哮喘合理用药-文档资料.pptx
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1、一、哮喘概述一、哮喘概述支气管哮喘是常见慢性呼吸支气管哮喘是常见慢性呼吸系统疾病,以气道可逆性阻系统疾病,以气道可逆性阻塞和气道反响性增高为主要塞和气道反响性增高为主要特征特征.第一页,共一百三十八页。是支气管是支气管平滑肌痉挛和支平滑肌痉挛和支气管黏膜炎症气管黏膜炎症引起的分泌引起的分泌物增多和黏膜水肿所致的物增多和黏膜水肿所致的小气道阻塞的结果。小气道阻塞的结果。第二页,共一百三十八页。近年来,随着对过敏、近年来,随着对过敏、炎症与迷走神经对气道炎症与迷走神经对气道调节作用的进一步解释,调节作用的进一步解释,平喘药已向抗炎、抗感平喘药已向抗炎、抗感染、抗过敏、抗炎前介染、抗过敏、抗炎前介质
2、、抗胆碱功能等多个质、抗胆碱功能等多个环节开展环节开展第三页,共一百三十八页。抑制抑制气道炎症及炎气道炎症及炎症介质是哮喘治疗症介质是哮喘治疗的根本。的根本。第四页,共一百三十八页。二、常用药物二、常用药物治疗哮喘的药物又称平喘药治疗哮喘的药物又称平喘药主要作用于哮喘发病的不同主要作用于哮喘发病的不同环节以环节以缓解或预防哮喘发缓解或预防哮喘发作。作。第五页,共一百三十八页。(一一)分类分类1作用机制分类作用机制分类2肾上腺素能受体冲动剂肾上腺素能受体冲动剂M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂过敏介质阻释剂过敏介质阻释剂白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂肾上腺皮质激素等
3、六类。肾上腺皮质激素等六类。第六页,共一百三十八页。2作用特点分类作用特点分类分为两大类分为两大类具有抗炎作用的具有抗炎作用的病症缓解作用的病症缓解作用的第七页,共一百三十八页。3给药途径分类给药途径分类平喘药从给药途径可分为平喘药从给药途径可分为吸人、口吸人、口服及静脉服及静脉应用等几类。应用等几类。吸入为平喘药最典型,也是最常吸入为平喘药最典型,也是最常用给药途径,适用于哮喘的各期和用给药途径,适用于哮喘的各期和各级;各级;经口服及静脉的全身给药方式亦适经口服及静脉的全身给药方式亦适用于各类平喘药。用于各类平喘药。第八页,共一百三十八页。肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素和1受体冲动受体冲动剂
4、根据病情程度不同可以吸入、剂根据病情程度不同可以吸入、口服及静脉给药;口服及静脉给药;M胆碱受体拮抗剂多为吸入给药;胆碱受体拮抗剂多为吸入给药;白三烯受体拮抗剂那么通常口白三烯受体拮抗剂那么通常口服给药。服给药。第九页,共一百三十八页。本本类类药药物物因因冲冲动动受受体体,激激活活腺腺苷苷酸酸环环化化酶酶而而增增加加平平滑滑肌肌细细胞胞内内cAMP浓浓度度从从而而使使平平滑滑肌肌松松弛弛。对对各各种种刺刺激激引引起起支支气气管管平平滑滑肌肌痉痉挛有强大的舒张作用。挛有强大的舒张作用。(二二)肾上腺素受体冲动药肾上腺素受体冲动药第十页,共一百三十八页。2作用特点作用特点临床用药已从非选择性的临床
5、用药已从非选择性的受体冲动剂转向选择性较高受体冲动剂转向选择性较高的的2受体冲动剂。受体冲动剂。选择性选择性2受体冲动剂在治疗受体冲动剂在治疗量对呼吸道选择性高,不良量对呼吸道选择性高,不良反响少,是哮喘首选的对症反响少,是哮喘首选的对症治疗药。治疗药。第十一页,共一百三十八页。3不良作用不良作用2受体冲动剂已广泛用于支受体冲动剂已广泛用于支气管哮喘的治疗,受到临床气管哮喘的治疗,受到临床欢送,同时也发现该类药物欢送,同时也发现该类药物在治疗哮喘时尚存以下一些在治疗哮喘时尚存以下一些问题。问题。第十二页,共一百三十八页。1快速减敏在反复或长期快速减敏在反复或长期使用使用2受体冲动药时,可产受体
6、冲动药时,可产生快速减敏生快速减敏(即耐受性即耐受性)合并使用肾上腺皮质激素可合并使用肾上腺皮质激素可改善改善2受体冲动药的快速减受体冲动药的快速减敏。敏。第十三页,共一百三十八页。2肺功能下降肺功能下降主要是因为随剂量增加主要是因为随剂量增加2受体受体兴奋剂对哮喘特异性的假设干炎兴奋剂对哮喘特异性的假设干炎症介质的冲动作用增强,造成气症介质的冲动作用增强,造成气道损伤使气道壁对抗原的渗透道损伤使气道壁对抗原的渗透敏感,抗原负荷增加,加剧炎症敏感,抗原负荷增加,加剧炎症反响,使肺功能迅速下降。反响,使肺功能迅速下降。第十四页,共一百三十八页。3气道反响增高气道反响增高 使用使用2受体冲动药数周
7、后,可受体冲动药数周后,可引起气道反响性引起气道反响性BHR增高,增高,BHR改变与哮喘病死率增加有改变与哮喘病死率增加有关。关。4诱发心律不齐或反常性诱发心律不齐或反常性支气管痉挛支气管痉挛 即在使用即在使用2受体冲动药不久后,受体冲动药不久后,在支气管扩张作用的顶峰时,在支气管扩张作用的顶峰时,可能发生支气管痉挛。可能发生支气管痉挛。第十五页,共一百三十八页。4常用药物常用药物1肾上腺素受体冲肾上腺素受体冲动剂动剂 麻黄碱麻黄碱肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素第十六页,共一百三十八页。肾上腺素肾上腺素(adrenaline)对对和和受体都有强大冲动作用。受体都有强大冲动作用。舒舒张
8、张支支气气管管主主要要由由于于冲冲动动受受体。体。受受体体冲冲动动可可使使支支气气管管粘粘膜膜血血管管收收缩缩,减减轻轻水水肿肿,有有利利气气道道畅畅通。通。第十七页,共一百三十八页。由于呼吸道黏膜静脉由于呼吸道黏膜静脉受体冲动,引受体冲动,引起静脉过度收缩,毛细血管压增加,起静脉过度收缩,毛细血管压增加,黏膜水肿及充血反响加重。长期应黏膜水肿及充血反响加重。长期应用患者,呼吸道黏膜水肿和充血现用患者,呼吸道黏膜水肿和充血现象更为多见。象更为多见。此外冲动此外冲动受体尚能引起呼吸道平受体尚能引起呼吸道平滑肌收缩,促进肥大细胞等释放过滑肌收缩,促进肥大细胞等释放过敏介质,因此,肾上腺素冲动敏介质
9、,因此,肾上腺素冲动受受体作用反能减弱其平喘效应。体作用反能减弱其平喘效应。第十八页,共一百三十八页。对心脏对心脏1受体的冲动作用可引起心动过速,也可引受体的冲动作用可引起心动过速,也可引起心律失常起心律失常,严重的可开展为心室颤抖。严重的可开展为心室颤抖。多数哮喘发作时,心率已加快,注射肾上腺素后心率多数哮喘发作时,心率已加快,注射肾上腺素后心率更为加速,有其危险性,加之血管更为加速,有其危险性,加之血管受体冲动,可引起受体冲动,可引起血压明显升高,加重心脏负担。血压明显升高,加重心脏负担。第十九页,共一百三十八页。肾上腺素的心脏不良反响限制了肾上腺素的心脏不良反响限制了其在哮喘治疗中的应用
10、。已逐渐其在哮喘治疗中的应用。已逐渐被选择性被选择性2受体冲动剂所取代。受体冲动剂所取代。仅作皮下注射,以缓解支气管仅作皮下注射,以缓解支气管哮喘急性发作。哮喘急性发作。第二十页,共一百三十八页。麻黄碱麻黄碱作用作用:与肾上腺素相似,与肾上腺素相似,特点特点:缓慢、温和、持久。缓慢、温和、持久。用途用途:轻症哮喘和预防哮喘发作。轻症哮喘和预防哮喘发作。不不良良反反响响:短短期期反反复复使使用用可可致致快快速速耐耐药药性性现现象象,作作用用减减弱弱,停停药数小时可恢复。药数小时可恢复。第二十一页,共一百三十八页。异丙肾上腺素异丙肾上腺素特特点点:选选择择作作用用于于受受体体,对对1和和2受体无选
11、择性。受体无选择性。作作用用:平平喘喘作作用用快快而而强强大大,可可吸吸入入给药。给药。用用途途:主主要要用用于于支支气气管管哮哮喘喘急急性性发作。发作。第二十二页,共一百三十八页。不不良良反反响响:心心率率增增快快、心心悸悸、肌肌震震颤颤等等不不良良反反响响较较多多。对对有有严严重重缺缺氧氧或或剂剂量量太太大大的的易易致致心心律律失失常常,甚甚至至心心室室颤颤抖抖、突然死亡。突然死亡。第二十三页,共一百三十八页。(2)2受体冲动剂 本类药物对2受体有较强选择性,对1受体无作用。采用吸入给药法几乎无心血管系统不良反响。但剂量过大仍可引起心悸、头晕、手指震颤等。第二十四页,共一百三十八页。临床常
12、用药物临床常用药物沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林克仑特罗克仑特罗丙卡特罗等丙卡特罗等第二十五页,共一百三十八页。沙丁沙丁胺醇胺醇(舒喘灵舒喘灵)特点特点:对对2受体作用强于受体作用强于1受体,受体,兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的素的110。给药途径给药途径:可口服、气雾吸入或可口服、气雾吸入或静脉滴注等多种途径给药静脉滴注等多种途径给药第二十六页,共一百三十八页。制止发作多用气雾吸入,可迅制止发作多用气雾吸入,可迅速缓解病症速缓解病症.预防发作或控制病症那么可口预防发作或控制病症那么可口服服.静脉注射或滴注的平喘效果并静脉注射或滴注的平喘效果并不比气雾吸入好,作用持
13、续时不比气雾吸入好,作用持续时间反而缩短,手足震颤的副作间反而缩短,手足震颤的副作用多见,故一般不予采用。用多见,故一般不予采用。第二十七页,共一百三十八页。气雾吸人给药气雾吸人给药,作用最快,对心作用最快,对心脏影响最小。而口服需在血药浓脏影响最小。而口服需在血药浓度到达有效水平时,方能发挥作度到达有效水平时,方能发挥作用,并对心脏有一定的不良反响,用,并对心脏有一定的不良反响,故目前推荐气雾吸人给药。故目前推荐气雾吸人给药。第二十八页,共一百三十八页。用途用途:适用适用:防治支气管哮喘防治支气管哮喘喘息性喘息性支气管炎支气管炎肺气肿病人肺气肿病人的支气管痉挛的支气管痉挛 第二十九页,共一百
14、三十八页。特布他林特布他林(tertaline)作用作用与沙丁胺醇相似与沙丁胺醇相似既可口服,又可注射既可口服,又可注射选选择择作作用用于于2受受体体药药中中唯唯一一能能作皮下注射的药物。作皮下注射的药物。第三十页,共一百三十八页。克伦特罗克伦特罗(clenbuterol)强效选择性强效选择性2受体冲动剂受体冲动剂松松弛弛支支气气管管平平滑滑肌肌作作用用为为沙沙丁胺醇的丁胺醇的100倍。倍。心血管系统不良反响较少。心血管系统不良反响较少。第三十一页,共一百三十八页。福莫特罗福莫特罗(formoterol)沙美特罗沙美特罗(salmeterol)均均为为长长效效选选择择性性2受受体体冲冲动动药药
15、.作用强而持久。作用强而持久。第三十二页,共一百三十八页。(三三)茶碱茶碱(theophylline)茶碱难溶于水,为提高水活茶碱难溶于水,为提高水活性,制成复盐为氨茶碱茶碱性,制成复盐为氨茶碱茶碱常用的是与不同盐或碱基常用的是与不同盐或碱基如乙二胺、胆碱、甘氨酸钠如乙二胺、胆碱、甘氨酸钠形成的复盐,如氨茶碱形成的复盐,如氨茶碱aminophylline、胆茶碱、胆茶碱cho1ine theophylline等。等。等供临床应用。等供临床应用。第三十三页,共一百三十八页。1作用机制作用机制 通过通过抑制磷酸二酯酶对抑制磷酸二酯酶对CAMP的降解的降解作用,从而作用,从而抑制各种炎症介质和细胞因
16、抑制各种炎症介质和细胞因子的释放。子的释放。茶碱促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺茶碱促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺素的释放,间接导致素的释放,间接导致支气管扩张支气管扩张.降低细胞内钙离子的浓度而产生降低细胞内钙离子的浓度而产生呼吸呼吸道扩张作用。道扩张作用。第三十四页,共一百三十八页。2作用特点作用特点舒张支气管平滑肌作用舒张支气管平滑肌作用强心、利尿强心、利尿.扩张冠状动脉、兴奋呼吸中扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。枢和呼吸肌等作用。低浓度血药低浓度血药510gL茶茶碱具有抗炎和免疫调节作用。碱具有抗炎和免疫调节作用。第三十五页,共一百三十八页。3.临床用途临床用途口服给药包括氨茶
17、碱和控口服给药包括氨茶碱和控缓释型茶碱,用于轻中度缓释型茶碱,用于轻中度哮喘发作和维持治疗哮喘发作和维持治疗(一般剂一般剂量为一日量为一日610mgkg。口。口服后昼夜血药浓度平稳,平服后昼夜血药浓度平稳,平喘作用可维持喘作用可维持1224h,尤其,尤其适用于夜间病症控制。适用于夜间病症控制。)第三十六页,共一百三十八页。口服氨茶碱平喘可致恶心、呕口服氨茶碱平喘可致恶心、呕吐、所以应用日渐减少吐、所以应用日渐减少.在在急性哮喘急性哮喘病例,可采用氨茶病例,可采用氨茶碱碱静脉注射,能受到较好效果,静脉注射,能受到较好效果,1次次0.250.5g,以,以25或或50葡萄糖注射液葡萄糖注射液2040
18、ml稀释后稀释后缓慢注射,推注不少于缓慢注射,推注不少于5min第三十七页,共一百三十八页。茶碱的平安范围较小,影响茶碱的平安范围较小,影响茶碱代谢的因素较多茶碱代谢的因素较多.尤其是静脉注射太快或浓度尤其是静脉注射太快或浓度过高可易引起心律失常、血过高可易引起心律失常、血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。压骤降、兴奋不安甚至惊厥。严重者易致突然死亡严重者易致突然死亡.第三十八页,共一百三十八页。茶碱缓释制剂茶碱缓释制剂口服茶喊缓释制剂时不宜嚼口服茶喊缓释制剂时不宜嚼服,宜饭后或同服氢氯氧化服,宜饭后或同服氢氯氧化铝。铝。其优点其优点:(1).血药浓度保持在平安、血药浓度保持在平安、有效的范围内;有效
19、的范围内;第三十九页,共一百三十八页。(2).提高生物利用度,一般提高生物利用度,一般可达可达98.5以上;以上;(3).可以减少服药前、后引可以减少服药前、后引起的血浆中茶碱浓度的较大起的血浆中茶碱浓度的较大波动;波动;(4).可减少对胃肠的局部刺可减少对胃肠的局部刺激,并减少了服药次数及不激,并减少了服药次数及不良反响。良反响。第四十页,共一百三十八页。药物相互作用药物相互作用1酸性药物可增加其排泄,酸性药物可增加其排泄,碱性药物可减少其排泄。碱性药物可减少其排泄。第四十一页,共一百三十八页。2大环内酯类、四环大环内酯类、四环素、林可霉素及局部喹素、林可霉素及局部喹诺酮类可使氨茶碱代谢诺酮
20、类可使氨茶碱代谢受阻,去除率降低、半受阻,去除率降低、半衰期延长,血药浓度增衰期延长,血药浓度增加,疗效和毒性均增强,加,疗效和毒性均增强,合用时氨茶碱应减量并合用时氨茶碱应减量并监测血药浓度;监测血药浓度;第四十二页,共一百三十八页。红霉素可抑制茶碱在肝脏的代红霉素可抑制茶碱在肝脏的代谢,能使氨茶碱消除率减少谢,能使氨茶碱消除率减少2025,通常两药合用,通常两药合用23d后体内氨茶碱开始蓄积,其后体内氨茶碱开始蓄积,其结果结果:茶碱的血药浓度明显升高,可达茶碱的血药浓度明显升高,可达40,导致茶碱的毒性反响,导致茶碱的毒性反响.应减少氨茶碱剂量应减少氨茶碱剂量25,以防,以防中毒。中毒。第
21、四十三页,共一百三十八页。喹诺酮类中环丙沙星、依诺喹诺酮类中环丙沙星、依诺沙星沙星与茶碱配伍用,使茶碱与茶碱配伍用,使茶碱浓度明显升高浓度明显升高合用时应减少氨茶碱用量合用时应减少氨茶碱用量2533。第四十四页,共一百三十八页。应用原那么应用原那么1支气管舒张作用支气管舒张作用 茶碱发茶碱发挥支气管舒张作用一般血药挥支气管舒张作用一般血药浓度达浓度达6mgL以上,以上,不超过不超过20mgL,超过这一,超过这一浓度副作用发生率明显增加浓度副作用发生率明显增加.第四十五页,共一百三十八页。到达到达30mgL可发生心律紊乱,可发生心律紊乱,40mgL可能致死,因此认为茶可能致死,因此认为茶碱发挥支
22、气管扩张作用血浆浓度碱发挥支气管扩张作用血浆浓度平安范围为平安范围为1020mgL。最好采用个体化给药并结合血最好采用个体化给药并结合血药浓度监测,维持茶碱浓度在药浓度监测,维持茶碱浓度在615mgL之间较为理想。之间较为理想。第四十六页,共一百三十八页。其维持量的计算方法其维持量的计算方法伴有肝硬化、心功能不全、伴有肝硬化、心功能不全、肺心病患者,按肺心病患者,按0.3mgkgh计算;计算;对于代谢较慢的老年人对于代谢较慢的老年人60岁,按岁,按0.5mgkgh计算;计算;对于代谢较快的青壮年人,对于代谢较快的青壮年人,按按0.7mgkgh计算。计算。第四十七页,共一百三十八页。危重哮喘的治
23、疗危重哮喘的治疗 在本次病史中未用过茶碱者,首剂在本次病史中未用过茶碱者,首剂可给予可给予5mgkg的负荷量,并将其的负荷量,并将其参加参加2550葡萄精注射液葡萄精注射液2040ml中稀释缓慢静注,以尽快到达中稀释缓慢静注,以尽快到达有效血药浓度。有效血药浓度。第四十八页,共一百三十八页。服用普通制剂服用普通制剂 最好按最好按8h间隔用药间隔用药,以保证,以保证夜间夜间血药浓度相对较高,血药浓度相对较高,抑抑制患者夜间气道炎症及气制患者夜间气道炎症及气道痉挛。道痉挛。第四十九页,共一百三十八页。多索茶碱多索茶碱特点特点:1.药理作用药理作用不及茶碱强不及茶碱强.2.具有具有茶碱所没有的镇咳作
24、茶碱所没有的镇咳作用用,作用时间长,作用时间长.3.胃肠道刺激较小,胃肠道刺激较小,口服易口服易耐受耐受.。第五十页,共一百三十八页。(四四)、M胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药各各种种刺刺激激引引起起内内源源性性乙乙酰酰胆胆碱碱的的释释放放在在诱诱发发哮哮喘喘中中有有重重要作用。要作用。第五十一页,共一百三十八页。1作用机制作用机制近年来提出了近年来提出了哮喘发病的哮喘发病的M胆碱受体功能亢进学说胆碱受体功能亢进学说,即哮喘患者多表现出胆碱即哮喘患者多表现出胆碱能神经功能偏亢,能神经功能偏亢,M胆碱胆碱受体拮抗剂可以抑制这受体拮抗剂可以抑制这一现象。一现象。第五十二页,共一百三十八页。2作用特点
25、作用特点目前应用目前应用阿托品的各种衍生阿托品的各种衍生物物,如异内托溴铵、氧托溴,如异内托溴铵、氧托溴铵等,具有较高的气道选择铵等,具有较高的气道选择性,性,有较强的支气管平滑肌有较强的支气管平滑肌舒张作用,舒张作用,而对呼吸道腺体而对呼吸道腺体和心血管系统的作用不明显。和心血管系统的作用不明显。第五十三页,共一百三十八页。其舒张支气管的作用比其舒张支气管的作用比2受受体冲动剂弱体冲动剂弱.起效也较慢起效也较慢.但长期使用不易产生耐药但长期使用不易产生耐药.对老年人的疗效不低于年轻对老年人的疗效不低于年轻人。人。第五十四页,共一百三十八页。与与2受体冲动剂联合直用具受体冲动剂联合直用具有协同
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