(全)护理操作流程与评分标准.docx
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1、护理操作流程与评分标准目录生命体征监测技术3生命体征监测技术操作考核评分标准5口服给药法操作流程6口服给药法操作评分标准7口腔护理技术操作流程8一、 评估:8二、操作:8口腔护理技术操作考核评分标准9床上洗头操作流程10床上洗头操作考核评分标准11床上温水擦浴操作规程13床上温水擦浴操作评分标准14会阴冲洗技术操作规程15会阴冲洗技术操作考核评分标准16鼻饲技术操作规程17鼻饲技术操作规程考核评分标准19肌内注射技术操作规程20肌内注射技术考核评分标准21皮下注射技术操作流程22皮下注射技术操作考核评分标准24静脉注射技术操作规程251、 患者病情、年龄、意识状态及药物过敏史。252、 患者的
2、合作程度、心理状态及自理能力。253、 患者穿刺部位的皮肤及静脉情况。254、 所注射的药物性质、作用、不良反应及对血管的影响程度。255、 环境是否清洁、舒适、安全。25静脉注射操作评分标准26静脉留置针操作技术操作流程271、减少穿刺次数,减轻患者痛苦。272、减少穿刺并发症,保障患者医疗安全。273、保护护理人员安全,减轻劳动强度。27静脉留置针输液技术操作考核评分标准29密闭式静脉输血操作流程30密闭式静脉输血技术操作考核评分标准31无菌技术操作流程331. 操作准确、轻巧、熟练,物品放置合理,不影响操作。342. 注明开包、开瓶、铺盘日期及时间。343. 无菌观念强,手臂未跨越无菌区
3、,操作过程无污染。34无菌技术操作评分标准34膀胱冲洗操作流程36膀胱冲洗操作规程评分标准37真空负压静脉采血技术操作规程38真空负压静脉采血技术操作规程评分标准39动脉血标本采集操作规程40动脉血标本采集技术评分标准41氧气吸入技术操作流程42氧气吸入技术操作考核评分标准43超声雾化吸入法操作规程44超声雾化吸入技术评分标准45口鼻吸痰法操作规程46口鼻吸痰法操作评分标准47女患者导尿技术操作流程48一、 评估:48二、用物的准备48三、操作:48女患者导尿技术操作考核评分标准50血糖监测技术操作流程512.指导病人如何观察血糖异常反应。51血糖监测技术操作考核评分标准52心电监测技术流程5
4、31、 持续观察患者的生命体征,了解病情的动态变化。532、为临床诊断、治疗、护理提供依据。531、 患者的病情、意识状态、合作程度;532、 患者胸腹部的皮肤情况;533、 病房环境,有无电磁波干扰以及光照情况。53心电监测技术操作考核评分标准56徒手心肺复苏技术操作流程57徒手心肺复苏操作评分标准58简易人工呼吸器使用技术操作规程60简易人工呼吸器使用技术操作考核评分标准61患 者 约 束 法 操 作 流 程62一、操作前准备:62二、操作流程:62患 者 约 束 法 评 分 标 准64为卧床病人更换床单操作规程671、 动作熟练、准确、节力。672、 病人安全、保暖、保护病人隐私、舒适、
5、无坠床673、 有病情观察674、 特殊病人翻身符合要求671、 操作时应注意什么?67为卧床病人更换床单技术考核评分标准68轴线翻身法技术操作流程69轴线翻身法技术操作考核评分标准70静脉输液泵操作流程711、输液管路安装不正确722、输液管路内有气体723、输液管路折叠、堵塞724、输液结束725、输液泵电压低721、输液泵无液体外渗报警,注意观察有无管道脱落722、猫眼安放位置在茂菲氏滴管液面以上,才能感应输液滴数723、输液泵使用完毕后用酒精擦净,置于阴凉干燥处保存72输液泵技术考核评分标准73气管切开伤口护理操作规程74气管切开伤口护理操作规程评分标准75注射泵操作流程76一、 目的
6、:76二、 评估病人76三、 准备76四、操作步骤(以浙江大学制造注射泵为例)76五、用物处理77六、报警原因77七、注意事项77压疮护理的操作规范78一、 目的78二、 评估病人78三、准备78四、操作步骤78五、整理用物:79六、护理指导:79转送/搬运病人操作流程80一、 目的80二、 评估病人80三、 准备80四、 操作步骤80电动床使用的操作规范81紧急气管插管护理配合的操作规范82一、 目的82二、 评估病人82三、 准备82四、 操作步骤82五、 整理用物:82六、 护理指导:82呼吸机管道连接及参数设置操作规范83一、 目的:83二、 评估病人83三、 准备83四、 操作步骤8
7、3五、 整理用物:84六、 护理指导:84封闭式吸痰管操作规范85一、 目的85二、 评估病人85三、 准备85四、 操作步骤85五、 用物整理:85六、 护理指导:8589生命体征监测技术用物准备:治疗车一个,上面放弯盘一个(内放体温表一只,清洁纱布一张,含消毒液纱布一张),血压计一个,一次性无菌巾一张,听诊器一个,医嘱本一个,观察记录本一个,钢笔一支,侧面放手消毒液一瓶,下面放垃圾桶一个(内套医疗垃圾袋)动作1 接到医嘱,进入病房,评估环境是否清洁、安静, 查看床头卡,核对床号、姓名,评估病人情况,解释操作目的,以取得配 合。语言要点“玛丽,您好,您今天刚来,我们需要 手拿医嘱本,面向病人
8、, 了解一下您的基本情况,过一会儿要给 语言亲切您测一下体温和血压,数一下脉搏和呼吸,请您配合一下好吗?” “您在半小时内吃过东西没有?没有 喝水吧?没有进行面部的冷热敷或进 行其他活动吧?好的,那么待会儿我测量的时候您放松,不要紧张,好吗?”2 洗手,准备用物,推车来到床旁,关心体位以及测量前的情况“玛丽,我现在就要为您测量生命体征了,您这样平卧感觉舒适吗?”语言亲切,举止大方3 说明操作项目及操作过程4 拿清洁纱布擦拭病人对侧腋下“首先为您测量的是体温,待会儿会将体温计的水银端放入您腋窝的深处,您要紧贴皮肤,曲臂于胸前,夹紧体温表10 分钟,好吗?“我帮您解开衣扣,擦干腋下的汗液。” 不要
9、盲目动作,充分征求意见5 单手拿体温表,再次确认体温表是否已甩至 35 以下,双手病人对侧腋 下,并看一眼时间6 掀开近侧手臂被盖,帮病人卷起衣袖,双手拿血压“好,请您将手臂曲臂于胸前,夹紧体温表,恩,您配合的很好。”“现在给您测一下血压,请您把这只手平放在床上好吗?”“恩,很好,不冷注意遮盖病人,防受凉, 动作轻柔血压计零点与肱动脉心 脏同一水平,袖带于上臂计放于床边,开盒,开水 吧?” 银,驱尽袖袋内空气,缠绕袖袋,在肘窝处扪及肱动脉的波动,戴听诊器, 将听诊器听筒贴肱动脉 处,半蹲位,充气测量中部,距肘窝 23cm,松紧以放入一指为宜。注意半蹲姿势和保护病人以 及听筒的正反。放气时速度以
10、水银柱下降 4mmHg/ 秒为宜7 取下袖带,驱尽余气,关水银。整理病人衣袖,盖被。放血压计及听诊器放于车下层。8 单手数脉搏,用食指、中指、无名指的指端按在手腕部桡动脉搏动处,压力适中,并看时间“您的血压是 120/70mmHg,属于正常范围。”“还要给您数下脉搏和呼吸,测量脉搏时请您将手平放,掌心向下,保持稳定的情绪和安静,好吗?” “您觉得这样舒服吗?”注意关心、保护病人,污染物品与清洁物品分开 放置。先解释再动作,一般 30 秒,异常 1 分钟,脉搏短绌需二人,一人测脉搏, 一人听心率,记录以分数式记录,记录方式为心率/脉率。9 继续保持姿势看胸廓起伏,数呼吸一般 30 秒,异常者及婴
11、幼儿 1 分钟,不易看者可看棉花吹动。勿用拇指诊脉,因拇指小动脉的搏动易与病人的 脉搏相混淆。10 数毕,解释11 继续解释交流等待时间“您的脉搏是 72 次/分,呼吸是 18 次/ 分,都是正常的。” “明天早上我们还要给您抽一个空腹 血,今晚 10 点以后就不要进食了,好吗?”12 看一下时间,单手取出体 “时间到了,我可以给您取体温表了。” 单手看体温表,不可接触温表,用消毒纱布擦拭, “您的体温是 36.5,也是正常的,您水银。读数,放回弯盘,并将弯 请放心。” 盘放于治疗车下层。13 整理床单元,关心体位, “好了,您还有没有什么需要,如果没交代呼叫器的使用,用消 有,我就先离开了,
12、我们会随时过来关毒液擦手,记录,离开。 心您,若您有任何不舒服或需要帮助的,也可随时按床头的呼叫器。”14 携用物回治疗室,对污染物品进行消毒处理,并绘制体温单。简要步骤:查对解释协助取舒适体位协助患者将体温表夹于对侧腋下测量血压测量脉搏和呼吸取体温表,读数整理床单元交待注意事项记录整理用物绘制体温单生命体征监测技术操作考核评分标准项目标准或内容及分值扣得分分素质要求6 分物品准备10 分( 每 项 1 分)1. 衣帽整洁,指甲不过甲缘,仪表大方32. 操作前洗手、戴口罩3治疗盘内备:治疗车一个,上面放弯盘一个(内放体温表一只,清洁纱布一张,含消毒液纱布一张),血压计一个, 一次性无菌巾一张,
13、听诊器一个,医嘱本一个,观察记录本一个,钢笔一支,侧面放手消毒液一瓶,下面放垃圾桶一个(内套医疗垃圾袋)评估4 分1、 评估病人意识与合作程度2、 了解病人病情变化核对2根据病情选择测量体温的方法2测解开衣服用纱布擦干汗液1测腋体温计水银端放于腋窝深处,紧贴皮肤2量嘱患者屈臂过胸,夹紧2温取表取出体温计120用消毒纱布擦拭2分读数2记录1协助患者穿衣、裤,取舒适体位1消毒体温计消毒2洗手后绘制体温单1核对2体温测量 10 分钟1操体位取卧位或坐位;手腕伸展,手臂放舒适位置 2测测量:护士以示指、中指、无名指的指端按压在 量桡动脉处2脉搏作15分步计数:正常脉搏测 30 秒,乘以 22脉搏短绌测
14、量:应由 2 名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉率,由听心率者发出“起”或 “停”口令,计时 1 分钟3记录2洗手后绘制体温单2核对2取舒适体位2测护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状,眼睛观 量察患者胸部或腹部的起伏2呼观察呼吸频率(一起一伏为一次呼吸)、深度、吸节律、音响、形态及有无呼吸困难315 计数正常呼吸测 30 秒,乘以 22骤分记录2绘制270核对1取合适体位:手臂位置 (肱动脉)与心脏同一水分平。坐位:平第四肋;卧位:平腋中线2卷袖,露臂,手掌向上,肘部伸直2打开血压计,垂直放妥,开启水银槽开关1测量血压 20分缠袖带:下缘距肘窝 23cm,松紧以能插入一指为宜注气至肱动脉搏
15、动消失再升高 2030mmHg 放气:速度以水银柱下降 4mmHg/秒为宜判断收缩压及舒张压排尽袖带内余气血压计盒盖右倾 45 ,关闭水银槽开关盖上盒盖,平稳放置为患者取合适体位记录222211112项目标准或内容及分值扣分得分终末评价10 分1、 动作轻巧、准确,操作熟练、规范。42、 测量数据准确,记录准确。33、 与病人交流自如,病人感受良好。34、 每超时 1 分钟扣 2 分(共 15 分钟)。口服给药法操作流程用物准备:项目操作要求仪表操作前准备操 配药作过仪表端庄,着装整洁洗手、戴口罩备齐用物、放置合理固体药由中心药房配制,病区护士核对后领回再次核对、检查医嘱与小药卡认真、仔细取液
16、体药剂量、方法正确取不足 1ml 药物及油剂剂量、方法正确配药过程严格执行三查八对评估病员,做好解释,询问过敏史发药前再次查对清楚发药车、药盘、服药本、小药卡、药杯、药匙、量杯、滴管、乳钵、研锤、手消、水壶、温开水、液体药剂、必要时备吸管。发程 药护患沟通操作后针对不同患者协助服药方法正确不同药物发药方法正确熟悉所发药物的服用方法,能进行正确指导再次核对操作中注意护患沟通收回药杯,清洁消毒方法正确整理用物并清洁药盘简要步骤:核对医嘱及小药卡配药发药前评估病人解释再次查对协助患者正确服药再次核对交待注意事项整理用物药杯、药盘清洁、消毒正确程口服给药法操作评分标准项目项目操作要求评分等级及分值实际
17、总分ABCD得分仪表5仪表端庄,着装整洁5432-0操作前5洗手、戴口罩21.510准备备齐用物、放置合理3210操25固体药由中心药房配制,病区护士核对后5432-0配领回药再次核对、检查医嘱与小药卡认真、仔细5432-0作取液体药剂量、方法正确5432-0取不足 1ml 药物及油剂剂量、方法正确5432-0配药过程严格执行三查八对5432-0过45评估病员,做好解释,询问过敏史5432-0发药前再次查对清楚5432-0针对不同患者协助服药方法正确10864-0发不同药物发药方法正确10864-0熟悉所发药物的服用方法,能进行正确指10864-0药导再次核对5432-0护患沟通10操作中注意
18、护患沟通10864-0操作后5收回药杯,清洁消毒方法正确3210整理用物并清洁药盘210总计100口腔护理技术操作流程一、评估:1、护士准备:仪表端庄,着装整齐、洗手(七步洗手法)、戴口罩2、用物:治疗车一辆、手消液、治疗盘一个内有压舌板、手电筒、污物缸3、内容:环境:安静、清洁、舒适、温湿度适宜核对床号床尾信息卡或手腕带, 姓名解释、指导,取得患者的配合(昏迷患者与家属解释,取得家属的配合)患者的精神身体意识状况,口腔状况(评估口唇是否干燥,是否有裂口,取手电筒压舌板嘱患者张口,是否带有假牙,口腔粘膜是否破溃,出血、溃疡、牙龈是否出血、口腔内是否有食物残渣,口气味道,舌苔颜色及厚度)手消二、
19、操作:1、护士准备:再次洗手2、用物准备:治疗车一辆,手消液、治疗盘一个,治疗盘内放置:一次性口腔护理包或无菌弯盘一套(内盛有浸有适宜病人的口腔护理液棉球数些、镊子及止血钳各一把),口腔护理液(根据评估的口腔情况选择。注:用一次性口腔护理包需备),手电筒,治疗巾及压舌板(若用无菌弯盘需备),水杯(内盛吸水管及漱口液)注:病人可自备,污物缸,若为昏迷病人备开口器3、推车到病房,再次核对及解释(有假牙者取出放入患者水杯中用凉开水浸泡,并嘱其每日更换水)协助患者取舒适的卧位(侧卧或平卧头偏向一侧)手消颌下铺巾正确放置弯盘湿润棉球及清点数量润唇漱口(昏迷病人不做)嘱患者咬合牙齿夹取棉球纵向擦拭对侧至门
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- 护理 操作 流程 评分标准