项目;眼镜、义齿/眼眼/肢,助听器等康复器具;肢,助听器等康复器具;省、市物价部各种与保健、按摩、检查治疗有关的自用器械;省、市物价部各种与保健、按摩、检查治疗有关的自用器械;规定不可单独收费的一次性医用材料。规定不可单独收费的一次性医用材料。医保不予支付费用的诊疗项目规定医保不予支付费用的诊疗项目规定医保不予支付费用的诊疗项目规
7、定医保不予支付费用的诊疗项目规定各种不育各种不育(孕孕)症、性症、性功能障碍的诊疗项目功能障碍的诊疗项目男性不育、女性不孕检查、治疗费;鉴定性病检查、治男性不育、女性不孕检查、治疗费;鉴定性病检查、治疗费;违反计划生育等一切项目。疗费;违反计划生育等一切项目。住院期间加收的其住院期间加收的其它种类别保险费用它种类别保险费用如:安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费各如:安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费各种滞纳金等。种滞纳金等。违法犯罪或因个人违法犯罪或因个人过错所承担责任的过错所承担责任的医疗项目费用医疗项目费用斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。斗殴、酗酒、自杀
8、、性病、故意自伤、自残、戒毒等。各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用由于交通事故(属他方责任)、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用由于交通事故(属他方责任)、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用医保病人药量管理规定医保病人药量管理规定门门/急诊药量规定:急诊药量规定:急性疾病急性疾病3 3日量日量/次次普通慢性病普通慢性病7 7日量日量/次次特殊慢性疾病特殊慢性疾病3030日量日量/次次出院带药药量规定:出院带药药量规定:只能带与本专科疾病相关的口服药只能带与本专科疾病相关的口服药7 7日量日量出院带药不能带注射、检查、治疗等项
9、目出院带药不能带注射、检查、治疗等项目三、广州医保参保人医疗保险待遇三、广州医保参保人医疗保险待遇广州医保人员类别广州医保人员类别广广州州医医保保职职工工医医保保居居民民医医保保未成年人及未成年人及在校学生在校学生老年居民老年居民非从业人员非从业人员在职职工在职职工退休人员退休人员灵活就业人员灵活就业人员基本医疗保险基本医疗保险工伤保险工伤保险生育保险生育保险基本医疗保险:基本医疗保险:疾病、意外事故、疾病、意外事故、符合条件的生育符合条件的生育和终止妊娠和终止妊娠职工医保与居民医保的比较职工医保与居民医保的比较类别类别职工医保职工医保居民医保居民医保个人医疗帐户资金个人医疗帐户资金有有无无医
10、保卡医保卡个人帐户资金用于个人帐户资金用于基本医疗消费基本医疗消费兼具银行普通储蓄卡兼具银行普通储蓄卡功能功能普通门普通门/急诊待遇急诊待遇有有有有生育和终止妊娠待遇生育和终止妊娠待遇无无有有追溯期待遇追溯期待遇无无有有统筹金最高支付限额统筹金最高支付限额44.5470万元万元18.28万元万元重大医疗疾病补助重大医疗疾病补助大病保险待遇大病保险待遇参加参加参加参加补充医疗保险补充医疗保险可参加可参加参加参加 职工医保个人医疗帐户支付范围职工医保个人医疗帐户支付范围可支付本人及其亲属的以下费用:可支付本人及其亲属的以下费用:参保人员可使用个人医疗账户支付参保人员可使用个人医疗账户支付本人及亲属
11、本人及亲属的以下费用:的以下费用:1 1、本市缴交社会医疗保险费、本市缴交社会医疗保险费2 2、在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的属于个人负、在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的属于个人负担的医疗费用担的医疗费用3 3、在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用、在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用4 4、本市医疗定点零售药店购买药品及医疗用品费用、本市医疗定点零售药店购买药品及医疗用品费用统筹基金最高支付限额统筹基金最高支付限额 (封顶线)(封顶线)是指在一个社保年度内,基本医疗保险统筹基金累计支付是指在一个社保年度内,基本医疗保险统筹基金累计支付 每个参保人的最高支付限额。每个
12、参保人的最高支付限额。职工职工医保医保上年度本市单位职工年平均工资的上年度本市单位职工年平均工资的6倍倍(2015社保年度为社保年度为44.5470万元)。万元)。居民居民 医保医保 缴费基数缴费基数的的6倍倍 (2015社保年度为社保年度为18.28万元)。万元)。重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助纳入年度统筹基金最高支付限额累计包括参保人员住院、指定单病种、纳入年度统筹基金最高支付限额累计包括参保人员住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门诊就医发生的符合规定范围内门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门诊就医发生的符合规定范围内的医疗费用。的医疗费用。是指参保人在享受基本医疗保险
13、待遇的基础上,为了化解因大是指参保人在享受基本医疗保险待遇的基础上,为了化解因大病治疗所带来巨大的经济风险而建立的一种医疗补助制度。病治疗所带来巨大的经济风险而建立的一种医疗补助制度。职工重大疾病医疗补助基金最高记帐限额为上年度本市在岗职工年平均工职工重大疾病医疗补助基金最高记帐限额为上年度本市在岗职工年平均工资的资的3 3倍(倍(20152015职工医保年度为职工医保年度为222735222735元)。元)。(享受重大疾病医疗补助待遇无需申请)(享受重大疾病医疗补助待遇无需申请)补充医疗保险补充医疗保险 享受补充医疗保险范围:享受补充医疗保险范围:已参加补充医疗保险的参保人员在已参加补充医疗
14、保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇。充医疗保险待遇。补充医疗保险征缴标准:补充医疗保险征缴标准:15.115.1元元/人人/月;月;参加职工基本医疗参加职工基本医疗保险并符合享受基本保险并符合享受基本 医疗保险待遇的退休人员,医疗保险待遇的退休人员,免缴费免缴费即可即可享受补充医疗保险待遇。享受补充医疗保险待遇。补充医疗保险支付标准:补充医疗保险支付标准:一个社保年度内,起付标准和共付一个社保年度内,起付标准和共付段自付金额累计段自付金额累计20002000元以上部分由补充医疗保险支付元以上部分
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